妊娠期甲亢與甲亢合并妊娠的管理妊娠期甲亢概述甲亢即甲狀腺毒癥,是指因?yàn)檠逵坞x四碘甲狀腺原氨酸(FT4)和(或)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要體現(xiàn)的一組臨床綜合征。妊娠期甲亢的發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.1%～0.2%。母體妊高癥、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象妊娠過(guò)程流產(chǎn)、胎盤(pán)分離、早產(chǎn)胎兒甲亢甲狀腺腫畸形宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯死胎新生兒甲亢一過(guò)性甲減足月小樣兒（增高9倍）新生兒甲亢（GD孕婦1~2%）嬰兒/兒童垂體-甲狀腺軸紊亂甲狀腺病變先天畸形妊娠期未治療甲亢的危害342例甲亢患者妊娠成果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增長(zhǎng)。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低主要涉及兩種類型妊娠甲亢綜合征（SGH）或稱妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）、妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）與hCG濃度增高有關(guān)是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因妊娠Graves病，與甲狀腺本身免疫異常有關(guān)原有Graves病繼續(xù)or孕期初發(fā)or停滯治療后于孕期復(fù)發(fā)妊娠甲狀腺毒癥病因TRAb（TSAb）促甲狀腺激素受體抗體Graves病人孕期TRAb活性連續(xù)一直造成已經(jīng)有Graves病惡化或于妊娠后新發(fā)生Graves病少數(shù)病人孕期刺激性抗體轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嘈钥贵wTSAb經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血中易引起胎兒或新生兒甲亢孕期測(cè)定母親血清TSAb可預(yù)測(cè)新生兒甲亢的可能性TRAb與妊娠無(wú)本身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的變化多為臨時(shí)性伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥嘔吐嚴(yán)重程度與FT4升高程度正有關(guān)與TSH水平負(fù)有關(guān)是一種hCG有關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度有關(guān)常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生妊娠甲亢綜合征的臨床特點(diǎn)T1期TSH＜0.1mIU/L提醒存在甲狀腺毒癥可能，應(yīng)該進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3、TRAb、TPOAb（A）血清TSH＜0.1mIU/LFT4＞妊娠特異參照值上限排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲亢診療能夠成立禁忌I131攝取率及放射性核素掃描檢驗(yàn)（A）妊娠合并甲亢的診療妊娠期高甲狀腺素血癥——正常情況妊娠期間受TBG、HGB影響甲狀腺功能發(fā)生相應(yīng)變化

TT4/FT4升高（＜1.5倍）

TSH降低診療與鑒別診療疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增長(zhǎng)，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時(shí)心率≥100次/分確診甲亢：血TSH<0.1mIU/L，TT3或FT4明顯升高鑒別甲亢原因：GTT：一過(guò)性，TT4與HCG消長(zhǎng)一致（3月之內(nèi)）甲狀腺本身抗體陰性14-18周內(nèi)恢復(fù)正常甲狀腺功能診療與鑒別診療

妊娠Graves病：可伴有突眼甲狀腺?gòu)浡阅[大

TRAb（TSAb）陽(yáng)性妊娠前5個(gè)月癥狀加重，后3個(gè)月癥狀減輕鑒別甲亢病因Graves病合并妊娠時(shí)應(yīng)使病人及家眷知情權(quán)衡多種原因決定處理方案自主參加治療方案的選擇妊娠期甲亢患者應(yīng)清楚了解所用治療措施利弊及其藥物副作用甲亢婦女還應(yīng)該了解產(chǎn)后甲亢可能復(fù)發(fā)或發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠合并甲亢的治療益治療甲亢預(yù)防中樞性甲減害甲減甲狀腺腫致畸ATD對(duì)胎兒的影響妊娠期間檢測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制目的使接近或輕度高于血清FT4參照值上限（B）（因?yàn)槿焉镏衅谥梁笃贔T4的正常值范圍是下降的，目前尚無(wú)公認(rèn)的妊娠各期血清甲狀腺激素的正常值范圍）應(yīng)用ATD治療的婦女FT4、TSH應(yīng)每2~6周檢測(cè)1次（B）妊娠期間原則上不采用手術(shù)治療甲亢如確實(shí)需要手術(shù)選擇的最佳時(shí)期是T2期的后半期（A）甲亢的控制指標(biāo)與治療PTU與MMI的等效劑量比10-15:1起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及甲狀腺激素水平PTU50-100mg/d，或MMI5-15mg/天（中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南202304）假如反復(fù)，可再次使用ATD治療妊娠期抗甲狀腺藥物的選擇血清FT4達(dá)成正常后數(shù)月，血清TSH水平仍處于克制狀態(tài)TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)FT4作為監(jiān)測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平明顯有關(guān)（不與FT3有關(guān)）努力使孕婦血清FT3正常（可能過(guò)分治療，引起胎兒甲狀腺功能減低）

妊娠期ATD應(yīng)用孕期最終3個(gè)月更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)至預(yù)產(chǎn)期的前1個(gè)月是胎兒大腦迅速發(fā)展的階段抗甲狀腺藥物切不可過(guò)量部分病人孕期后3個(gè)月可能完全緩解以致停藥Graves病史或患病者于20-24周測(cè)定TRAb妊娠期ATD的應(yīng)用與監(jiān)測(cè)Graves病甲亢或既往有該病病史者應(yīng)于妊娠24~28周測(cè)定血清TRAb（對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助）（B）存在高滴度TRAb的孕婦需自T2期開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒心率、超聲檢驗(yàn)胎兒甲狀腺體積對(duì)具有高危甲亢原因的新生兒應(yīng)親密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（B）甲亢的控制指標(biāo)與治療抗甲狀腺藥物對(duì)母胎影響的比較甲巰咪唑胚胎病皮膚發(fā)育不良面包異常鼻后孔閉鎖氣管食管瘺發(fā)育延遲PTUMMI透過(guò)胎盤(pán)組織的能力至少在妊娠中期相當(dāng)控制甲亢療效（妊娠期FT4正常需要的時(shí)間）7周8周輕微副作用發(fā)生頻率兩藥相同5~20%劑量依賴性嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞減少癥大致相當(dāng)ANCA相關(guān)血管炎PTU可發(fā)生MMI罕見(jiàn)MMI與PTU的比較T1期優(yōu)選PTUMMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)選MMI（E）妊娠期甲亢治療肝損害-25%是藥物引起的肝衰竭的第三大原因病因過(guò)敏反應(yīng)或本身免疫嚴(yán)重肝損害-1~2:1,000急性肝衰竭成人-1:10,000小朋友-1:2,00030項(xiàng)報(bào)道急性肝衰竭死亡13例肝移植23例治療的任何時(shí)間均可發(fā)生（6-450天平均120天）日均劑量-300mg（成人及小朋友）PTU肝臟毒性美國(guó)FDA數(shù)據(jù)妊娠期婦女嚴(yán)重肝損害2例報(bào)道均為服用PTU1例死亡1例肝移植PTU有關(guān)肝衰竭是美國(guó)肝臟移植第三位病因PTU肝臟毒性母體甲功N畸形例數(shù)%甲亢未用MMI5036甲亢使用MMI11721.7甲功正常未用MMI35010.3甲功正常使用MMI12600合計(jì)64360.93未用MMI40041應(yīng)用MMI24320.82MMI與先天畸形1980-2023年多篇報(bào)告MMI使用與先天畸形無(wú)明確有關(guān)18,131例新生兒存在主要畸形+母親妊娠早期服用藥物127例服用ATD者與藥物明顯有關(guān)80例CBM/MMI鼻后孔閉鎖n=4臍膨出癥n=6內(nèi)臟逆位或右位心n=147例PTU內(nèi)臟逆位或右位心n=3腎發(fā)育不良n=2心臟流出道異常n=5ATD的致畸性妊娠期ATD的選擇MMIPTU胎兒先天性缺陷發(fā)生危險(xiǎn)性很小母體肝衰竭發(fā)生危險(xiǎn)性很小胎兒先天缺陷能夠超出危險(xiǎn)性一樣小但可能造成母體死亡的肝衰竭嗎？ATD與LT4聯(lián)合使用合并應(yīng)用LT4使所需ATD劑量增長(zhǎng)妊娠期甲亢不提議合并使用LT4ATD與其他藥物的聯(lián)合使用β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、等并發(fā)癥故應(yīng)謹(jǐn)慎使用ATD與其他藥物的聯(lián)合使用胎兒甲狀腺對(duì)TRAb的反應(yīng)可能高于母體甲狀腺的反應(yīng)性TRAb水平低者保持母體FT4在上限或高于正常參照范圍的10%對(duì)TRAb水平很高同步活性很強(qiáng)者，應(yīng)告知婦女存在胎兒甲亢的危險(xiǎn)性TRAb與后裔主要原因母體ATD經(jīng)過(guò)胎盤(pán)+血清TRAb水平低ATD劑量應(yīng)調(diào)整至維持母體TT4（×1.5）FT4在非妊娠參照范圍的上1/3或稍高的水平（＜10%）TSH在妊娠全程均保持受克制狀態(tài)如能測(cè)到TSH可酌情降低ATD劑量（不盡然）母體ATD所致甲減的原因與處理未控制甲亢及/或高水平TRAb（超出正常上限3倍）母親的胎兒應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)胎兒心率生長(zhǎng)情況羊水容量胎兒甲狀腺腫等

甲亢治療監(jiān)測(cè)手術(shù)適應(yīng)證對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏抗甲藥療效不佳不能規(guī)律服藥甲狀腺腫明顯，需要大劑量ATD心理承擔(dān)重，過(guò)分緊張藥物副作用手術(shù)時(shí)機(jī)妊娠4~6個(gè)月

手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)全部妊娠劇吐病人均應(yīng)測(cè)定甲狀腺功能多數(shù)對(duì)癥治療可緩解支持糾正脫水必要時(shí)住院治療不推薦抗甲狀腺藥物治療僅少數(shù)需要抗甲狀腺藥物治療（一般少于2月）妊娠甲亢綜合征治療抗甲狀腺藥物與哺乳哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天，對(duì)嬰兒腦發(fā)育沒(méi)有明顯影響，應(yīng)該監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢服用ATD，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳哺乳期MMI20-30mg/d母嬰安全PTU300mg/d作為2線用藥（考慮其明顯肝臟毒性）哺乳后分次服用ATD（2023ATA指南LevelA-USPSTF推薦35）哺乳期ATD首選MMI20-30mgPTU作為2線藥物ATD應(yīng)在哺乳后服用（A）哺乳期ATD應(yīng)用甲亢危象

甲亢危象雖然較少見(jiàn)，但病死率極高，為10%～20%，若急救不及時(shí)病死率可升至75%，所以，一旦發(fā)生甲亢危象應(yīng)立即急救，待病情穩(wěn)定后2～4h終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。甲亢危象體現(xiàn)：高熱、脈快、焦急、極度煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、大量失水可致虛脫、休克，繼而嗜睡或昏譫。處理：1.建立靜脈通路、吸氧、降溫、監(jiān)測(cè)生命體征、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療2.首選丙基硫氧嘧啶，口服或胃管內(nèi)每次注入200～300mg，每6小時(shí)一次甲亢危象3.于抗甲狀腺藥物治療后1小時(shí)內(nèi)，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素分泌?？稍?0%葡萄糖溶液500ml中加碘化鈉溶液0.25g靜脈滴注，每8～12小時(shí)一次，也可口服復(fù)方碘溶液每日30

滴左右，并在2周內(nèi)逐漸停用4.迅速阻滯兒茶酚胺釋放：用心得安10～40mg，每4～6小時(shí)口服一次，或靜滴0.5～1mg，用藥期間要注意心臟功能5.氫化可的松200～500mg/d，靜脈