目錄TOC\o"1-5"\h\z\u摘要： 山東省昌樂縣養老中心醫養結合養老服務模式研究摘要：在本世紀初，我國進入人口老齡化，并以很快的速度不斷發展，人口老齡化形勢嚴峻，養老問題越來越突出。同時隨著年齡的增大，老年人的身體機能會逐漸下降，對醫療的需求日益增加，在這種背景下開始提出“醫養結合養老服務”，以求醫療與養老的有機結合，在養老問題上實現“老有所養，老有所醫”。我國醫養結合養老服務推行時間較短，實踐中很多還處于試點階段。與國外相比，我國的醫養結合養老服務還存在很多問題。本文以山東省昌樂縣養老中心的醫養結合養老服務模式為研究對象，運用文獻研究法、訪談法和個案分析法，研究其養老機構與醫療機構合作的運行模式，從內部機制和外部環境分析得出其醫養結合養老服務模式存在著養老護理人員專業性差、供不應求，養老機構與醫療機構融合度低，政府多頭管理，長期護理費用難以報銷等問題，繼而分析其產生這些問題的原因，針對原因提出了建設專業人才隊伍、明確養老機構與醫療機構雙方的義務和懲罰機制、建立統籌管理部門、加快推進長期護理保險等對策建議。關鍵詞：人口老齡化醫養結合養老服務困境對策Abstract:Atthebeginningofthiscentury,China'spopulationaging,andwitharapidpaceofcontinuousdevelopment,theagingpopulationissevere,pensionproblemhasbecomemoreprominent.Atthesametime,theelderlypeopleincreasewithage,andtheirbodyfunctiondecline,Thedemandformedicalcareisincreasingdaybyday,inthiscontext,weputforward"combinationofmedicaltreatmentandendowment",toquesttheeffectivecombinationofmedicalandpension,andrealize"Theoldaresupportedandtheoldaretreated".InChina,theimplementationofthe"combinationofmedicaltreatmentandendowment"isrelativelyshort,anditisstillinthepilotstageinpractice.Comparedwithabroad,the"combinationofmedicaltreatmentandendowment",therearestillmanyproblems.Thispapertakesthemodelofthe"combinationofmedicaltreatmentandendowment"intheold-agecarecenterofChangLecounty,ShanDongprovinceastheresearchobject,andusesliteraturemethod,interviewmethodandcaseanalysismethodtostudytheoperationmodeoftheendowmentinstitutionsandmedicalagencies,andbasedontheinternalmechanismandexternalenvironment,thispaperanalyzessomeproblemsexistinginthemodeof"combinationofmedicaltreatmentandendowment",suchaspoorprofessionalandshortsupplyofold-agecarepersonnel,lowdegreeofinstitutionalintegration,multiplegovernmentmanagementandreimbursementforlongtermcare,andthenanalyzesthecausesoftheseproblems,andputsforwardcountermeasuresandsuggestionsforthecauses,suchasbuildaprofessionaltalentteam,clarifybothparties'obligationsandpunishmentmechanisms,establishanoverallmanagementdepartment,andpromotelong-termcareinsurance,etc.Keywords:Agingpopulation,Combinationofmedicaltreatmentandendowment,dilemma,countermeasure一、緒論隨著我國銀發浪潮的襲來，人口老齡化形勢嚴峻，再加上老年人平均壽命延長，身體機能逐漸下降，導致各種“老年病”、“慢性病”常發、易發、突發，傳統的養老方式已經無法滿足新形勢下老年人的健康需求，老年人的養護和康復問題急需解決。而現階段“醫”“養”分離的狀態，老年人急病發作或者需要慢性病康復時，養老機構不方便就醫，無法提供專業的醫療和康復服務，醫院又只能醫治病人，而難以做到專業的陪護。如此一來，老年人一患病，就不得不在家庭、養老機構和醫院之間往返，既有可能耽誤治療的時機，也增加了子女和家人的負擔，更有老年人無奈把醫院當成養老機構，導致醫院出現老年病人“押床”現象，而其他真正需要住院的病人卻住不進來，造成醫療資源的浪費。因此，隨著老齡化程度不斷加深，老年人對醫療健康服務的需求不斷增加，“醫養結合”開始走入人們的視野當中?！搬t養結合”簡單來說就是打破長期以來“醫”和“養”分離的狀態，將養老資源與醫療資源相結合，實現資源共享，優勢互補，最大程度有效地利用社會資源，提高我國的養老服務水平。其中，“醫”包含醫療健康保健服務，具體有醫療服務、健康檢查服務、健康咨詢服務、疾病診療和護理服務、大病康復服務和臨終關懷服務等；“養”包含生活照護服務、文化活動服務和精神心理服務等。醫養結合養老服務模式可以集醫療、康復、保健、養老等方面為一體，重視老年人的醫療健康服務，將養老機構和醫療機構的功能相結合,將生活照護和醫療保健康復融為一體。目前學界在實踐中將醫養結合養老服務的模式分為養老結構內設醫療機構、醫療機構內設養老機構與養老機構和醫療機構通過簽訂協議進行合作三種模式，并在實踐中不斷豐富形式。醫養結合養老服務作為一種新型的養老服務模式，醫養結合養老機構發展的時間有限，在其發展過程中有很多問題仍需解決。本文基于對昌樂縣養老中心的調查，研究其醫養結合養老服務的模式，分析研究運營中存在的主要問題，分析產生問題的原因，立足現狀和原因提出合理有效的政策建議，以求進一步完善醫養結合養老服務模式，緩解老齡化社會現實矛盾。二、醫養結合養老服務模式運營情況（一）機構基本情況昌樂縣養老中心成立于2014年，是由昌樂縣政府投資建立，委托華都頤年園專業運營的養老機構，縣養老中心占地30畝，建筑面積1.6萬平方米，設置床位500余張，提供五保老人集中供養和社會養老，招收完全自理、半自理和完全不能自理的老人。昌樂縣養老中心在2018年與昌樂縣人民醫院北院簽訂合作協議，開始開展醫養結合養老服務。昌樂縣人民醫院北院建立于2017年，是縣人民醫院為擴大社會服務供給，提升服務質量而規劃建設的二級醫療機構，是一家集醫療、保健、健康教育、科研教學等為一體的醫院。（二）醫養結合養老服務模式運營情況“醫”：縣人民醫院北院現有業務用房面積9344平方米，職工111人，衛生技術人員占88%，其中高級職稱9人、中級44人、初級45人。醫院設有黨建辦公室、綜合辦公室、醫護部、病案統計科、醫保物價科和社會保健科等職能科室，有心電室、檢驗科、彩超室和放射科等醫技科室，開設了婦產科、婦女保健科、內科、外科、中醫科、兒科、兒童保健科和麻醉科等專科業務。醫院有編制床位65張，開放床位100張，配備有實時四維B超、胃腸數字DR和全自動生化分析儀等萬元以上設備40臺件?？h人民醫院北院主要為縣養老中心老人建立病歷檔案，提供健康體檢、中醫保健、健康宣傳和醫療救治等服務。老人在養老中心療養時，醫院派醫護人員對老人提供醫療服務，做到一個月一次體檢，一星期兩次查房，便于醫護人員及時掌握老人的身體健康狀況，做好疾病的防治工作。在平時為老年人舉辦健康講座，宣傳健康知識，上門為老人提供推拿、針灸等中醫保健服務。老人有小病小痛的，醫院可以上門為老人做檢查，老人突發嚴重一點的疾病，立刻將老人送院治療，在治愈后再送回養老中心進行養老護理?！梆B”：縣養老中心設有辦公室（工作人員4名），下設社工部（工作人員3名）、護理部（工作人員12名，主要負責自理區的保潔工作）、特護部（工作人員31名，主要負責失能、半失能老人的護理工作）、物業部（工作人員3名）、餐飲部（工作人員7名）。縣養老中心現有自理老人357人（其中社會養老老人93人），失能、半失能老人103人（其中社會養老老人36人），老人年齡主要集中在70—80歲，許多老年人患有心腦血管疾病、心臟病、高血壓、糖尿病、關節炎、脈管炎、腰腿疼、頸椎病、支氣管炎等慢性疾病。根據入院時評估的養老護理等級為老人提供生活照料（比如飲食照料、排泄照料和清潔照料等）、基礎護理（比如用藥照料、測量血壓等）、心理護理（比如學習簡單的心理知識，定期舉辦文化活動，讓老人“老有所樂”，減輕老人的孤獨感）。表1昌樂縣養老中心收費標準南向房間北向房間自理單人間2600元/人/月2200元/人/月雙人間1900元/人/月1800元/人/月不自理雙人間3500元/人/月3300元/人/月資料來源:作者調查整理“醫”與“養”的對接：縣養老中心與縣人民醫院北院簽訂合作協議，醫院對養老中心老年人進行健康評估，并為每個老人建立個人醫療檔案，并根據老人的實際情況提供專業的養老護理建議。在平時為老人提供健康體檢、健康講座、中醫保健等醫療服務。在老人需要檢查身體或者突發疾病時，醫院為養老中心老人開通就醫綠色通道，優先考慮養老中心老人的就醫需求，節省就醫時間，讓老人能夠迅速地得到診斷和治療。在老人治愈或者需要康復療養時，再將老人轉回養老中心，在“醫”與“養”的銜接中，實現“有病治病，無病療養”的養老服務。三、醫養結合養老服務模式運營存在的主要問題（一）內部機制1.養老護理人員專業性差，供不應求。從管理人員那兒了解到，縣養老中心的43名養老護理人員中，大部分都是50歲左右的農村婦女，文化程度偏低，缺乏專業的知識，也很少有護理的經驗。對于這種情況，管理人員也表示很無奈：“養老中心的養老護理人員大多是來源于社會招聘，大家都覺得護理老人又臟又累，工資水平還低，我們能招到的只有這些人，雖然達不到要求，但不招的話老年人就沒有人照顧，我們就只能對他們進行一些養老護理方面的培訓，可還是會有很多人干著干著覺得太累就辭職了，我們就只能重新招人，重新培訓，這又給我們增加了不少成本?！睂е吗B老護理人員專業性差、供不應求狀態的有很多原因。首先，國內開設較高層次的老年學及相關專業的高等院校數量較少，專業設置與社會需求脫節，不能很好地適應社會對于專業護理人員的需求；其次，受傳統觀念的影響，對養老護理人員工作的認可度偏低。通過與管理人員的訪談，我們了解到，提到養老護理，大家還普遍存在著“伺候老人”“臟累差”“沒面子”的想法，很少人愿意從事，在問到“為什么選擇從事這份工作”時，幾乎所有的護理人員都會提到“沒文化”“沒能力”，找不到體面的工作，語氣中盡是工作中的疲憊和無奈。最后還有一個很重要的原因就是，養老護理人員工作時間長、強度大，在縣養老中心，一個護理人員差不多要負責護理五六個失能、半失能老人，幾乎沒有節假日，工資水平低，薪酬制度起不到激勵和留住職工的作用，晉升空間也小，導致擁有較高水平的養老護理人員“另擇他業”，缺乏專業水平的養老護理人員也頻頻辭職，養老護理人員流動率大，流失情況嚴重。2.醫療機構與養老機構合作層次較低，融合度不夠。管理人員表示，“醫院那邊兒也挺忙的，老人平時也沒什么大事，有時候查房、體檢、保健來的也就不那么勤，普及健康知識的講座什么的，就更少了?！本科湓?，一方面，縣人民醫院北院是全縣婦幼保健技術指導中心和業務培訓中心，承擔著全縣婦女兒童的群體及個體保健任務，是全縣婚前醫學檢查定點單位及《出生醫學證明》管理單位，承擔了大量的基本醫療衛生服務，雖然與養老中心開展合作，但由于自身業務量較大，養老行業所獲得的利潤低，再加上老年人隨著年齡的增大身體越來越差，醫護人員的工作量大，缺乏到養老中心開展上門巡診、保健等服務的動力，制約了醫療機構與養老機構的合作。另一方面，雙方的合作協議中對于醫院定期開展體檢、健康宣傳等服務并沒有明確而具體的要求，懲罰機制，所以在實行過程中難免就會出現懈怠、隨意的情況。（二）外部環境1.政府多頭管理，監管難以落實到位。按照我國現有的行政體制來看，醫養結合養老服務模式在運營過程中，需要接受民政部門、衛生部門、人社部門等的多頭領導，比如民政部門主要負責審批和管理養老機構，衛生部門主要負責醫療衛生服務，人社部門主要負責醫保報銷等，各部門各有分工，各司其職，在醫養結合養老服務中責任不明，容易造成推諉扯皮現象的發生。造成這種問題的原因，主要還是醫養結合養老服務是養老和醫療兩大領域的融合，而我國的制度安排是一種行政分割的多頭管理體制，管理“部門化”和政策“碎片化”是導致醫養不能有效結合的主要體制性障礙。2.長期護理費用較高，難以報銷。養老保險和醫療保險在醫養結合養老服務中的長期護理作用有限，護理費用難以報銷。這一點對于失能、半失能或者因突發疾病短時間需要護理的老人十分明顯，尤其是對需要長期護理的老人來說，護理費用是一筆不小的數目，而失能老人的養老護理費用卻不在醫保的范圍內。導致護理費用難以報銷問題的有兩個原因，首先，養老保險和醫療保險都是保基本的，“只保不包”，而且醫養結合養老服務面對的服務對象大多是失能和半失能老人，需要長期護理，顯然給養老和醫療保險造成了很大的壓力，使他們“心有余而力不足”；其次，長期護理保險雖然可以彌補養老保險和醫療保險在長期護理中的不足，但現在還處于試點階段，沒有大范圍的普及，且在試行過程中也有這樣那樣的問題。四、進一步完善醫養結合發展的建議（一）加快建設專業人才隊伍，制定長效激勵措施目前當務之急要解決養老護理人員供求不足，質量不高的問題。1.醫養結合機構向院校“下訂單”，對口培養輸送護理人才。應該鼓勵、支持大中專院校開設老年學、老年護理學等相關專業，為醫養結合機構培養專業人才?？梢杂烧疇款^，醫養結合機構向院?！跋掠唵巍钡姆绞?，為他們定向培養從事醫養結合護理工作的專業人才，一畢業直接到醫養結合機構工作，解決護理人員素質差的問題。2.加大宣傳力度，改變傳統觀念，提高養老護理員社會地位。政府和社會應該加大宣傳力度，明確我國人口老齡化的嚴峻形勢和養老服務行業的“朝陽”前景，可以通過對優秀、有突出事跡的養老服務工作者進行表彰獎勵的方式，在社會上形成一種從事養老服務行業光榮的文化氛圍，轉變“從事養老服務臟累差”的傳統觀念，提高養老護理人員的社會地位，鼓勵更多的人加入到養老服務行業中來。3.提高護理人員的工作待遇。為了能夠長期留住人才，醫養結合機構也該采取措施，提高養老護理人員的工作待遇。政府可以成立專項基金，為養老護理人員提供專崗補貼；機構內部也可以根據護理人員的需求，做好福利措施，每周評選優秀護理員工，給予一定的獎勵，物質和精神激勵相結合。為了吸引專業人才進入養老服務行業，可以借鑒蘇州和青島設立養老護理員專項基金，用于培訓養老護理員，提高養老護理人員隊伍的整體素質。同時，青島還建立了養老護理員免費教育制度，專業人才在畢業后到醫養結合機構從事工作5年以上，可以由專項基金分期返還學費。（二）明確雙方義務，建立懲罰機制一方面，一個機構的正常運行離不開明確的規章制度，同樣，兩個機構之間的合作更是如此。養老機構與醫療機構合作要想達到一個比較好的效果，就必須要制定兩者之間銜接的具體的規則，明確雙方的責任義務，并在實踐的過程中不斷完善雙方的合作協議和機制，這樣既能保護雙方的權益，也能使得醫養結合養老服務模式良好運行，真正使老人受益。另一方面，有了具體可行的規則之后，接下來就是去執行，這個時候就需要有適當的懲罰機制來保障雙方的合作權益。試想如果雙方協議規定了醫院要做到每月一次體檢，每周兩次查房，但是即使醫院沒有按規則履行義務也不會承擔任何責任，那這樣的規則也就沒有任何意義。（三）建立統籌管理部門，打破行政體制壁壘醫療機構和養老機構分屬不同部門管理，大大降低了醫養結合養老服務實施的效率和效果，如何能夠搭建一個統籌管理的運作平臺，是促進醫養結合養老服務的重要支撐?，F有的行政體制里，各部門職業分明，但缺乏統籌的規劃，推進醫養結合養老服務過程中，可能會出現各部門都有涉及，到最后出現哪個部門都不做的現象。如果可以由一個部門牽頭統籌管理，其他相關部門協作，建立一個協同推進機制，那這種現象會不會有所改變。為了提高各部門的協同合作的積極性，可以采取績效考核的辦法，明確各部門的職責范圍，打破行政體制壁壘，保證政策的有效對接，促進醫養結合養老服務的良好健康發展。（四）加快推進長期護理保險，擴大覆蓋范圍長期護理險是以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。長期護理險是從美國開始的，在國外的實施取得了比較好的效果。2016年，人社部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在青島、上海、蘇州等15個城市展開試點，部分地區也根據意見精神和當地實際展開了省級試點。試點階段，長期護理保險的資金主要來源于醫?；穑采w職工基本醫療保險的參保人員，重點以長期處于失能狀態的老年人為保障對象，根據各地的情況不同，服務形式主要分為醫療機構護理、養老機構護理和居家護理，報銷的項目和給付水平也不一，但主要集中于對生活護理費和醫療護理費的報銷，給付水平大多在70％左右。長期護理保險可以彌補醫療保險和養老保險在長期護理中的不足，通過實施長期護理保險，可以有效整合醫養資源，為醫養結合養老服務提供助力。但長期護理保險在現階段還存在保障水平較低，籌資方式單一等問題，還需要在實踐中逐步完善，與養老保險和醫療保險在醫養結合養老服務中的配合還需要在實踐中探索。綜上所述，在人口老齡化不斷加劇的大背景下，開展醫養結合養老服務成為大的趨勢，但在實際實施過程中，還有許多問題需要解決，在經過長期的實踐和不斷摸索中，醫養結合養老服務會朝著健康良性的方向發展，真正為我國的老年群體提供高質量的養老服務。參考文獻：[1]季紅莉,路孝琴.養老機構老年人健康狀況與衛生服務需求調查[J].中華全科醫學,2012(10):1763-1764.[2]羅婧,羅玉茹,鞠梅.國外“醫養結合”照護模式介紹及經驗啟示[J].中國老年學雜志,2019(39):2277-2283.[3]尹伊君.養老機構中老年人權益的保障[D].吉林大學,2013.[4]MasakazuShirasawa.Currentsituationandissuesofthelong-termcareinsurancesysteminJapan[J],JournalofAsianPublicPolicy.2015（2）:230-242.[5]WielandD,LambVL,SuttonSR,etal.HospitalizationintheProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly(PACE):Rates,Concomitants,andPredictors[J],JournaloftheAmericanGeriatricsSociety.2000,48（11）：1373-80.[6]GoddardMK,MasonA.IntegratedCare[J],InternationalJournalofHealthPolicy&Management.2017,6（1）:1-3.[7]郭東,李惠優,李緒賢,官計彬.醫養結合服務老年人的可行性探討[J].國際醫藥衛生導報,2005(21):45-46.[8]趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究[J]，蘭州學刊.2014（9）：129-136.[9]王素英,張作森,孫文燦.醫養結合的模式與路徑——關于推進醫療衛生與養老服務相結合的調研報告[J].社會福利,2013(12)[10]劉清發,孫瑞玲.嵌入性視角下的醫養結合養老模式初探[J].西北人口,2014(6):94-97.[11]張旭.醫養結合養老模式研究[J].赤峰學院學報（哲學社會科學版）,2014(3):102-104.[12]程亮.醫養融合：養老機構發展新路徑探究[J].中州學刊,2015(4):78-82.[13]趙藝,馬欣婷等．醫養結合型養老模式的運營問題研宄[J].管理觀察,2014(24):187-188.[14]李杰.青島“醫養結合”養老模式問題研究[J],中國人力資源開發.2014（18）：74-80.[15]耿愛生.養老模式的變革取向:“醫養結合”及其實現[J].貴州社會科學,2015(09):101-107.[16]佘瑞芳.我國醫養結合養老模式的現狀、問題及其對策研究[D].江西：南昌大學，2014.[17]宋瀾,王超.從覆蓋到發展：醫養結合養老模式三步走戰略[J],求實.2016（9）:62-69.[18]黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J],中國衛生政策研究.2014（6）：63-68.[19]王玉芬.探索醫養結合模式的政策思考[J],開放導報.2016（3）:75-80.[20]王雯.推行“醫養結合”養老服務模式的必要性、難點和對策[J]，中國老年學雜志.2016（10）:2538-2540.[21]高彩云.蘭州市醫養結合型養老模式發展現狀、問題及對策研究[D].蘭州大學,2018.[22]陸婷婷.江蘇省醫養結合養老模式研究——以南京市Ｔ機構為例[D].南京大學,2019.[23]王順芳.醫養結合養老服務模式現狀、問題及對策研究[D].西北大學,2019.[24]牛玉堃,陳飛.社會力量參與養老服務業發展探討[J].衛生軟科學,2017,31(06):23-25+29.[25]徐曉兵.“公建民營”是破解養老產業瓶頸的有效模式[N].蘭州日報,2017-02-13(004).[26]黃華.定南縣：探索醫養結合助推公建民營型養老業發展[N].中國社會報,2016-07-08(007).[27]朱鳳梅,苗子強.老齡化背景下“醫養結合”的內涵、現狀及其困境[J].中國衛生經濟,2018,37(03):11-15.[28]呂鵬飛,陳曉玲,周宏東,孫暢,朱美芬.上海市醫養結合養老模式衛生監督困境及對策[J].醫學與社會,2016,29(02):71-73.[29]何麗.陜西省醫養結合養老機構發展現狀及困境研究[D].西北大學,2017.[30]王璨璨.人口老齡化背景下的臨淄區醫養結合養老服務研究[D].山東大學,2017.[31]袁曉航.“醫養結合”機構養老模式創新研究[D].浙江大學,2013.[32]劉師嘉.我國醫養結合養老模式現狀分析與對策研究[D].黑龍江中醫藥大學,2017.[33]王竹可.我國長期護理保險籌資機制研究[D].華東師范大學,2019.[34]尹吉東.山東省長期照護保險籌資機制研究[D].上海師范大學,2019.[35]盧婷.我國長期護理保險發展現狀與思考——基于全國15個城市的實踐[J].中國衛生事業管理,2019,36(01):23-28.

后記歲月不居，時節如流，終于還是要與四年的大學時光說再見了。仍記得四年前初來西師大報道的那天，我跨越一千五百多公里，來到這個城市，走進這所學校，看著周圍的人和事，心中充滿著好奇和憧憬。轉眼間四年時光已逝，取而代之的是對這兒滿滿的不舍，這里有太多可