PAGEPAGE1附件1保障性住房資格申請表登記編號：以下由申請人本人填寫：申請人姓名：身份證件編號申請人：□京籍區城鎮戶籍現居住地址：區（縣）街道（鄉鎮）居委會通訊地址：郵編：移動電話：固定電話：一、申請家庭成員基本信息與申請人關系姓名性別婚姻狀況證件類型證件編號戶口所在地（到門牌號）工作學習單位申請人家庭收入信息與申請人關系姓名就業收入退休金/養老金支取公積金失業保險金經營凈收入贍養、撫養、扶養費其它上年本人年收入合計（元）申請人家庭年收入合計：元。三、家庭財產信息與申請人關系姓名存款(含現金、借出款)公積金余額股票、基金等有價證券房產價值（含拆遷所得、京外住房）汽車估價商業保險其他財產財產凈值小計（萬元）申請人車輛信息：行駛證持有人品牌型號購置時間購買價格萬元行駛證持有人品牌型號購置時間購買價格萬元公司、企業等個人名下注冊資金：認繳出資額萬元，注冊人姓名企業名稱四、申請家庭住房情況1□產權住房□公有住房租賃合同承租人□集體土地住房姓名使用面積平方米房屋地址：原公有住房是否騰退□騰退□不騰退不動產登記證或合同編號□承租合同□預售合同房權證字第號合同號2□產權住房□公有住房租賃合同承租人□集體土地住房姓名使用面積平方米房屋地址：原公有住房是否騰退□騰退□不騰退不動產登記證或合同編號□承租合同□預售合同房權證字第號合同號申請家庭人口人；住房使用面積平方米；人均住房使用面積平方米。與申請人關系姓名分散供養低保低收入計劃生育特殊困難家庭患大病人員重殘人員優撫、退役軍人省部級以上勞模見義勇為成年孤兒消防救援申請人五、家庭成員優先情況申請人殘疾類型殘疾級別申請人患大病類型大病名稱：慢性腎衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、慢性重型肝炎、心臟瓣膜置換手術、冠心動脈旁路手術、顱內腫瘤開顱摘除手術、重大器官移植手術、主動脈手術申請承諾及授權書：本家庭成員共同推舉作為申請人，申請人已年滿18周歲、具有完全民事行為能力。本申請家庭成員已知曉我市保障性住房等相關政策，本人及全體共同申請人愿意遵守國家和我市住房保障管理相關規定，我們已如實填寫和申報有關材料，保證提供的所有材料真實有效。若有弄虛作假、隱瞞家庭住房、收入、財產、工作狀況及偽造相關證明等情況，同意取消申請及備案資格，退回已發放的租房補貼，退出配租的保障性住房，并補齊市場平均租金與配租住房標準租金的差額，情節嚴重的計入我市保障房不良信用檔案，按有關規定接受行政或刑事處罰。本人及全體共同申請人名下的房產、車輛等已進行如實申報，不存在權屬糾紛。申請公租房承諾：本人及全體共同申請人同意在申請或輪候期間家庭住房、收入、財產和工作單位等發生變化的，在60日內向戶口所在地街鄉鎮、區住房保障部門如實申報，并積極配合街鄉鎮、區住房保障管理部門會同有關部門對申報情況進行核實。已配租公租房的，本人及全體共同申請人同意承諾，購買、受贈、繼承或者租賃其他住房后，在規定時間內退出公共租賃住房，退還產權單位。其它情況承諾：本人及共同申請人愿意嚴格遵守以上承諾，并承擔違反承諾的責任和后果。本人及全體共同申請人同意并授權，市、區、街鄉鎮住房保障管理部門在審查資格條件時，向所涉及到本人家庭經濟狀況信息的部門或機構查詢、核對需要核實的家庭收入和家庭財產狀況信息，包括但不限定于房屋、車輛、稅收、公積金、社會保險、工商及金融資產信息等。本人亦同意所有涉及到申請人及家庭成員收入、財產狀況信息的部門或機構將所需資料和信息提供給住房保障管理部門。特此授權。承諾（授權）人（申請人、共同申請家庭成員及監護人）：申請人簽字：____________（指模）身份證號碼：_____________時間：______年______月______日共同申請成員簽字：___________（指模）身份證號碼：___________時間：_____年_____月_____日③共同申請成員簽字：____________（指模）

身份證號碼：_________時間：______年______月_____日④共同申請成員簽字：_____________（指模）

身份證號碼：_________時間：______年______月_____日