第27頁共27頁病案管理?制度一?、住院患?者應有完?整的病案?。患者出?院（死亡?）時，由?醫師按規?定的格式?填寫，病?案需在病?人出院后?一周內完?成并上交?。上交時?注意檢查?首頁各欄?是否完整?，同時要?做好分類?，依序整?理，裝訂?成冊。?二、本院?醫師借閱?病案，要?辦理借閱?手續，閱?后按期歸?還病案室?，病案室?做好相應?的記錄，?設定歸還?時間。對?借用的病?案，應妥?善保管和?愛護，不?得涂改、?轉借、拆?散和丟失??？缒甓?病案一律?不準出借?，必要時?需經醫務?科批準，?當場摘錄?病史。?三、各科?室病歷質?控員要嚴?格審核本?科室病案?質量，如?被醫院質?控部門再?次審核發?現病案問?題，將直?接計入季?度考核中?，不再提?示。四?、此規定?自___?_年__?__月_?___日?起實行。?___?_張氏回?醫正骨醫?院醫務?科___?_年__?__月_?___日?病案管?理制度?病案管理?工作是醫?院科學管?理工作重?要組成部?分。為了?能使病案?管理工作?更加科學?化、標準?化、規范?化，使病?案在醫學?科研及醫?院科學管?理中發揮?更大作用?，依據《?醫療機構?病歷管理?規定》、?《___?_檔案法?》、《醫?藥衛生檔?案管理暫?行辦法》?，結合我?院實際特?制定以下?管理制度?。1、?病案回收?登記制度?（1）?凡是出院?病歷應在?病人出院?前，由經?治醫生認?真細致填?寫好首頁?各項內容?及出院小?結，主治?醫師檢查?后簽字，?主任簽字?，放固定?位置上。?出院后由?病案室收?回，并與?臨床科室?人員做好?交接登記?。在此期?間病歷不?能由病人?本人或家?屬攜帶，?不能外借?。（2?）出院病?歷在__?__天內?回收到病?案室，死?亡病例的?病歷要求?____?周內回收?到病案室??；厥詹?案時，病?歷質量管?理人員要?仔細檢查?，病歷是?否完整，?有無缺章?少頁，字?跡是否清?楚、整潔?，有問題?及時通知?其修改補?充。（?3）回收?到的病案?在入院登?記本上按?病案號標?明回收日?期，并注?明住院醫?師姓名。?（4）?當日將回?收到的病?案按規定?進行核對?、檢查，?按順序進?行排列，?并寫封皮?，核對后?進行裝訂?成冊。?（5）及?時認真將?登記后的?病案與病?房日報上?的出院病?人一一核?對，打好?標記，做?好記錄；?對拖欠的?病歷及漏?報的病歷?及時通知?臨床糾正?補充。?（6）建?立與質控?醫生病案?交接制度?，由病案?室人員和?質控醫生?共同登記?病案同期?、科室、?病案號返?回時在交?接本做標?記，掌握?病案的流?動情況，?防止病歷?丟失。?2、分類?、編目及?首頁輸入?工作制度?（1）?及時準確?對病歷首?頁上主要?診斷及其?它診斷、?院內感染?、在院并?發癥、術?后并發癥?、病理診?斷、中毒?外傷外部?原因分類?等。要以?國際疾病?分類（i?cd一1?0）方法?進行編目?工作。在?編目時，?要參閱病?程記錄中?有關內容?。（2?）對住院?期間所做?的各種手?術操作的?分類編目?工作，一?定要按i?cd—9?一cm_?___方?法進行編?目為確保?手術操作?分類準確?，在分類?時一定要?查閱手術?記錄單，?并以手術?記錄為準?。（3?）為確保?新追加編?目正確，?要求編碼?員一定要?按規范的?操作步驟?進行，要?由專人把?關確定正?確后，方?可將其編?碼增加到?疾病分類?中，以防?重復追加?。（4?）認真準?確地做好?各類醫師?編號工作?。主要包?括經治醫?師、主任?醫師；手?術醫師、?麻醉醫師?的編碼工?作。（?5）首頁?輸入人員?要認真、?仔細、準?確、熟練?將首頁上?的內容，?按程序輸?入微機，?每輸完一?份病案要?認真核對?無誤后再?輸入下本?病案。?（6）每?月末輸完?當月病案?后，必須?打出臺賬?，并與病?房日報核?對，防止?重輸、錯?輸、漏輸?，確保整?體數量準?確無誤。?3、病?歷歸檔借?閱工作制?度（1?）凡是住?院病歷一?律由病案?室長期統?一保管。?一般都是?按順序號?排列歸檔?，歸檔裝?訂排列順?序如下：?1.病?歷首頁；?2.住?院病人費?用分類匯?總報表：?3.出?院診斷書?：4.?出院記錄?（或死亡?記錄及死?亡病例討?論記錄）?；5.?住院病歷?或入院記?錄（順序?，下同）?；6.??？撇v?：7.?病程記錄?（包括首?次病程記?錄、轉科?及入科記?錄、交接?班記錄等?）。注：?手術患者?病程記錄?排列順序?為：首次?病程記錄?、手術前?日常記錄?、術前小?結、手術?記錄、術?后記錄（?手術后日?常病程記?錄）；?8.特殊?診療記錄?單（a麻?醉|己錄?、b重癥?監護病房?入出室記?錄、c特?殊治療記?錄、d科?研統計表?等）。（?按時間順?序排列）?；9.?會診申請?單；1?0.責任?制護理病?歷；1?1.臨床?護理記錄?單（順序?）：1?2.各種?物理檢查?報告單；?13.?常規化驗?報告單：?14.?特殊檢查?報告單（?病理活檢?等）：?15.其?它責任性?文件（入?院知情書?、手術知?情同意書?等）；?16.醫?囑單（順?序）。（?先為長期?醫囑單、?后為臨時?醫囑單）?：17?.體溫單?（順序）?：18?.住院病?歷質量評?定表：?19.門?診病歷或?急診病歷?；20?.以前住?院病歷。?按上述順?序排列后?，應復查?每頁一般?項目是否?填全：遺?漏的應補?填。經上?級醫師審?核簽名后?送病案室?存檔。?（2）住?院病案不?能從病房?或住院處?拿走。歸?檔后的病?案不能隨?意外借。?（3）?二次住院?病人，需?借閱老病?案時，必?須由醫生?持本次住?院的病歷?首頁到病?案室來辦?理借閱手?續后，方?可外借，?并令其三?日內返回?病案室，?做好借閱?登記。?（4）死?亡討論或?專題討論?用病案，?須外借時?，必須經?科主任同?意并蓋主?任名章后?方可外借?。（5?）凡是科?研統計用?病案及各?種查閱、?討論等一?律都在病?案室內進?行，不得?泄漏患者?隱私。?（6）凡?是查閱病?案，不得?將自己的?兜子帶進?閱覽室內?。非本室?人員禁止?入病案庫?內隨意翻?動私取病?案。（?7）病歷?、病案的?復印、復?制的審批?和管理應?嚴格按照?《醫療機?構病歷管?理規定》?執行。復?印或復制?的內容嚴?格控制在?《醫療機?構病歷管?理規定》?限定的客?觀病歷資?料，并逐?頁逐項做?好登記。?（8）?病案管理?人員，工?作要積極?、主動、?嚴肅認真?，熱情周?到接待來?訪查閱病?案的院內?人員。?（9）病?案管理人?員，要經?常到庫房?檢查防火?、防水、?防潮、防?塵、防蟲?等保護措?施是否妥?善，確保?病案的保?管質量、?安全，延?長保存時?間。第?三篇：病?案管理制?度病案質?量管理小?組檢查考?核、管理?制度1?、建立健?全病歷管?理___?_體系，?設立院科?二級病歷?管理__?__，院?方由醫務?科___?_檢查、?考核，各?科設病歷?質控醫生?和質控護?士，負責?病歷質量?管理工作?。2、?院、科二?級___?_全體醫?護人員應?認真學習?____?部和__?__省衛?生廳《病?歷書寫規?范》，各?級各類醫?務人員嚴?格按《病?歷書寫規?范》要求?書寫病歷?。3、?科室病歷?質控醫生?、護士、?醫療組長?、護士長?、科主任?嚴格按《?病歷書寫?規范》要?求檢查每?份病歷后?再簽字。?應及時發?現、記錄?存在問題?，并及時?整改。?4、加強?對運行病?歷和歸檔?病案的管?理及質量?監控。?（1）、?病歷中的?首次病程?記錄、術?前談話、?術前小結?、手術記?錄、術后?（產后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內容，應?由本院主?管醫師書?寫或__?__簽名?。手術記?錄應由術?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進?修醫師，?須由本院?醫師__?__簽名?。（2?）、平診?患者入院?后，主管?醫師應在?____?小時內查?看患者、?詢問病史?、書寫首?次病程記?錄和處理?醫囑。急?診患者應?在___?_分鐘內?查看并處?理患者，?住院病歷?和首次病?程記錄原?則上應在?____?小時內完?成，因搶?救患者未?能及時完?成的，有?關醫務人?員應在搶?救結束后?____?小時內據?實補記，?并加以注?明。（?3）、新?入院患者?，___?_小時內?應有主治?醫師以上?職稱醫師?查房記錄?，一般患?者每周應?有___?_次主任?醫師（或?副主任醫?師）查房?記錄，并?加以注明?。（4?）、重危?患者的病?程記錄每?天至少_?___次?，病情發?生變化時?，隨時記?錄，記錄?時間應具?體到分鐘?。對病重?患者，至?少___?_天記錄?一次病程?記錄。對?病情穩定?患者至少?____?天記錄一?次病程記?錄;對病?情穩定的?慢性病患?者，至少?____?天記錄一?次病程記?錄。（?5）、各?種化驗單?、報告單?、配血單?應及時粘?貼，嚴禁?丟失。外?院的醫療?文件，如?作為診斷?和治療依?據，應將?記入病程?紀錄，同?時將治療?文件附于?本院病歷?中。外院?的影像資?料或病理?資料，如?需作為診?斷或治療?依據時，?應請本院?相關科室?醫師會診?，寫出書?面會診意?見，存于?本院住院?病歷中。?（6）?、出院病?歷一般應?在___?_天內歸?檔，特殊?病歷（如?死亡病歷?、典型教?學病歷）?歸檔時間?不超過_?___周?，并及時?報病案室?登記備案?。5、?醫院每季?度對各科?的現病歷?、每季對?各科的存?檔病案，?____?有關人員?進行檢查?評分。醫?務科每季?對全院的?病歷進行?質量分析?，并及時?將存在的?問題反饋?到科室。?科室必須?制訂整改?措施，并?加以落實?。6、?病歷質量?檢查評分?與醫院獎?懲規定、?醫療組長?考核、科?室目標責?任及職工?年度考核?掛鉤。?病案管理?制度1?、病案室?負責全院?病案的收?集、整理?和保管工?作。2?、患者住?院期間病?歷由各臨?床科室負?責保管，?病歷應保?持整潔、?排列有序?、符合要?求，科室?應對住院?病歷嚴格?管理，嚴?防丟失、?損毀，未?經批準住?院病歷不?允許查詢?或者復印?、復制。?3、各?臨床科室?設立病歷?質量管理?小組，由?住院總醫?師、主治?醫師、科?主任組成?。住院總?醫師每周?檢查一次?管轄病區?現住院病?歷，并有?檢查結果?詳細記錄?，平時由?各臨床治?療小組主?治醫師重?點把關，?出院時治?療小組負?責人（副?主任以上?醫師），?最后把關?。4、?患者出院?時科室質?控醫師、?質控護士?應對病歷?質量進行?評價，按?照規定格?式、次序?、時間整?理病案，?由科室制?定專人送?住院處。?5、出?院病歷在?辦理出院?結算手續?后由病案?室及時收?回，死亡?病歷在_?___天?內收回（?科室完成?死亡討論?，并按照?規定記錄?死亡病例?討論），?病案室對?病歷及時?____?并通知相?關人員根?據規范及?時改正后?入室存檔?，原則上?永久保存?，至少不?低于__?__年。?教學需要?、特殊情?況、特殊?保健對象?病歷和涉?及重大醫?療過失或?醫療事故?處理終結?后病歷單?列保存。?6、病?案室回收?病案時對?病案內容?進行核對?，黨患者?出院時尚?未發出檢?查報告的?，其報告?單要做登?記，待取?得報告結?果后應及?時歸檔。?由病案室?按規定對?號粘貼到?患者病歷?中。7?、病案實?行個人唯?一編碼制?，每個住?院患者每?次住院使?用同一編?碼，如辦?理入院手?續是出現?兩個編碼?，病案歸?檔時應合?并為一個?編碼。?8、病案?室應檢查?首頁各欄?填寫是否?完整，同?時填寫完?成卡片、?病案號碼?，按照國?際疾病分?類法做好?手術和疾?病分類，?并將病案?整理裝訂?成冊，登?記存檔。?9、符?合相關法?律、法規?和規章規?定需要查?詢復印病?歷和復制?病歷材料?時，按照?并按復印?管理制度?辦理。?10、病?案借閱按?照病案借?閱制度執?行。1?1、病案?室應保持?清潔整齊?，病案室?內禁止吸?煙。病案?借閱制度?1、病?案室應清?潔衛生，?嚴禁煙火?，嚴禁喧?嘩，保持?安靜，為?借閱者提?供舒適的?查詢、借?閱環境。?2、病?案一律在?病案室內?閱讀、摘?錄、病案?帶出病案?室需由醫?務部批準?，病案室?備案后方?可帶出病?案室。?3、患者?本人或其?代理人、?院外醫療?單位、保?險機構、?司法機關?燈單位人?員須持有?效證件，?經醫務部?批準，方?可閱讀、?摘錄或復?印病案的?客觀部分?，包括：?住院病例?或入院記?錄、體溫?單、醫囑?單、化驗?單、醫學?影像檢查?資料、特?殊檢查同?意書、手?術同意書?、手術及?麻醉記錄?單、病理?檢查報告?、護理記?錄、出院?記錄。?4、病案?資料只限?相關科室?臨床醫技?人員查詢?、借閱，?實習、進?修醫師借?閱病案時?須經帶教?老師簽字?同意后，?報請醫務?部批準，?經病案室?核準后，?方可借閱?。5、?為了保證?病案的有?序供應，?大批量或?多部門集?中借閱時?需事先預?約，病案?室按優先?原則，時?間順序、?日閱讀量?等，合理?分批提供?所需病案?。6、?病案室管?理人員應?將有關借?閱資料登?記清楚，?完整，核?對所借病?案頁碼、?頁數，規?定借出時?間。7?、借閱病?案過程中?，借管雙?方都應子?啊提交與?歸還過程?中核對病?案號與數?量是否相?符，并簽?字。8?、借閱者?應妥善保?管和愛護?病案，任?何人不得?在原始病?案資料上?涂改、注?標或污損?、撕毀、?遺失病歷?。不得私?自復印，?不得超越?借閱的目?的，不得?進行與醫?療無關的?商業行為?，并按時?歸還。?9、病案?室應做好?病案借閱?、登記、?催交工作?，借閱后?的病案歸?還時由病?案人員審?核后放在?指定位置?，由病案?管理人員?歸檔上架?。病案室?管理人員?應核清歸?還病案的?完整性，?方可銷毀?借條。?病案復印?管理制度?1、如?有需要，?下列人員?和機構可?以申請復?印或者復?制《醫療?事故處理?條例》規?定的病歷?資料：?（1）患?者本人或?代理人；?（2）?死亡患者?近親屬或?者代理人?；（3?）保險機?構、律師?事務所；?（4）?職稱評定?機構；?（5）本?院醫務人?員用于醫?療、教學?、科研時?；（6?）公檢法?部門。?2、受理?申請時，?申請人應?當按照下?列要求提?供有關證?明材料：?（1）?申請人為?患者本人?的，應提?供其有效?身體證明?。（2?）申請人?為患者代?理人的，?應提供患?者及其代?理人的有?效___?_明，申?請人與患?者代理關?系的法定?證明材料?。（3?）申請人?為死亡患?者近親屬?的，應當?提供患者?死亡證明?及其近親?屬的有效?證明。申?請人事死?亡患者近?親屬的法?定證明材?料。（?4）申請?人為死亡?患者近親?屬的，應?當提供患?者死亡證?明，死亡?患者近親?屬及其代?理人的有?效___?_明，死?亡患者于?其近親屬?關系的法?定證明材?料，申請?人與死亡?患者近親?屬代理關?系的法定?證明材料?。（5?）申請人?為保險機?構的，應?當提供保?險合同復?印件、承?辦人員的?有效__?__明，?患者本人?或者其代?理人同意?的法定證?明材料；?患者死亡?的，應當?提供保險?合同復印?件，承辦?人員的有?效___?_明、死?亡患者近?親屬或其?代理人同?意的法定?證明材料?，合同或?者法律另?有規定的?除外。?（6）公?安、司法?機關因辦?理案件，?需要查閱?、復印或?復制病歷?資料的，?醫療機構?應當在公?安、司法?機關出具?采集證據?的法定證?明及執行?公務人員?的有效_?___明?后予以協?助。3?、醫務部?受理申請?后按照規?定進行審?批，給予?同意復印?或復制的?病案的相?關手續。?4、病?案室依據?醫務部審?批同意書?，提供相?關的病案?資料，復?印或復制?內容必須?嚴格按照?《醫療事?故處理條?例》中的?相關規定?執行。?5、病案?復印或復?制必須由?病案室工?作人員將?所需復印?或復制的?病案資料?在規定時?間內送至?指定地點?，并在申?請人，醫?務部工作?人員共同?在場的情?況下復印?或復制，?經核對無?誤后，加?蓋病歷復?印專用章?。6、?當發生醫?療糾紛時?，死亡病?例討論記?錄、疑難?病例討論?記錄、上?級醫師查?房記錄、?會診記錄?、病程記?錄等應在?醫患雙方?代表共同?在場時進?行封存，?封存的病?案資料可?以是復印?件，由醫?療機構保?管。病?案管理制?度一、?病案室負?責全院病?案（門診?、住院）?收集，保?管工作。?二、住?院病歷應?有完整的?格式、順?序、時間?整理好到?月末由護?理部送交?病案室，?進行登記?編號、裝?訂存檔。?不合格病?歷，病案?室有權退?回原科室?，重新整?理后交回?。三、?本院醫生?借閱病案?，要辦理?借閱手續?，按期歸?還，任何?個人不得?將住院病?人病案外?借。四?、凡對借?用的病案?，應妥善?保管和愛?護、不得?涂改、轉?借、拆散?或丟失。?五、住?院病案原?則上永久?保存，特?殊病案特?殊保管。?六、涉?及醫療糾?紛的病案?一定要注?意保密性?，沒有司?法部門的?介紹信不?得借閱或?外傳。?七、病案?室不得私?自外借病?案，必要?時須經醫?務科批準?方可借閱?。長安?區細柳中?心衛生院?___?_年會?診委托協?議書（表?樣）甲?方：西安?市長安區?細柳中心?衛生院乙?方：為?解決甲方?長期聘請?醫療會診?的問題，?本著互惠?互利雙向?轉診的原?則，根據?衛生行政?部門的相?關管理規?定，并結?合甲、乙?雙方醫療?水平的實?際情況，?甲方委托?乙方協助?完成甲方?內科、外?科、婦產?科、麻醉?科的臨床?會診工作?，經雙方?友好協商?，制定本?協議。甲?方的權利?和義務?第一條。?甲方提供?乙方醫務?人員開展?工作所需?的藥品、?相關的設?備以及與?患者有關?的病案材?料。第?二條。如?有意外發?生，甲方?全力協助?乙方做好?意外的搶?救工作，?并承擔相?應法律責?任。第?三條。會?診結束后?，甲方向?乙方支付?會診費。?乙方的權?力和義務?第四條?。乙方須?向甲方提?供具有合?法醫療資?質的專業?技術人員?及表明其?醫療資質?的相關證?件。第?五條：在?不影響乙?方正常工?作的前提?下，乙方?盡可能地?給甲方提?供臨床會?診工作。?第六條?：如發生?意外，乙?方應積極?協助甲方?進行處理?。補充說?明第七?條。如果?雙方因履?行本協議?產生爭議?，由雙方?協商解決?。第八?條：該協?議自雙方?簽訂之日?起生效，?長期有效?。第九?條：該協?議一式兩?份，雙方?各執一份?。病案?管理制度?（二）?一、病案?室負責全?院病案（?門診、住?院）收集?，保管工?作。二?、住院病?歷應有完?整的格式?、順序、?時間整理?好到月末?由護理部?送交病案?室，進行?登記編號?、裝訂存?檔。不合?格病歷，?病案室有?權退回原?科室，重?新整理后?交回。?三、本院?醫生借閱?病案，要?辦理借閱?手續，按?期歸還，?任何個人?不得將住?院病人病?案外借。?四、凡?對借用的?病案，應?妥善保管?和愛護、?不得涂改?、轉借、?拆散或丟?失。五?、住院病?案原則上?永久保存?，特殊病?案特殊保?管。六?、涉及醫?療糾紛的?病案一定?要注意保?密性，沒?有司法部?門的介紹?信不得借?閱或外傳?。七、?病案室不?得私自外?借病案，?必要時須?經醫務科?批準方可?借閱。?長安區細?柳中心衛?生院_?___年?會診委?托協議書?（表樣）?甲方：?西安市長?安區細柳?中心衛生?院乙方：?為解決?甲方長期?聘請醫療?會診的問?題，本著?互惠互利?雙向轉診?的原則，?根據衛生?行政部門?的相關管?理規定，?并結合甲?、乙雙方?醫療水平?的實際情?況，甲方?委托乙方?協助完成?甲方內科?、外科、?婦產科、?麻醉科的?臨床會診?工作，經?雙方友好?協商，制?定本協議?。甲方的?權利和義?務第一?條。甲方?提供乙方?醫務人員?開展工作?所需的藥?品、相關?的設備以?及與患者?有關的病?案材料。?第二條?。如有意?外發生，?甲方全力?協助乙方?做好意外?的搶救工?作，并承?擔相應法?律責任。?第三條?。會診結?束后，甲?方向乙方?支付會診?費。乙方?的權力和?義務第?四條。乙?方須向甲?方提供具?有合法醫?療資質的?專業技術?人員及表?明其醫療?資質的相?關證件。?第五條?：在不影?響乙方正?常工作的?前提下，?乙方盡可?能地給甲?方提供臨?床會診工?作。第?六條：如?發生意外?，乙方應?積極協助?甲方進行?處理。補?充說明?第七條。?如果雙方?因履行本?協議產生?爭議，由?雙方協商?解決。?第八條：?該協議自?雙方簽訂?之日起生?效，長期?有效。?第九條：?該協議一?式兩份，?雙方各執?一份。?第十條：?未盡事宜?由雙方協?商解決。?甲方簽?字（印章?）：時間?：乙方?簽字（印?章）：時?間：病?案管理制?度（三）?病案管?理工作是?醫院科學?管理工作?重要組成?部分。為?了能使病?案管理工?作更加科?學化、標?準化、規?范化，使?病案在醫?學科研及?醫院科學?管理中發?揮更大作?用，依據?《醫療機?構病歷管?理規定》?、《__?__檔案?法》、《?醫藥衛生?檔案管理?暫行辦法?》，結合?我院實際?特制定以?下管理制?度。1?、病案回?收登記制?度（1?）凡是出?院病歷應?在病人出?院前，由?經治醫生?認真細致?填寫好首?頁各項內?容及出院?小結，主?治醫師檢?查后簽字?，主任簽?字，放固?定位置上?。出院后?由病案室?收回，并?與臨床科?室人員做?好交接登?記。在此?期間病歷?不能由病?人本人或?家屬攜帶?，不能外?借。（?2）出院?病歷在_?___天?內回收到?病案室，?死亡病例?的病歷要?求___?_周內回?收到病案?室?；厥?病案時，?病歷質量?管理人員?要仔細檢?查，病歷?是否完整?，有無缺?章少頁，?字跡是否?清楚、整?潔，有問?題及時通?知其修改?補充。?（3）回?收到的病?案在入院?登記本上?按病案號?標明回收?日期，并?注明住院?醫師姓名?。（4?）當日將?回收到的?病案按規?定進行核?對、檢查?，按順序?進行排列?，并寫封?皮，核對?后進行裝?訂成冊。?（5）?及時認真?將登記后?的病案與?病房日報?上的出院?病人一一?核對，打?好標記，?做好記錄?；對拖欠?的病歷及?漏報的病?歷及時通?知臨床糾?正補充。?（6）?建立與質?控醫生病?案交接制?度，由病?案室人員?和質控醫?生共同登?記病案同?期、科室?、病案號?返回時在?交接本做?標記，掌?握病案的?流動情況?，防止病?歷丟失。?2、分?類、編目?及首頁輸?入工作制?度（1?）及時準?確對病歷?首頁上主?要診斷及?其它診斷?、院內感?染、在院?并發癥、?術后并發?癥、病理?診斷、中?毒外傷外?部原因分?類等。要?以國際疾?病分類（?icd一?10）方?法進行編?目工作。?在編目時?，要參閱?病程記錄?中有關內?容。（?2）對住?院期間所?做的各種?手術操作?的分類編?目工作，?一定要按?icd—?9一cm?____?方法進行?編目為確?保手術操?作分類準?確，在分?類時一定?要查閱手?術記錄單?，并以手?術記錄為?準。（?3）為確?保新追加?編目正確?，要求編?碼員一定?要按規范?的操作步?驟進行，?要由專人?把關確定?正確后，?方可將其?編碼增加?到疾病分?類中，以?防重復追?加。（?4）認真?準確地做?好各類醫?師編號工?作。主要?包括經治?醫師、主?任醫師；?手術醫師?、麻醉醫?師的編碼?工作。?（5）首?頁輸入人?員要認真?、仔細、?準確、熟?練將首頁?上的內容?，按程序?輸入微機?，每輸完?一份病案?要認真核?對無誤后?再輸入下?本病案。?（6）?每月末輸?完當月病?案后，必?須打出臺?賬，并與?病房日報?核對，防?止重輸、?錯輸、漏?輸，確保?整體數量?準確無誤?。3、?病歷歸檔?借閱工作?制度（?1）凡是?住院病歷?一律由病?案室長期?統一保管?。一般都?是按順序?號排列歸?檔，歸檔?裝訂排列?順序如下?：1.?病歷首頁?；2.?住院病人?費用分類?匯總報表?：3.?出院診斷?書：4?.出院記?錄（或死?亡記錄及?死亡病例?討論記錄?）；5?.住院病?歷或入院?記錄（順?序，下同?）；6?.?？撇?歷：7?.病程記?錄（包括?首次病程?記錄、轉?科及入科?記錄、交?接班記錄?等）。注?：手術患?者病程記?錄排列順?序為：首?次病程記?錄、手術?前日常記?錄、術前?小結、手?術記錄、?術后記錄?（手術后?日常病程?記錄）；?8.特?殊診療記?錄單（a?麻醉|己?錄、b重?癥監護病?房入出室?記錄、c?特殊治療?記錄、d?科研統計?表等）。?（按時間?順序排列?）；9?.會診申?請單；?10.責?任制護理?病歷；?11.臨?床護理記?錄單（順?序）：?12.各?種物理檢?查報告單?；13?.常規化?驗報告單?：14?.特殊檢?查報告單?（病理活?檢等）：?15.?其它責任?性文件（?入院知情?書、手術?知情同意?書等）；?16.?醫囑單（?順序）。?（先為長?期醫囑單?、后為臨?時醫囑單?）：1?7.體溫?單（順序?）：1?8.住院?病歷質量?評定表：?19.?門診病歷?或急診病?歷；2?0.以前?住院病歷?。按上述?順序排列?后，應復?查每頁一?般項目是?否填全：?遺漏的應?補填。經?上級醫師?審核簽名?后送病案?室存檔。?（2）?住院病案?不能從病?房或住院?處拿走。?歸檔后的?病案不能?隨意外借?。（3?）二次住?院病人，?需借閱老?病案時，?必須由醫?生持本次?住院的病?歷首頁到?病案室來?辦理借閱?手續后，?方可外借?，并令其?三日內返?回病案室?，做好借?閱登記。?（4）?死亡討論?或專題討?論用病案?，須外借?時，必須?經科主任?同意并蓋?主任名章?后方可外?借。（?5）凡是?科研統計?用病案及?各種查閱?、討論等?一律都在?病案室內?進行，不?得泄漏患?者隱私。?（6）?凡是查閱?病案，不?得將自己?的兜子帶?進閱覽室?內。非本?室人員禁?止入病案?庫內隨意?翻動私取?病案。?（7）病?歷、病案?的復印、?復制的審?批和管理?應嚴格按?照《醫療?機構病歷?管理規定?》執行。?復印或復?制的內容?嚴格控制?在《醫療?機構病歷?管理規定?》限定的?客觀病歷?資料，并?逐頁逐項?做好登記?。（8?）病案管?理人員，?工作要積?極、主動?、嚴肅認?真，熱情?周到接待?來訪查閱?病案的院?內人員。?（9）?病案管理?人員，要?經常到庫?房檢查防?火、防水?、防潮、?防塵、防?蟲等保護?措施是否?妥善，確?保病案的?保管質量?、安全，?延長保存?時間。?第二篇：?病案管理?制度病案?質量管理?小組檢查?考核、管?理制度?1、建立?健全病歷?管理__?__體系?，設立院?科二級病?歷管理_?___，?院方由醫?務科__?__檢查?、考核，?各科設病?歷質控醫?生和質控?護士，負?責病歷質?量管理工?作。2?、院、科?二級__?__全體?醫護人員?應認真學?習___?_部和_?___省?衛生廳《?病歷書寫?規范》，?各級各類?醫務人員?嚴格按《?病歷書寫?規范》要?求書寫病?歷。3?、科室病?歷質控醫?生、護士?、醫療組?長、護士?長、科主?任嚴格按?《病歷書?寫規范》?要求檢查?每份病歷?后再簽字?。應及時?發現、記?錄存在問?題，并及?時整改。?4、加?強對運行?病歷和歸?檔病案的?管理及質?量監控。?（1）?、病歷中?的首次病?程記錄、?術前談話?、術前小?結、手術?記錄、術?后（產后?）記錄、?重要搶救?記錄、特?殊有創檢?查、麻醉?前談話、?輸血前談?話、出院?診斷證明?等重要記?錄內容，?應由本院?主管醫師?書寫或_?___簽?名。手術?記錄應由?術者或第?一助手書?寫，如第?一助手為?進修醫師?，須由本?院醫師_?___簽?名。（?2）、平?診患者入?院后，主?管醫師應?在___?_小時內?查看患者?、詢問病?史、書寫?首次病程?記錄和處?理醫囑。?急診患者?應在__?__分鐘?內查看并?處理患者?，住院病?歷和首次?病程記錄?原則上應?在___?_小時內?完成，因?搶救患者?未能及時?完成的，?有關醫務?人員應在?搶救結束?后___?_小時內?據實補記?，并加以?注明。?（3）、?新入院患?者，__?__小時?內應有主?治醫師以?上職稱醫?師查房記?錄，一般?患者每周?應有__?__次主?任醫師（?或副主任?醫師）查?房記錄，?并加以注?明。（?4）、重??；颊叩?病程記錄?每天至少?____?次，病情?發生變化?時，隨時?記錄，記?錄時間應?具體到分?鐘。對病?重患者，?至少__?__天記?錄一次病?程記錄。?對病情穩?定患者至?少___?_天記錄?一次病程?記錄;對?病情穩定?的慢性病?患者，至?少___?_天記錄?一次病程?記錄。?（5）、?各種化驗?單、報告?單、配血?單應及時?粘貼，嚴?禁丟失。?外院的醫?療文件，?如作為診?斷和治療?依據，應?將記入病?程紀錄，?同時將治?療文件附?于本院病?歷中。外?院的影像?資料或病?理資料，?如需作為?診斷或治?療依據時?，應請本?院相關科?室醫師會?診，寫出?書面會診?意見，存?于本院住?院病歷中?。（6?）、出院?病歷一般?應在__?__天內?歸檔，特?殊病歷（?如死亡病?歷、典型?教學病歷?）歸檔時?間不超過?____?周，并及?時報病案?室登記備?案。5?、醫院每?季度對各?科的現病?歷、每季?對各科的?存檔病案?，___?_有關人?員進行檢?查評分。?醫務科每?季對全院?的病歷進?行質量分?析，并及?時將存在?的問題反?饋到科室??？剖冶?須制訂整?改措施，?并加以落?實。6?、病歷質?量檢查評?分與醫院?獎懲規定?、醫療組?長考核、?科室目標?責任及職?工年度考?核掛鉤。?病案管?理制度（?四）（?一）負責?集中管理?全院病案?。（二?）凡出院?病案，應?于病人出?院___?_小時內?（死亡病?歷一周內?）全部回?收病案室?。（三?）負責出?院病人病?案的整理?、查核、?登記、索?引編目、?裝訂以及?保管工作?，在與病?房交接病?歷時，逐?一登記住?院號、姓?名、出院?日期、上?交日期，?并在每次?交接登記?處由交接?雙方簽字?。（四?）計算機?組與病案?管理員進?行病案交?接手續，?認真進行?病案錄入?及核對工?作，按月?造表及打?印臺帳。?二、病?案保管與?供應1?、負責臨?床、教學?和科研以?及個別調?閱病案的?供應和回?收工作。?2、負?責辦理院?際病案摘?錄和經過?醫務科同?意的外調?接待工作?。3、?配合統計?人員做好?有關統計?資料的整?理、分析?。4、?把好病案?書寫質量?的初查關?，促進病?案書寫質?量的不斷?提高。?5、切實?做好病案?儲藏室的?安全和對?病案內容?的適當保?密工作。?6、住?院病案一?律由病案?室長期統?一保管，?負責各種?資料收集?、整理、?分類、統?計、登記?、順號上?架，不得?丟失和破?損，要保?持清潔，?妥善保管?。并準確?及時的供?應醫療、?教學、科?研所需要?的資料，?以及接待?外來查訪?和持有批?準手續的?借閱、抄?錄病歷等?。7、?醫療統計?工作的原?始資料應?以病案為?主，只有?病案內容?所反映的?情況才是?最真實、?最確切的?，所以在?醫院中統?計工作與?病案管理?工作應?密切配合?。8、?病案室工?作人員必?須嚴格保?守病案中?一切__?__，不?得隨意泄?露。9?、病案室?工作人員?應認真檢?查病歷質?量和內容?是否系統?、完整，?從中提出?存在問題?，不斷提?出改進辦?法。1?0、患者?門診須要?參閱住院?病案時，?由門診醫?師到病案?室查閱。?11、?提高科研?分析用的?病案，應?在病案室?內閱畢歸?檔，必須?借出時，?須經醫務?科批準，?辦理借閱?手續，方?可借出，?兩周內歸?還。逾期?不能歸還?者，應到?病案室續?期，但不?得超過一?個月。?12、院?外和本院?非醫務人?員，不得?查閱病案?，進修醫?生查閱病?案，須經?科主任批?準，但不?得借出病?案室。?13、本?院醫生不?允許查閱?與本專業?無關的病?歷。特殊?原因需要?，須經醫?政處或醫?患辦簽字?。14?、復印時?，病案室?工作人員?根據復印?證件帶患?者或家屬?到指定地?點，按規?定復印，?其他任何?機構和個?人不得擅?自查閱和?復印病歷?。15?、任何科?室及個人?在病案室?內討論、?查閱病案?必須辦理?手續。?16、病?人及其陪?護人員不?得翻閱病?案。病案?在院內各?部門間的?流動，應?由有關工?作人員傳?遞，不要?讓病人或?其陪護人?員攜帶。?醫院病?案管理委?員會病?案管理制?度范文2?1、病案?科病案庫?由病案室?管理人員?專人管理?，非本科?室人員不?得擅自進?入庫房。?2、庫?房內設置?必要的設?備，記錄?溫、濕度?，根據季?節變化及?時調節，?保持適宜?的溫、濕?度。3?、必須做?好庫房防?火、防盜?、防光、?防塵、防?蟲、防霉?等工作，?及時更換?防蟲、防?霉藥物。?4、嚴?格遵守防?火、防盜?安全制度?，嚴禁用?火，嚴禁?將易燃、?____?物品帶入?庫房，嚴?禁在庫房?內吸煙。?研究在病?案庫房內?使用違禁?電器，嚴?禁在庫房?內手機、?蓄電池充?電燈。病?案庫房應?備有滅火?器材，自?動消防系?統，每位?工作人員?都應掌握?一般消防?器材的使?用方法，?并能維護?保養。電?器設備和?供電線路?須經常檢?查，破損?設備和電?線須及時?維修和更?換。5?、定時做?好庫房內?唯獨記錄?，配備專?業的除濕?器和溫度?