人感染H7N9禽流感

吳義強(qiáng)揭陽(yáng)市東山區(qū)第二人民醫(yī)院1

H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)。H7N9型禽流感是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒，截至2013年5月1日16時(shí)，全國(guó)已確診127人，26人死亡，26人痊愈，其余99人正在各定點(diǎn)醫(yī)療單位接受救治。病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、山東、河南、臺(tái)灣、福建等地。2上海→

江蘇→

浙江→

安徽→

北京→

河南→

山東→

江西→

臺(tái)灣→

福建→

？？

3禽流感—形勢(shì)嚴(yán)峻社會(huì)高度關(guān)注政府高度重視4學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容一認(rèn)識(shí)流感病毒二認(rèn)識(shí)禽流感病毒禽流感為什么不會(huì)人傳人？三學(xué)習(xí)：人感染H7N9禽流感診療方案5一認(rèn)識(shí)流感病毒流行性感冒病毒，簡(jiǎn)稱流感病毒，是一種造成人類(lèi)及動(dòng)物患流行性感冒的RNA病毒，在分類(lèi)學(xué)上，流感病毒屬于正黏液病毒科，它會(huì)造成急性上呼吸道感染，并借由空氣迅速的傳播，在世界各地常會(huì)有周期性的大流行。病毒最早是在1933年由英國(guó)人威爾遜·史密斯（WilsonSmith）發(fā)現(xiàn)的，他稱為H1N1。H代表血凝素；N代表神經(jīng)氨酸酶。數(shù)字代表不同類(lèi)型。6（一認(rèn)識(shí)流感病毒）病毒的結(jié)構(gòu)流感病毒結(jié)構(gòu)自外而內(nèi)可分為包膜、基質(zhì)蛋白以及核心三部分。包膜是包裹在基質(zhì)蛋白之外的一層磷脂雙分子層膜，還有兩種非常重要的糖蛋白：血凝素和神經(jīng)氨酸酶。基質(zhì)蛋白構(gòu)成了病毒的外殼骨架核心是rna鏈789（一認(rèn)識(shí)流感病毒）

血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N的意義在流感病毒的表面存在兩種蛋白質(zhì)。其中一種能讓血液中的紅細(xì)胞凝聚在一起，所以叫做血凝素（簡(jiǎn)稱HA或H）；另一種蛋白質(zhì)能把神經(jīng)氨酸（一種糖類(lèi)分子）分解掉，所以叫神經(jīng)氨酸酶（簡(jiǎn)稱NA或N）。這兩種蛋白質(zhì)因?yàn)楸┞对诹鞲胁《镜耐饷妫鞲胁《具M(jìn)入人體后，它們就成了人體免疫系統(tǒng)的靶子。如果這兩種蛋白質(zhì)出現(xiàn)了變異，免疫系統(tǒng)識(shí)別不了它們，流感病毒就能躲過(guò)去。因此病毒學(xué)家就根據(jù)這兩種蛋白質(zhì)的變異情況來(lái)給流感病毒做進(jìn)一步的分類(lèi)，編上不同的號(hào)碼。H5N1和H7N9的數(shù)字就分別表示其血凝素和神經(jīng)氨酸酶的類(lèi)型10H、N在病毒感染細(xì)胞中的作用血凝素(H)

雖然最初是被發(fā)現(xiàn)能讓紅細(xì)胞凝聚而命名的，但是這并不是它的作用。它的作用是和細(xì)胞表面上一種叫唾液酸的糖分子結(jié)合。唾液酸的本來(lái)作用是吸附水分，讓細(xì)胞表面保持濕潤(rùn)。但是血凝素能和唾液酸結(jié)合發(fā)生反應(yīng)，讓細(xì)胞誤以為流感病毒是營(yíng)養(yǎng)素之類(lèi)的有用物質(zhì)，把它“吃”到細(xì)胞里面去，這樣病毒就混進(jìn)去感染了細(xì)胞了。神經(jīng)氨酸酶(N)是一個(gè)呈蘑菇狀的四聚體糖蛋白，具有水解唾液酸的活性，當(dāng)成熟的流感病毒經(jīng)出芽的方式脫離宿主細(xì)胞之后，病毒表面的血凝素會(huì)經(jīng)由唾液酸受體與宿主細(xì)胞膜保持聯(lián)系，需要由神經(jīng)氨酸酶將唾液酸水解，切斷病毒與宿主細(xì)胞的最后聯(lián)系,使病毒能順利從宿主細(xì)胞中釋放，繼而感染下一個(gè)宿主細(xì)胞。因此神經(jīng)氨酸酶也成為流感治療藥物的一個(gè)作用靶點(diǎn)，針對(duì)此酶設(shè)計(jì)的奧司他韋是最著名的抗流感藥物之一。11（一認(rèn)識(shí)流感病毒）病毒如何傳播主要傳播途徑是帶有流感病毒的飛沫，經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。少數(shù)也可經(jīng)共用手帕、毛巾等間接接觸而感染。病毒傳入人群后，傳染性強(qiáng)并可迅速蔓延。進(jìn)入人體的病毒，如果不為咳嗽反射所清除，或不為機(jī)體的特異IgA抗體中和及粘膜分泌物中非特異性抑制物滅活，則可感染少數(shù)呼吸道上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞產(chǎn)生空泡、變性并迅速產(chǎn)生子代病毒體擴(kuò)散至鄰近細(xì)胞，再重復(fù)病毒增殖周期。12（一認(rèn)識(shí)流感病毒）

病毒如何感染細(xì)胞病毒侵入體內(nèi)后依靠血凝素H吸附于宿主細(xì)胞表面，經(jīng)過(guò)吞飲進(jìn)入胞漿；在細(xì)胞內(nèi)，病毒的遺傳物質(zhì)不斷復(fù)制并組建病毒核心；最終病毒核心出芽釋放到細(xì)胞之外，在神經(jīng)氨酸酶(N)的作用下，離開(kāi)宿主細(xì)胞，并感染其它細(xì)胞復(fù)制的周期大約8個(gè)小時(shí)。13細(xì)胞病毒病毒病毒H唾液酸病毒病毒病毒病毒病毒H唾液酸N

HNN

細(xì)胞唾液酸2、復(fù)制3、分離1、結(jié)合4、新的病毒5、感染另一個(gè)細(xì)胞1415二認(rèn)識(shí)禽流感病毒根據(jù)流感病毒感染的對(duì)象，可以將病毒分為人類(lèi)流感病毒、豬流感病毒、馬流感病毒以及禽流感病毒等類(lèi)群禽流感，全名鳥(niǎo)禽類(lèi)流行性感冒，是由流感病毒引起的動(dòng)物傳染病，通常只感染鳥(niǎo)類(lèi)，少見(jiàn)情況會(huì)感染豬。其核蛋白的抗原性與人甲型流感病毒相同16禽流感一般不會(huì)感染人唾液酸(纜樁)分布和結(jié)構(gòu)的不同！！鳥(niǎo)類(lèi)的唾液酸主要分布在腸道，而人體的唾液酸主要分布在呼吸道，鳥(niǎo)的唾液酸和人的唾液酸的結(jié)構(gòu)不太一樣，禽流感只能和鳥(niǎo)唾液酸結(jié)合，人流感只能和人唾液酸結(jié)合。因此以前人們認(rèn)為，禽流感是感染不了人的。

17但是！1997--新的認(rèn)識(shí)

禽流感病毒可以直接感染人1997年在香港發(fā)生的事件改變了這個(gè)看法。1997年8月，香港報(bào)告了全球首個(gè)感染H5N1禽流感病毒死亡的病例，死者是個(gè)3歲男孩；在那次的禽流感爆發(fā)中，共有18個(gè)人受到傳染，6人死亡，香港殺雞150萬(wàn)只；18WHY?這是怎么回事呢？后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)其實(shí)也有鳥(niǎo)唾液酸，不過(guò)它的分布區(qū)域和人唾液酸不一樣。人唾液酸集中分布在上呼吸道，而人體的鳥(niǎo)唾液酸集中分布在下呼吸道，包括肺。人感染了人流感病毒，出現(xiàn)的是上呼吸道的癥狀，有時(shí)會(huì)并發(fā)肺炎。但是人感染了禽流感病毒，由于感染部位就在肺部，直接就引起了肺炎。19

人唾液酸分布人類(lèi)的鳥(niǎo)唾液酸分布20幸運(yùn)的是---沒(méi)有人傳人因?yàn)榍萘鞲胁《镜母腥静课皇窃谙潞粑溃氪罅康牟《荆《静艜?huì)到達(dá)那里找到突破口。H5N1流行了十幾年，全世界總共也就發(fā)現(xiàn)了600多個(gè)病例。禽流感病毒的感染部位是在下呼吸道，病毒很難再跑出來(lái)，要繼續(xù)傳染給別人也就不容易，不像人流感，打個(gè)噴嚏或咳嗽一聲，病毒就隨著飛沫傳播開(kāi)去了。而人流感的感染部位是在上呼吸道，病毒只要進(jìn)入鼻腔，就能感染，全世界每年有5～15％的人被感染。21難于預(yù)測(cè)的后果---病毒變異h7n9禽流感病毒對(duì)人體來(lái)說(shuō)是全新的病原體，人體免疫系統(tǒng)識(shí)別不了它，不能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體來(lái)消滅它。醫(yī)學(xué)界之所以對(duì)禽流感高度警惕，是因?yàn)閾?dān)心禽流感在傳染給人或其他哺乳動(dòng)物（特別是豬、貓）的過(guò)程中，會(huì)發(fā)生變異，變得可以和人唾液酸結(jié)合，那樣的話就會(huì)出現(xiàn)一種既能在人群中迅速傳播，又是很致命的新型流感病毒。這種情形在上個(gè)世紀(jì)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)三次22流感大流行的后果1889-1890年大流行

流行首先于1889年5月從當(dāng)時(shí)俄國(guó)中亞布哈拉發(fā)現(xiàn)，在一年內(nèi)席卷全球。1918-1919年大流行

這次大流行被稱為人類(lèi)現(xiàn)代史上最大的瘟疫，估計(jì)造成2000萬(wàn)人死亡231919年的今天24三、我們的任務(wù)學(xué)習(xí)：人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）25診斷診斷：根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。關(guān)鍵詞：流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果26流行病學(xué)接觸史發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史。27臨床表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，28實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低胸部影像學(xué)檢查：發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像29一例H7N9流感病毒感染患者的