慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識解讀2021版解讀慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀指南概述近40年來，盡管我國心力衰竭（心衰）的住院病死率已顯著下降，但患病率仍持續上升，對民眾健康造成重大危害，并增加了社會衛生經濟負擔。慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀對于射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）的治療，本世紀初在一系列大型隨機對照臨床試驗證據的基礎上，形成了以改善心衰遠期預后為主要目標的“金三角”[血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑（BB）+鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）]治療模式。指南概述慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲近年來，多種能改善預后的新型心衰治療藥物不斷涌現，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑、選擇性肌球蛋白激動劑OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量臨床獲益證據，使得改善HFrEF預后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯”（ARNI或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。▲新近的研究表明，與傳統的“金三角”治療相比，盡早聯合使用“新四聯”藥物治療，能夠進一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風險，延長無事件生存期。近兩年臨床研究突破性進展，SGLT2i和ARNI治療HFpEF（部分包含HFmrEF）的臨床研究結果，改寫了沒有藥物能夠改善HFpEF遠期預后的歷史。1慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲使用心衰治療藥物之前，應對患者進行全面臨床評估，與決策路徑密切相關的血流動力學情況、體液潴留狀況和利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]水平應作為評估的三要素（附表1）。在臨床實踐中，心衰患者的病情往往不斷變化，應及時、反復進行臨床評估，并及時調整決策路徑。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀盡早啟動：本共識特別強調，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應盡早啟動ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四聯”治療，以改善預后。安全啟動：由于“新四聯”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平決定了啟動的模式。本共識提出收縮壓≥100mmHg（1mmHg=0.133kPa）為安全啟動“新四聯”的條件。小劑量藥物聯合優先，逐漸遞增劑量：為盡早達成“新四聯”，應優先聯合藥物治療；為減少聯合啟動可能存在的低血壓風險，強調小劑量藥物聯合啟動；同時也強調在患者耐受的范圍內及時遞增藥物劑量[尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建議在4周內遞增至目標劑量或最大耐受劑量。“新四聯”藥物的啟動原則慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀分步啟動：即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯”藥物同時啟動，則可以先啟動1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在2~4周內逐漸達成“新四聯”，并逐步遞增劑量至目標劑量或最大耐受劑量。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲個體化原則：應根據患者個體情況和藥物特點進行臨床決策。例如合并2型糖尿病的患者，建議優先啟動SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建議優先啟動ARNI或ACEI/ARB和BB；長期服用ARNI或ACEI/ARB、SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此對合并蛋白尿或慢性腎病患者建議優先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問題；BB能夠降低心臟氧耗量，降低心律失常發生風險，尤其適合交感神經過度激活的患者，但對于心肌收縮力嚴重不足，已導致體液潴留明顯加重的患者，由于BB具有負性肌力作用，可能加重這一情況，不適合立即啟動。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲使用劑量如前所述，為盡早達成“新四聯”，建議小劑量藥物聯合啟動，再逐漸遞增劑量，因此使用這些改善心衰預后的藥物時，存在起始劑量和目標劑量的不同（表2），尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲對于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應謹慎，密切監測相關指標，注意病情變化，及時做相應的調整（表3）。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲使用注意事項使用改善心力衰竭預后藥物的主要注意事項（表4）腎功能不全時“新四聯”藥物的調整原則“新四聯”藥物中ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i、MRA類藥物，在啟動和加量過程中，可能出現一過性尿素氮和肌酐升高，這并不影響其帶來腎臟長期獲益，因此，若肌酐水平升高≥50%，估算腎小球濾過率（eGFR）>30ml/（min·1.73m2），則無必要停用或減量。但應停止同時合用的腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），體液潴留不明顯時應降低合用利尿劑的劑量。“新四聯”藥物維持量服用過程中，若新出現eGFR下降至<30ml/（min·1.73m2），建議首先暫停MRA；ARNI（或ACEI/ARB）劑量減半。同時應分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/（min·1.73m2），則停用ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。一旦eGFR恢復至≥30ml/（min·1.73m2），則建議重新啟動ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，并謹慎遞增劑量達到目標劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續穩定≥30ml/（min·1.73m2）則重新啟動MRA。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲高鉀血癥時“新四聯”藥物的調整原則急性高鉀血癥是指血清鉀在短時間內大幅升高，超過5.0mmol/L。通常需要給予急診處理以避免發生惡性心律失常等嚴重并發癥，包括對合并高鉀心電圖表現者靜脈使用鈣劑、暫停引起高鉀血癥的藥物、給予胰島素+葡萄糖、口服鉀離子結合劑、排鉀利尿劑、糾酸、必要時透析等。K慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲慢性高鉀血癥是指在1年內高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）反復發作，處理如下：（1）血鉀5.1~5.5mmol/L，不宜啟動和加量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。除非已消除導致高血鉀的原因，否則繼續維持降鉀治療。（2）血鉀5.6~6.5mmol/L，應減量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）。啟動降鉀治療。除非已消除導致高血鉀的原因，否則繼續維持降鉀治療。（3）血鉀＞6.5mmol/L，停用MRA和ARNI（或ACEI/ARB），立即開始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0mmol/L，重新啟動或加量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）時，均須密切監測血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。2穩定期(門診)心衰藥物臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲臨床決策路徑旨在幫助和指導臨床醫師更好地把握治療原則，需要強調的是，任何決策路徑都無法涵蓋所有臨床情況，臨床實踐中對患者進行個體化分析和處理，仍然十分重要。完善的心衰治療，還包括病因治療、生活方式管理、改善癥狀、容量管理、離子管理、器械治療等（附表2）。慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性穩定期（門診）HFrEF患者的藥物治療臨床決策路徑（右圖）。慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時的臨床決策路徑（1）建議同時啟動ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平，及時對藥物劑量進行調整。存在顯著體液潴留的患者，可在給予袢利尿劑（附表3）的基礎上，同時啟動ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。體液潴留改善后，應及早啟動BB，并逐步遞增BB劑量。慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀（2）鑒于大型隨機對照試驗已經證實ARNI對于心衰患者預后改善的作用優于ACEI和ARB，有臨床研究表明直接啟動ARNI具有安全性，因此，在ARNI可獲取的情形下應優先、直接啟動ARNI治療。對正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36h后，方可換用ARNI治療。ARNI不應與ACEI或ARB合用。若無法獲取ARNI或ARNI不耐受的患者，可選用ACEI替代；ACEI不耐受者，可用ARB替代。（3）應及早啟動SGLT2i的治療。臨床研究已經證實，無論是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i均能顯著改善預后。（4）對于BB已經達到目標劑量或最大耐受量，竇性心率仍≥70次/min者，應給予伊伐布雷定，將心率控制于60次/min左右；心房顫動心室率仍≥110次/min者，建議加用洋地黃類藥物或胺碘酮以及必要時手術處理以控制心室率。慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀（5）對已經接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB治療，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則應加用MRA。（6）對于NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的患者,在“新四聯”藥物治療的基礎上，仍有心衰癥狀，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。維立西呱作用機制慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲HFrEF患者收縮壓<90mmHg時的臨床決策路徑對于這類患者，尋找和去除導致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對因治療基礎上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強心同時加強利尿。經過處理，收縮壓穩定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動“新四聯”藥物。已使用“新四聯”藥物者，若新出現收縮壓＜90mmHg，則應先調整或停用其他影響血壓的藥物；如血壓仍低，考慮存在容量負荷不足時，則可調整或停用利尿劑。因HFrEF患者即使血壓偏低時仍常常存在容量負荷過重，故應先調整其他影響血壓的藥物而非利尿劑。應盡可能繼續維持“新四聯”治療，一般不建議直接停用“新四聯”藥物，必要時可適當減量應用，待血壓回升后，應再次嘗試遞增劑量。慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時的臨床決策路徑若臨床狀況穩定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動“新四聯”藥物，但應謹慎地從最小劑量起，并密切監測血壓、癥狀和體征的變化；臨床不穩定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。慢性穩定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀HFpEF患者應盡量篩查其潛在病因，并給予相應的藥物治療，如冠心病、高血壓、心房顫動、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，應該盡早啟動SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的風險。SGLT2i對低體重HFpEF患者的治療獲益尚未明確。對收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，建議啟動ARNI（尤其適用于LVEF低于正常的患者），以改善患者生活質量、降低心血管死亡和心衰住院率。3急性失代償期(急診/住院)臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑（圖3）急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲慢性心衰患者出現急性失代償，臨床心功能分級通常為NYHA心功能分級Ⅲ~Ⅳ級，嚴重者同時伴有血流動力學不穩定，往往需要至急診就診或住院治療。大多數患者存在容量超負荷，需迅速靜脈使用袢利尿劑，同時去除導致心衰惡化的誘因和治療病因。對重癥患者，臨床處理首先必須積極穩定血流動力學、維持生命體征，絕大多數患者需要靜脈用藥（附表4）。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲對嚴重危及生命的患者，需要機械輔助呼吸或循環等手段進行救治。待患者血流動力學穩定后，應考慮及時恢復或開啟“新四聯”治療。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲血流動力學不穩定的患者最主要的治療目標：快速穩定血流動力學狀態，維持生命體征。（1）任何慢性心衰患者，一旦出現急性失代償癥狀，必須仔細甄別其誘因，比如感染、缺血、心律失常等，并給予積極迅速處理。（2）對于血氧飽和度＜90%的患者，應盡早考慮啟動無創通氣（如持續氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣）。（3）對心肌收縮力嚴重減退的血壓偏低患者，通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物（附表4）。（4）當收縮壓<90mmHg時，并導致明顯的腦、心及腎臟灌注不良（注意觀測尿量），應考慮及時靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓，并暫停所有具有降壓作用的藥物，包括“新四聯”藥物。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀（5）體液潴留明顯的患者，需要加強利尿劑治療，此時低血壓不應成為利尿的顧慮，必要時可合用血管收縮藥和（或）正性肌力藥幫助維持血壓。（6）若無體液潴留，但血壓持續偏低，除了考慮收縮功能不足之外，還應該考慮到容量不足的可能性，必要時可謹慎擴容，通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液，擴容過程中一旦出現體液潴留表現，應停止擴容，并考慮加用利尿劑。（7）對存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺大量濕啰音等急性肺水腫表現的患者，應及時靜脈應用血管擴張藥物和利尿劑，盡快降低心臟前后負荷。收縮壓＜90mmHg者不宜使用靜脈血管擴張劑。（8）對于藥物治療效果欠佳的頑固心衰，應及時考慮器械輔助治療，比如容量過多時采用血液超濾或腎臟替代治療，或機械循環支持，包括主動脈內球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協助治療。（9）血流動力學穩定后，應及早啟動“新四聯”藥物。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲血流動力學穩定的患者最主要的治療目標：盡量在出院前完成“新四聯”藥物的啟動。（1）絕大多數急性失代償性心衰患者，需要給予利尿劑治療。根據體液潴留嚴重程度，選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者，不應給予利尿劑。（2）收縮壓≥100mmHg者，建議同時小劑量啟動ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切監測血壓，此時正在靜脈使用擴血管藥物的患者應減量或停用。體液潴留明顯的患者，可先啟動ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，酌情給予利尿劑和（或）血管擴張藥和（或）正性肌力藥物（附表4），體液潴留改善后及早啟動BB。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀（3）尚未使用“新四聯”藥物者，建議盡早啟動；“新四聯”暫停或減量的患者，應及時重新從小劑量啟動，在密切監測血壓、體液潴留、利鈉肽水平變化的情況下，逐漸遞增至目標劑量或最大耐受劑量。（4）接受“新四聯”治療后仍有心衰癥狀的HFrEF，亦可加用地高辛，注意監測地高辛血濃度。4慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性心力衰竭的長期隨訪和管理慢性心力衰竭的長期隨訪和管理慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀慢性心力衰竭的長期隨訪和管理慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022年）解讀▲心衰患者長期隨訪和管理的核心是盡可能長期維持足量“新四聯”藥物治療，注意多種藥物聯合應用時可能出現