產科重癥感染

產科重癥感染 內容摘要產科感染的分類病因及發病機制病理生理臨床表現輔助檢查診斷治療原則內容摘要產科感染的分類內容摘要1、產科感染的分類內容摘要產科感染的分類感染：以機體對病原微生物的炎癥反應為特點的微生物現象或病原微生物侵入正常無菌組織。產科感染非特異性感染特異性感染產科感染的分類感染：以機體對病原微生物的炎癥反應為特點的微生產科感染的分類產科感染妊娠相關感染非妊娠相關感染絨毛膜羊膜炎、產褥感染內科疾病：肺炎、泌尿系感染外科疾病：胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎產科感染的分類產科感染妊娠相關感染非妊娠相關感染絨毛膜羊膜炎內容摘要2、產科感染的特點內容摘要產科感染的特點產科感染中，絕大多是妊娠相關感染，非妊娠相關感染中，肺炎和泌尿系感染占大多數。產科患者因妊娠和產后各種解剖、生理、生化改變，易發生重癥感染。發生重癥感染時臨床變化較為復雜，病情重，病情變化快。產科感染誘發的膿毒癥和多器官功能障礙已成為產科危重患者重要死亡原因之一。其中膿毒癥是全球孕婦死亡的前五位原因之一。重癥感染是指在感染的基礎上合并急性器官功能不全。產科感染的特點產科感染中，絕大多是妊娠相關感染，非妊娠相關感產科感染的特點產科重癥感染致病菌特點：多為陰道條件致病菌需氧菌、厭氧菌混合革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌混合革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、厭氧無芽孢桿菌（脆弱類桿菌）革蘭氏陽性菌：β溶血性鏈球菌產科感染的特點產科重癥感染致病菌特點：內容摘要3、病因及發病機制內容摘要病因及發病機制重癥感染的發生機制既往觀點血行播散是重癥感染的原因病原微生物是感染發展的基礎目前觀點全身炎癥反應綜合征SIRS代償性抗炎反應綜合征CARS病因及發病機制重癥感染的發生機制既往觀點血行播散是重癥感染的病因及發病機制菌血癥：指細菌在血液中生長，菌血癥本身并不是感染的特異性診斷。膿毒癥：明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴重膿毒癥：膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克：膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經液體治療后無法逆轉。SIRSSepsisSeveresepsisSepticshockMODS病因及發病機制菌血癥：指細菌在血液中生長，菌血癥本身并不是感病因及發病機制病因及發病機制內容摘要4、病理生理特點內容摘要病理生理正常妊娠時的生理特點：高動力循環（高心搏出量、全身血管阻力降低）心動過速呼吸頻率增加高凝狀態膽汁淤積易感性增加病理生理正常妊娠時的生理特點：病理生理重癥感染時的生理特點：1）心血管系統：高動力循環——冷休克2）呼吸系統：肺功能變化，急性肺損傷——ARDS3）凝血系統：DIC4）腎臟：急性腎功能損傷5）消化道：黏膜損害、潰瘍6）肝功能異常7）代謝紊亂：血糖升高8）免疫系統：免疫抑制狀態9）胎兒：缺氧、流產、早產、死胎、腦癱病理生理重癥感染時的生理特點：內容摘要5、重癥感染的診斷內容摘要診斷重癥感染的診斷感染的診斷器官功能損傷的診斷重癥感染起病時臨床表現缺乏特異性的臨床癥狀及體征，使得早期診斷困難，不能僅僅依靠臨床表現，而需要更多的輔助檢查手段。診斷重癥感染的診斷感染的診斷器官功能損傷的診斷重癥感染起病時診斷診斷診斷器官功能不全的診斷標準診斷器官功能不全的診斷標準診斷感染的診斷需要結合臨床及微生物檢查結果獲取病原學結果是診斷感染的重要依據血、尿液、痰、導管尖端、疑似感染部位細菌涂片、細菌培養并非在痰、血液、尿等標本中檢測出病原微生物即可診斷感染，不同部位的感染需要在相應的標本中達到一定的細菌載量（診斷導管相關感染時）診斷感染的診斷需要結合臨床及微生物檢查結果診斷診斷診斷建議初始的24小時內連送2-3次血培養！診斷建議初始的24小時內連送2-3次血培養！診斷約1/3臨床診斷感染的患者不能獲得病原學結果并且獲得病原學結果需要一定時間因此需要更多的標志物輔助診斷治療診斷約1/3臨床診斷感染的患者不能獲得病原學結果診斷既往常用指標：白細胞計數及中性粒細胞百分比、血沉、中性粒細胞堿性磷酸酶積分（NAP積分）等指標。目前常用生物學指標包括：炎癥因子CPR降鈣素原乳酸前腎上腺髓質素細胞表面標志物及可溶性受體血管緊張素診斷既往常用指標：診斷輔助檢查優點缺點血常規(白細胞計數及中性粒細胞百分比)可反映細菌感染的情況手術創傷等應激情況下也會升高，并且感染早期不能及時反應實際情況血沉非特異性指標血培養在感染患者中應用普遍只有在大量細菌進入血液時才能得到陽性結果，且出報告時間較長，導致其臨床判斷感染及實施治療的延后CRP多種感染及非感染因素均可引起CRP升高炎癥過程發生12小時后才能檢測到CRP，其對細菌感染診斷性較差降鈣素原細菌感染時敏感度特異度高，用于指導抗生素使用免疫治療、移植物抗宿主病、大手術后患者受限診斷輔助檢查優點缺點血常規(白細胞計數及中性粒細胞百分比)可內容摘要6、重癥感染的防治原則內容摘要防治原則重癥感染的治療——一旦明確，立即治療！早期積極有效的抗感染治療早期目標性的血流動力學管理免疫和內分泌調理器官支持治療終止妊娠：感染易導致胎兒缺氧，胎兒有存活力者建議行胎兒監測，對有指征者及時終止妊娠，但尚未證實終止妊娠可提高孕婦生理功能及預后。防治原則重癥感染的治療——一旦明確，立即治療！終止妊娠：感染防治原則中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）初始復蘇液體與液體反應性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮靜與肌松深靜脈血栓預防營養支持治療血糖持續性腎臟替代治療（CRRT）糖皮質激素應激性潰瘍中醫中藥治療防治原則中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）感染建議對有潛在感染的重癥患者進行常規膿毒癥的篩查在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養和其他特殊培養應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行早期診斷一旦確診，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療初始抗菌藥物采用覆蓋所有可能致病菌且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療一旦有病原學證據應考慮降階梯治療策略建議應用低水平的降鈣素作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段抗菌藥物的療程一般為7-10天流感病毒引起的應盡早抗病毒治療對有特定感染源的應盡快明確感染灶，并盡快采取恰當的感染源控制措施感染防治原則抗生素的選擇原則：廣譜、聯合、及時用藥，根據病情變化及時評估療效及調整抗生素使用經驗治療應選擇廣譜抗生素或聯合應用抗生素以覆蓋混合感染病原體及時評估治療效果和調整抗生素的應用耐藥菌株抗生素選擇防治原則抗生素的選擇原則：防治原則經驗性應用抗生素選擇常用配伍方案：二代頭孢/三代頭孢+克林霉素/甲硝唑克林霉素+氨基糖甙類喹諾酮類+甲硝唑青霉素+四環素類抗生素使用3天應及時評估效果調整用藥革蘭氏陰性耐藥菌抗生素選擇：碳青霉烯類首選革蘭氏陽性耐藥菌抗生素選擇：防治原則經驗性應用抗生素選擇常用配伍方案：防治原則防治原則防治原則推薦意見1：推薦對膿毒癥導致組織低灌注（經過最初的液體沖擊后持續低血壓或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6h內，下述復蘇目標可以作為規范化治療的一部分：1）中心靜脈壓8～12mmHg；2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0.65。（1B）防治原則推薦意見1：防治原則推薦意見2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。（1D）研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴重程度和預后密切相關，是組織低灌注的標志之一。研究表明，血清乳酸水平＞1.5mmol/L的膿毒癥患者病死率有所增加，是獨立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預后因素。血清乳酸水平的降低標志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關，是較準確的預后指標之一。防治原則推薦意見2：防治原則對復蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，提高了白蛋白的等級證據。液體與液體反應性晶體液組為首選復蘇液體不建議使用羥乙基淀粉可考慮使用白蛋白可考慮使用限氯晶體液復蘇脈壓變異度，每搏變異度被動抬腿試驗預測患者的液體反應性防治原則對復蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿防治原則推薦意見9：對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態或減少血管活性藥物的使用。（2B）防治原則推薦意見9：防治原則推薦意見10：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在目標值70～90g/L。（2B）推薦意見1