尿便中樞劉潔瓊1尿便中樞劉潔瓊1排尿反射－神經支配副交感神經S2~S4中間外側帶盆腔內臟神經逼尿肌收縮，內括約肌松弛排尿交感神經T12~L2中間外側帶下內臟神經功能？損傷無影響！軀體運動S2~S4前角陰部神經外括約肌(橫紋肌，意識)軀體感覺膀胱刺激的痛覺、本體覺S2~S4后索2排尿反射－神經支配副交感神經2排尿反射－中樞副交感中樞：S2~S4中間外側帶交感中樞：T12~L2中間外側帶脊髓中樞：S2~S4前角腦干中樞藍斑附近的橋腦網狀結構內的逼尿肌中樞大腦半球大腦半球內側面的旁中央小葉（雙側支配）3排尿反射－中樞副交感中樞：S2~S4中間外側帶344排尿反射－上運動神經元損傷特點：膀胱容積變小，張力增高，尿失禁無抑制膀胱：旁中央小葉或錐體束病皮層抑制中斷(膀胱內感覺正常)尿頻、尿急、尿失禁反射膀胱：脊髓橫貫性損傷僅受骶髓中樞反射的影響(膀胱內感覺含糊不清)可間歇不自主排尿，不能自行控制5排尿反射－上運動神經元損傷特點：膀胱容積變小，張力增高，尿失排尿反射－下運動神經元損傷特點：膀胱容積變大，張力減低，尿無力自主性膀胱：S2~S4前后根同時受累無神經支配自主器官尿不能完全排出，腹壓增高時出現壓力性尿失禁無張力膀胱：脊髓后索或骶神經后根損害感覺消失容量最大嚴重尿儲留，充溢性尿失禁運動麻痹性膀胱：骶神經前根病變有尿意，逼尿肌無力致尿儲留，充溢性尿失禁6排尿反射－下運動神經元損傷特點：膀胱容積變大，張力減低，尿排便反射直腸排空機理于膀胱很相似中樞：S2~S4副交感：直腸蠕動和內括約肌松弛交感：抑制腸蠕動上運動神經元損傷：便儲留下運動神經元損傷：便失禁7排便反射直腸排空機理于膀胱很相似7尿失禁的定義不能自主控制排尿而引起的一種臨床癥狀尿液不自主由尿道口流出并足以造成當事人的困擾（美國衛生政策與衛生研究局，AHCPR）8尿失禁的定義不能自主控制排尿而引起的一種臨床癥狀8尿失禁的分類壓力型尿失禁：腹壓升高如咳嗽、大笑至少量尿液流出見于老年女性、前列腺術后老年男性緊迫型尿失禁：尿意緊急不及入廁而有尿不自主流出。多伴尿頻、尿急、夜尿原因：膀胱逼尿肌高度敏感或活躍見于大腦病變、前列腺增生、尿路感染等溢滿型尿失禁：因膀胱過度膨脹而引起。表現：經常、持續、排尿后滴尿、尿潴留、排尿遲緩、無尿意遺尿等反射性尿失禁：感覺不到尿意，尿液持續滴流，多見于截癱等混合型尿失禁：同時有壓力型和緊迫型尿失禁存在功能型尿失禁：非泌尿生殖系統因素如活動受限、心動遲緩、認知損傷等導致不能正常入廁而引起的尿失禁9尿失禁的分類壓力型尿失禁：腹壓升高如咳嗽、大笑至少量尿液流出對尿失禁的錯誤認識只滴尿不是尿失禁能自主入廁不會出現尿失禁尿失禁使老年人的一種自然現象認知靈敏、行動正常的人不會出現尿失禁尿失禁很難治愈或改善10對尿失禁的錯誤認識只滴尿不是尿失禁10膀胱神經支配交感神經傳出纖維：脊髓上腰段側柱（T11-L2）-白交通支-交感干神經節-腸系膜下神經節-膀胱傳入纖維：充盈沖動-交感神經-T11-L2；覆蓋膀胱的腹膜---脊髓上胸段

不重要11膀胱神經支配交感神經11膀胱神經支配副交感神經傳出纖維：脊髓S2-4外側部-神經根-盆神經叢-膀胱壁內之膀胱叢-膀胱肌傳入纖維：痛覺、牽拉覺、充盈覺-副交感神經-S2-4；12膀胱神經支配副交感神經12膀胱神經支配膀胱外擴約肌傳出纖維：脊髓S2-4前柱-前根-陰部神經-尿道外擴約肌（及會陰肌）傳入纖維：尿道外擴約肌及尿道之感覺-陰部神經-S2-4神經后根-S2-4的側柱和后柱13膀胱神經支配膀胱外擴約肌13上位控制中樞下行纖維：皮質脊髓束上行纖維：痛覺溫度覺-脊丘束充盈覺、牽拉覺-脊髓后索14上位控制中樞下行纖維：皮質脊髓束14上位排尿中樞膀胱正常貯尿與排尿神經系統的協調——大腦-脊髓排尿中樞：大腦皮質：額葉中央上部和胼胝體膝部逼尿肌中樞頂葉中央的陰部感覺運動區（控制尿道外括約肌的中樞）均受意識支配15上位排尿中樞膀胱正常貯尿與排尿神經系統的協調——大腦-脊髓排上位控制中樞丘腦：背內側核——逼尿肌腹后外側核——尿道外括約肌作用：上行傳導沖動對大腦皮質下傳排尿興奮有抑制作用下丘腦：皮質下逼尿肌中樞刺激下丘腦前區逼尿肌收縮膀胱膨脹時后區出現誘發電位去大腦皮質時下丘腦與基底節可完成正常排尿反射16上位控制中樞丘腦：16上位控制中樞腦干網狀結構——樞紐作用強化逼尿肌沖動協調逼尿肌與尿道周圍橫紋肌活動基底節、小腦、邊緣系統均有調節作用17上位控制中樞腦干網狀結構——樞紐作用17神經性膀胱綜合癥（1）感覺障礙性膀胱（感覺性無張力膀胱）病灶：感覺經路后根后索征候：感覺喪失容量：顯著增大殘余尿：400-1000ML

早期表現：不完全排空晚期表現：充盈性尿失禁18神經性膀胱綜合癥（1）感覺障礙性膀胱（感覺性無張力膀胱）18神經性膀胱綜合癥（2）運動麻痹性膀胱（運動性無張力膀胱）病灶：前角、前根征候：感覺正常容量：顯著增大殘余尿：150-600ML

早期表現：不完全排空，伴脹感晚期表現：充盈性尿失禁19神經性膀胱綜合癥（2）運動麻痹性膀胱（運動性無張力膀胱）19神經性膀胱綜合癥（3）自主性膀胱病灶：圓錐、馬尾、盆神經征候：感覺喪失容量：大小不一殘余尿：100-400ML

早期表現：不能排尿、膀胱膨脹晚期表現：排尿困難成滴尿20神經性膀胱綜合癥（3）自主性膀胱20神經性膀胱綜合癥（4）反射性膀胱病灶：骶段以上之脊髓橫貫性損害征候：模糊不定的尿脹感伴小腿痙攣容量：大小不定（膀胱張力高低不定）殘余尿：40-1000ML

早期表現：不能排尿、容量大、殘余尿多晚期表現：突然排尿不可控制、容量不定、殘余尿不定21神經性膀胱綜合癥（4）反射性膀胱21神經性膀胱綜合癥（5）無抑制性膀胱病灶：較高級中樞（皮質、內囊）征候：感覺正常容量：減少（膀胱張力高）殘余尿：0

早期表現：尿頻尿急尿失禁晚期表現：排尿不可控制22神經性膀胱綜合癥（5）無抑制性膀胱22尿失禁與腦血管意外23尿失禁與腦血管意外23流行病學發生率及相關因素

腦卒中后尿失禁的發生率37-58%

首發單側缺血性腦卒中29/1000于入院時或住院期間出現尿失禁24流行病學發生率及相關因素24腦卒中后易患尿失禁的危險因素年齡〉=75：每10歲風險增加1.7倍女性患者糖尿病史伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙病灶累及皮質皮質下病灶直徑增加10mm風險增加1.2倍大血管梗死腦卒中評分（ScandinabianStrokeScale,SSS）增加10分風險降低1/3，合并高血壓則降低1/225腦卒中后易患尿失禁的危險因素年齡〉=75：每10歲風險增加1

尿失禁對腦卒中功能恢復和預后的影響早期尿失禁在預測殘疾方面是最好的指標：靈敏度60%；特異性78%尿失禁患者在死亡率、住院率、出院時、特護時間顯著高于無尿失禁組26尿失禁對腦卒中功能恢復和預后的影響早期尿失禁在預測殘疾方面神經生理學研究膀胱正常貯尿與排尿神經系統的協調——大腦-脊髓排尿中樞：大腦皮質：額葉中央上部和胼胝體膝部逼尿肌中樞頂葉中央的陰部感覺運動區（控制尿道外括約肌的中樞）均受意識支配27神經生理學研究膀胱正常貯尿與排尿神經系統的協調——大腦-脊髓發病機制病因學：①直接破壞排尿高級中樞及其與下位排尿中樞之間的聯系②腦卒中并發癥失語——不能表達便意肢體活動障礙——影響入廁速度認知障礙意識障礙可與①合并也可單獨存在28發病機制病因學：28病因學③腦卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素：糖尿病性周圍神經病良性或惡性前列腺肥大脊髓病變等④藥物：三環類抗抑郁藥抗膽堿能藥物——尿潴留充盈性尿失禁總之，不能用一元論解釋腦卒中后尿失禁29病因學③腦卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素：糖尿病性周圍神腦卒中后尿失禁尿動力學檢查30腦卒中后尿失禁尿動力學檢查30尿動力學特點及病理生理學膀胱逼尿肌反射亢進77％－95％最常見逼尿肌反射減低或無反射——多見于腦卒中休克期，隨后可轉變為反射亢進尿道外括約肌無自主收縮：在逼尿肌不自主收縮時，尿道外括約肌不出現相應的保護性收縮，而出現反射性的功能抑制，表現為括約肌松弛

Burney等發病后72h40％（24/60）患者不能自主收縮：內囊12，額頂葉6，基底節3，腦橋2；其他回顧性研究40-53％逼尿肌－尿道外括約肌協同失調：逼尿肌自主收縮時或收縮前即出現尿道外括約肌收縮，引起兩者功能失調——排尿困難或尿潴留腦卒中出現的比例小5-10％31尿動力學特點及病理生理學膀胱逼尿肌反射亢進77％－95％預后及相關因素1）尿失禁的恢復尿失禁的發生率隨時間延遲呈下降趨勢：

Nakayama等研究935例首次腦卒中入院、出院及6個月三時段尿失禁發生率47％28％16％

Patel等社區研究7-10，3個月，1年時的尿失禁發生率40％19％15％原因：部分恢復；部分嚴重病例死亡32預后及相關因素1）尿失禁的恢復32預后及相關因素2）影響因素

治療效果的研究較少基礎條件：年齡，大腦前動脈

《75歲，腔隙性梗死3個月時功能恢復的機會多大血管病變，嚴重的偏癱，伴發了排便失禁，和或失語恢復機會小與性別，腦卒中的半球側無關33預后及相關因素2）影響因素33治療進展基礎治療：定期開放導尿管，定期排尿等康復訓練為主，以及改善膀胱的自主排尿功能——最可靠易行的一線治療藥物治療：不成熟34治療進展基礎治療：定期開放導尿管，定期排尿等康復訓練為主，以腦卒中尿失禁的護理高張力性膀胱男性患者——密閉式尿套體外導尿女性患者——一次性尿褲2-4h更換一次低張力性膀胱殘尿多、易感染留置導尿：注意無菌操作、定時放尿、逐漸延長排尿間隔，增加膀胱容量指導病人盆底肌張力的強度訓練膀胱功能訓練條件：認知功能良好方法：2-4h排尿1次。在感覺閾達到之前指導集中注意力放松膀胱，抑制尿意，再緩慢排尿

35腦卒中尿失禁的護理高張力性膀胱35留置導尿應注意的問題尿潴留患者首次排尿量<600ml，夾管15-30min后再放，慎防膀胱反應性充血留置尿管往往只注重感染的控制，而忽略膀胱功能的鍛煉多見定時開放和開放引流拔管前間歇性夾閉尿管

個體放尿法：患者積極參與，根據尿意和膀胱充盈度決定放尿時間——可明顯減少拔管后排尿困難、尿失禁、尿頻等并發癥拔除尿管的時機：最佳時機是在膀胱充盈時膀胱空虛時拔管患者無尿意，不能立即排尿，只能等膀胱再度