喻昌扶陽抑陰學術思想探析

余昌，字為“甲”。他是明末清初的著名醫生。他和常州的張璐和吳謙一起被稱為“清初三大著名藝術家”。喻昌秉承《黃帝內經》之宗旨,在人身陰陽關系的闡述上,主張陽為先導的學說,從理論到臨床實踐均驗證了《素問·生氣通天論》重視陽氣的積極意義。其扶陽抑陰思想在《醫門法律》的“中寒門”等篇,《尚論篇》的少陰、太陰、厥陰、太陽經證治篇,及其醫案《寓意草》中皆有體現。1腎中真陽即為“本”,用則真陽喻昌在《醫門法律》中專作“陰病論”,闡明陽氣的重要性和陽氣受損的諸多危害。他借助自然界陰陽消長現象來說明陽虛陰盛之病機轉歸,并以“暗室一燈”比喻人身陽氣之微弱、可貴,提示養生防病治病皆須顧護陽氣。喻昌將陽氣分成兩類:為“本”之陽與為“用”之陽。①人身陽氣以腎陽為“本”,宜潛藏勿用,稱作“真陽”。腎中真陽因得水濟、土堤,而蟄藏不露。②為“用”之陽,則又根據分布部位、功能不同而分為三部分,即在上、在外、在中之陽,分司溫煦宣統、衛外御邪、運化水谷之職。在外之陽,即手足之陽,主固護肌腠,防御外邪;在上之陽,即胸中之陽,主溫煦內體,消除陰邪;在中之陽,即脾陽,主運化水谷。三個部位的陽氣豐足,功用正常,則人體健康長壽。病理狀態下,若在上、在外、在中之三陽衰微則陰邪漸生,出現畏寒、嘔吐、腹瀉、痞脹、胸悶窒塞等病證。若三陽受損嚴重,或房勞過度皆會累及腎中真陽,使其不能安于本位,虛陽浮躍于上,而出現面赤戴陽、肌膚干燥、除中不食等危候。2內病證的出現喻昌認為陽氣受損是許多疾病的內在原因。陽氣損傷容易出現水腫、胃寒、胸腹寒痛、虛寒下利等內傷病證;外感病中,陽虛者也容易發展成危重證候。喻昌將少陰腎中真陽衰微,而復受外、內寒邪損傷的各種病證統稱為“陰病”。2.1寒邪直中少陰腎藏之證喻昌所說的“中寒”,是因陽氣衰微,濁陰偏盛,陰盛生內寒,內寒則陽氣愈受損,衛外之陽氣不固,外寒得以長驅直入,寒邪直中少陰腎藏之證。陽虛內寒的患者,容易招感外寒,是因“同氣相求”之故,寒邪可從飲食、呼吸各種途徑入侵人體,無孔不入。他認為中寒是陽虛陰盛證中“最危最急之候”,臨床可表現為身冷、口唇青紫、突然昏厥、脈脫,甚至猝死等。2.2少陽經則無陽虛陰盛證候,少陰腎經喻昌指出傷寒六經證中太陽經、太陰經、少陰經、厥陰經皆會出現陽虛陰盛的證候,而陽明經、少陽經則無。太陽經易出現陽虛陰盛證候,是因為足太陽膀胱經與少陰腎經相表里,臟病會累及相表里之腑,即所謂“臟病出腑”。因而太陽經證誤治后容易出現脈微惡寒、漏汗惡風、心悸頭眩、肉瞤筋惕、躁擾、四肢拘急難屈伸、小便難等陽氣受損的病證,此時應當立即用附子溫陽救急。2.3機理三—《金匱要略》水氣病中的石水、正水喻昌指出水氣病的根源在于腎中真陽虧損。水腫雖有陰水、陽水之分,然皆屬陰象,必因“腎中真陽虧損,其水得以泛濫于周身,而心火受其湮郁,脾土受其漂沒,其勢骎成滔天莫返矣(《醫門法律·卷二》)”。他分析說,《金匱要略》水氣病篇的風水、皮水、黃汗病在陽分,而正水、石水病在陰分。水腫的發生,除與腎密切相關外,還與脾胃、沖脈有關,其病機仍是陽氣虛衰,陰寒內結。對于陰水的治療,他強調“一切治陽水之法,所不得施之者矣”。陰水病機是腎中真陽虧損,并非僅用發汗、利小便等治陽水的方法就能治愈,而當以溫陽化氣為主。此外,若水寒相搏者,除水腫外,還會出現其他兼癥,如男子小便不利、女子閉經、咽喉塞噎、脅下急痛、浮咳、喘逆等。其治療仍當顧本,急用溫陽鎮水之法為主,兼以補陽瀉陰,行水實胃,疏通關元積寒久痹。2.4胃風冷,胃陽虛而成反胃脾胃虛寒,中焦陽氣不足之人,因運化乏力而營衛氣血亦弱,容易出現四肢逆冷、腹滿、惡寒、肌肉麻痹不仁等癥狀。如果脾胃虛寒之人,反誤用寒涼泄瀉藥后,陽氣更加受損,病情加重,陽虛生內寒,胃陽虛寒而成反胃,出現朝食暮吐之證。此外,胸中自覺寒冷也是脾胃虛寒,營衛生化不足之征象。2.5腰痛氣—胸腹寒痛諸證喻昌根據《黃帝內經》人身各部位陰陽氣多少不同,指出陰寒證在各部位的發病幾率不一?！昂炊嘁娪谏碇?以身之背為陽,身之前為陰也。而身之前,又多見于腹,以胸為陰之陽,腹為陰之陰也。仲景論心胸之痛,屬寒證者十之二三;論腰腹之痛,屬寒證者十之七八,亦可煥然明矣?！迸R床上,腰腹痛比心胸寒痛發病頻率高,說明胸中陽氣對維持氣血運轉具有重要作用。喻昌借《金匱要略》“陽微陰弦”之脈象分析,指出胸痹心痛的病機要點在于胸中陽虛而陰寒竊據陽位。臨床若見虛寒腹滿、中寒下利、胸中寒實、痿黃諸證,當急用溫藥以防胸中陽氣離散。3少陰中寒證方證喻昌從呼吸、脈象、面色等多方面總結了陽氣病變診察要領:①陽衰者呼吸遲緩。在《醫門法律·卷一·辨息論》中,喻昌言:“其元陽之衰者,則困于陰邪所伏,卒難升上,故吸遲”,指出元陽虛衰者,呼吸節律緩慢。他認為呼吸遲緩是真陰元陽受病之外在顯現,其病皆難治療。②寒中少陰者脈微。對于《傷寒論》中少陰證“脈微細”之分析,喻昌說“微者陽之微也,細者陰之細”,提出脈微是寒邪直中少陰的征象,可作為臨床診斷少陰中寒病證的參考指標。③陰水脈當沉。喻昌辨析《金匱要略》所言“沉則為水”是就陰水而論,不是風水、皮水之脈。陰水即石水、正水,是少陰腎陽不足所致,故當見沉脈;若陰水反見浮脈,則是腎中虛陽浮越,故主死。④中寒色診與脈象。喻昌總結了中寒證之色診常見面色青、鼻頭青、唇口青,脈象常表現為脈脫、脈散、尺脈遲滯沉細等象。⑤中寒臨床表現。若見畏寒腹痛、下利上嘔、自汗淋漓、肉瞤筋惕等臨床表現,即是“陰病”當用回陽救急法的指征。若見咽喉腫痹、舌脹睛突、頸筋粗大、頭項若冰、渾身青紫,則已經是孤陽離散,濁陰竊據陽位,無可救藥之證。4昌陽壓陰法常用“扶陽抑陰”是喻昌治療各種陽虛陰盛的病證的一貫指導思想。其臨床具體運用則有多種方式:4.1治太陽之初,更以溫陽以養市場陽微陰盛的病證,宜早期治療、防其傳變。陽衰之病證宜早用附子、干姜,并可配合使用灸法。喻昌指出:“仲景治傷寒傳經熱病,邪在太陽之初,便有用附子治陽虛九法。”《傷寒論》中太陽經證若誤用下法或發汗太過損傷陽氣,當用附子加入各方中以溫陽,從而避免亡陽之虞。臨床若嘔吐、厥逆、下利同見,是陽氣衰微、陰寒極盛之證,當用四逆湯(甘草、干姜、附子)回陽救急,或能挽留僅存之一絲陽氣。4.2腎不回陽救急則腎不固陽氣衰微,陰邪橫逆,表現出各種陰病證候,治療當以回陽救急之法。若見陰病證候而不回陽救急,則腎中真陽不固,龍雷之火升騰,而終將釀成陰陽離絕之后果。喻昌主張及時運用真武湯(茯苓、芍藥、生姜、白術、炮附子),以附子、生姜等純陽方藥驅逐陰邪,使濁陰從下竅排出,恢復人體陰陽沖和的狀態,達到坐鎮龍雷之火的功效。4.3辣溫散之劑胸痹之證,因胸中陽虛,下焦陰寒上乘陽位而成,故治療當散下焦之陰寒而復胸中之陽。胸痹重證,僅用氣分藥通陽散結已無濟于事,必用辛辣溫散之劑,溫、補、行、散并施,方能獲效?！夺t門法律·卷二》云:“甚者則用附子、烏頭、蜀椒,大辛熱以驅下焦之陰,而復上焦之陽?！比纭督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云:“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸(蜀椒、烏頭、附子、干姜、赤石脂)主之。”仲景用蜀椒、烏頭一派辛辣,以溫散其陰邪。然恐胸背既亂之氣難安,而即于溫藥隊中,取用干姜之泥,赤石脂之澀,以填塞厥氣所橫沖之新隧。4.4陰邪瘀濁以通下痰胸痹心腹痛諸證歷時久者,因虛寒之氣自下而上入于胸腹,陰邪與瘀血團結日久,當于溫散藥中,更加峻猛攻破之藥,驅逐陰邪瘀濁從下竅而出,其病方有轉愈之機。代表方如《金匱要略》“九痛丸”(炮附子、炙野狼牙、炙巴豆、人參、干姜、吳茱萸)。張仲景于溫散藥中加野狼牙、巴豆、吳茱萸破逐濁陰之邪,使其從陰竅而出。4.5中焦陽證,中焦瀉熱若腹中陰寒上攻胸脅及胃脘,出現腹中寒、雷鳴切痛、胸脅逆滿、嘔吐、不欲食、惡寒、寒疝、腹中結痛諸證。此皆由中焦陽氣不振,陰寒始能上攻陽位。喻昌選用附子粳米湯證(附子、半夏、甘草、大棗、粳米)、大烏頭煎證(烏頭、蜂蜜),旨在演說抵御陰邪之要訣,除溫陽散寒之外,還當培養胃氣、健運中土,方能防止陰寒再度結聚。5陽虛陰盛病證喻昌