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一、已完成的整改

（一）、落實各科室醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范診療行為。

1.落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等十三項核心制度及進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。落實護理十四項核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.落實《病歷書寫基本規范》，每月定期進行病歷點評，規范病歷書寫行為，強化病歷內涵建設，提高病歷質量。

3.按照《急診科建設與管理指南（試行）》文件要求，加強急診工作、各科做到設備完好，人員做到及時處置應激事件。

4.據我院實際情況，對醫院醫療設備進行養護及及時更換。針對我院電路老化，有發生火災隱患風險，已要求后勤及時更換。

（二）、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1.完善醫院藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確了各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.嚴格控制i類切口手術預防用藥，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（三）、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1.完善醫院感染管理組織，要求醫院感染管理部門職責加強管理。

2.貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

3.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

（四）、貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定確保臨床用血安全。

2.建立健全臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.醫院各臨床科室根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理的使用血液。

4.建立健全科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

二、正在解決的：

1、由于我院目前未取得相應資質的醫護人員較多，要求各科室及醫教科、護理部采取多種措施加強醫護人員業務培訓并進行考評以便順利取得相應資質。

2、針對我院信息系統落后情況，我院正在籌備資金更換新系統，實現醫院信息化管理，預計年底完成。

通過此項工作的開展，醫院力爭實現醫院管理和醫療質量安全管理與風險防范控制逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療安全管理和風險防范”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展目標，不斷提高醫療服務的水平和質量。

昭蘇縣中醫醫院醫務科

2021-3-15

第二篇：工期、質量、安全措施、風險防范措施工程質量保證措施

1、工程質量管理目標

確保優良，爭創省優。分項優良率達到90%以上，分部工程優良率達到80%以上.

２、程質量管理保證體系

建立以gb/t19002-is09002。1994為標準的質量體系，并使之有效運行。成立以項目經理為首的tqc委員會，開展群眾性的全面質量管理模式。

項目經理部質量檢查科，業務上實行雙向管理既要受項目經理部的領導，也受公司質量安全處的管理。各專業施工隊設專職質量檢查員，生產班組設兼職質量檢查員，使工地形成“縱向到底，橫向到邊”的質量管理網絡

3、保證工程質量措施

〈1〉建立由公司總工程師直接領導下的項目總工程師－－責任工程師－－責任人員的三級質量保證體系。

〈2〉對施工全過程（以上五個環節）進行質量管理控制，制訂各分部分項工程施工流程圖及施工方案，設置控制點進行工序質量控制。

〈3〉加強質量意識教育，提高全體施工人員的質量意識和自身素質，執行自檢，互檢和專檢的“三檢”制度和質量否決權制度，以全體施工人員的工作質量來保證工程的總體質量目標。

〈4〉以工法為依托，使施工程序化、規范化。〈5〉建立健全現場各項質量管理崗位責任制和規章制度，嚴格執行施工技術規范。開工前必須有施工方案，專業責任工程師及工長必須對施工班組進行技術交底，并作好施工記錄，使全體施工人員對設計技術要求，質量標準作到心中有數，創優質工程的目標一致。

〈6〉專業責任工程師和質檢員在開工前針對工程情況設置的質量控制點，應全面了解，在施工中嚴格按質量控制點進行監檢，對材料、機具、各工序、各項檢測進行質量控。對存在的問題及時解決。

〈7〉在工程施工的全過程中，質保工程師定期組織專業責任工程師進行質量檢查，質檢人員和生產技術、質量、安全管理部組織人員，不定期對工程進行工程質量的監督檢查，通過檢查，對發現的質量事故和隱患下達“質量整改通知單”，責成有關責任人員限期整改達標。

〈8〉為加強工程質量管理，將執行工程獎優罰劣的辦法，每項工程開工前，即與施工班組制定工程質量獎罰條件，數額和辦法，且將該項目負責管理人員的獎罰與班組掛鉤。

〈9〉加強工程檔案管理。施工原始記錄和工程質量資料，記錄著施工全過程的軌跡，是質量狀況的工作見證。因此，各專業必須做到施工記錄與施工同步完成，應將工程檔案管理與質量管理一樣。

10〉現場施工管理人員和作業人員必須虛心接受建設單位和工程監理單位和當地勞動部門，質檢部門的監督，認真聽取意見，以確保工程質量。

〈11〉完善技術交底制，項目總工程師對施工隊，施工隊對工長，工長對班長，班長對操作工人，逐級進行技術交底，并辦理簽字手續，明確責任。在施工過程中，交底人負責檢查技術交底內容的執行情況，及時糾正存在的問題。

〈12〉工程用材料要符合設計規定的規格與質量，并具有材質證明和產品合格證，否則，要進行物理和化學試驗的復檢，不合格者不得投入使用。材料采用購前報業主審查規格、型號，并經業主查驗或檢測。材料的變更和代用必須嚴格執行審批手續，并且應以“技術核定單”和“材料代用單”的形式予以簽證。

〈13〉技術資料搜集整理工作實行分工負責制。

〈14〉加強隱蔽工程驗收嚴把材料質量關，對進場的各種主要材料必須有材質證明，鋼材、水泥還須有復試報告，水泥按不同品種分開存放以防錯用。

〈15〉綁扎鋼筋前要熟悉圖紙，按鋼筋翻樣單及施工圖紙查對成型鋼筋的品種規格型號，鋼筋接頭位置和搭接長度應符合設計圖紙和施工規范的要求。

〈16〉為便于拆模，保證混凝土表面質量，模板必須涂刷隔離劑，拆模后模板表面清理干凈，木模須澆水潤濕，各類模板拼縫應嚴密防止漏漿影響質量。對混凝土工程易發生的質量通病如拆模后掉角、漏漿、爛根、氣泡、鋼筋位置不準、露筋、保護層不夠等問題均須制定有效預防措施并付諸實施。

〈17〉各種焊縫焊條必須符合設計要求，焊工必須有合格證書并有專人檢查，不合格者重焊。工期保證措施

1、工期管理目標

該工程工期為四個月，我公司組織技術過硬的專業化人才及管理人員爭取提早完工。

2、保證工程工期的技術組織措施

自上而下，強化計劃觀念，始終堅持時間就是經濟效益和社會效益的指導方針，我們按照工期的總體要求，采取長計劃、短安排、月計劃、日安排的辦法，每星期召開一次現場辦公協調會，檢查督促計劃落實情況、物質供應情況，確保工程順利進行。

根據該工程工期短的特點，考慮安排三班制作業法，同時作好晚間照明和防雨的準備，做到小雨不停工，減少因天氣影響工期。

投入充足的機械設備和周轉材料，加強主材和構件進場的計劃管理，保證施工的連續性。

考慮該工程施工現場場地情況，鋼筋、木制作現場加工成型，減少二次搬運，循環施工周期。

實行“三工序”管理，及時分析工序能力，確保一次性成活，既減少返工浪費，又不能造成返工、窩工現象。

分項、分部工程的施工，均采用五定制度；即。定任務、定工期、定標準、定工資、定獎罰，在保證質量的前提下力求縮短工期。

控制農忙假日季節不停工。

本工程選派有施工經驗的領導班子，關鍵時刻，發揮公司優勢，當工作需要時可選派公司專業突擊隊進行任務突擊。

在滿足工程總工期的前提下，編制各施工階段各施工節點的施工作業計劃，并制訂出完成計劃的有效措施。

根據各施工階段工期長短，難易程度組織分區分段水平流水作業。

采用先進的施工技術和施工工藝。

設計單位、建設單位、施工單位三方緊密配合通力協作，工程開工要求設計代表、甲方代表監理工程師進駐施工現場。使工程在進行中出現的各類有關問題能得到及時解決，確保各部位施工順利進行。

保證安全生產措施

1、安全保證目標

一般工傷事故頻率不超過3‰，杜絕重大傷亡事故和重大機械設備事故發生，不發生重大火災事故

施工現場安全施工等級達到《建筑施工安全檢查標準》（ＪＧＪ59-99）規定的優良標準。

2、建立安全保證體系

成立以項目經理為組長的安全管理小組，實行安全值日制，定期組織安全檢查，每月不得不于三次。

安全管理小組由各作業隊的隊長，班組組長，施工員及各專業工種的負責人組成。

3、保證安全生產的技術組織措施項目經理對本單位安全生產工作負全面領導責任，主管生產的副經理對本單位安全生產負直接領導責任。

對行政干部和工程技術人員進行安全教育，及時糾正或處理忽視安全的思想和行為，對安全生產有成績的單位和人員進行表揚或提出獎勵意見。

貫徹“安全第

一、預防為主”的方針，安全生產要同生產工作同時計劃、布置、檢查、總結、評比，做到安全工作經常化、制度化、具體化。做到在任何情況下，都能保證生產安全。

參加本單位的安全檢查，對查處的問題，進行分析，提出改進措施。

審查和推廣新技術、新機具及合理化建議時，應認真審查或提出相應的安全措施，促其實現。

組織各項安全生產、規章制度和安全技術操作規程、安全技術措施的貫徹落實。

貫徹執行黨和國家關于安全生產的一系列方針、政策、法律、法規、條例和規定，采取一切必要措施和手段，強化施工安全管理，提高安全施工水平，確定嚴格的安全施工秩序以保證施工人員在施工中的安全與健康。

貫徹執行“安全第

一、預防為主”的方針，嚴格執行中華人民共和國電力行業標準（dl5009.1-92）《電力建設安全工作規程（火電發電廠部分）》、電力部《電力建設安全施工管理規定》、《電力建設安全施工管理若干規定》、和項目法人有關安全規定及各自行業安全工作規程。

建立健全安全管理體系網絡，成立以項目經理為首的安全生產委員會，委員由有關部門負責人組成，負責安全監督管理工作，項目經理是安全生產第一責任人，必須親自抓安全，堅持安全施工崗位責任制，加強安全教育宣傳，組織安全技術培訓。

建立健全項目、工區（廠、站、隊）班組三級安全監督網絡。項目部成立安全檢查科，設立專職安全員。班組配備兼職安全員，形成一個專職與兼職相結合的安全監督網。

在編制施工組織設計和單位工程施工方案時，必須有切實可行的安全保證措施，對重要部位和危險性比較大的單位工程，在施工前還必須編制專項的安全技術保證措施，報項目主任工程師和安監部門審批后嚴格執行。

現場施工的工長必須按照自己分管的分部分項工程進行書面安全技術交底，施工現場嚴格按照標準做好安全防護工作，如不按上述規定做，發生事故，施工工長負主要責任。

施工現場實行施工證制度，作業人員憑證進場施工，施工證做到醒目、整齊、標準、配帶一致。

加大安全宣傳力度，施工現場要懸掛醒目的安全標語，危險地方要設安全警示牌，實行班前安全會制度，定期舉行安全板報，在職工中廣泛開展“安全周”、“安全月”、“安全百日無事故”活動，提高全員安全意識。

對高溫季、冬、雨期要制定專項安全技術保證措施，確保施工安全。

加大安全生產獎罰力度，嚴厲處罰各種違章行為，消除違章作業現象。

施工現場的排水設施應全面規劃，排水溝的截面及坡度應經計算確定，其位置不得妨礙交通。

施工現場及其周圍的懸崖、陡坡、深坑及高壓帶電區等均應有防護設施及警告標志。

易燃易爆物品、有毒物品應分別存放在與普通倉庫隔離的專用庫內，并按有關規定嚴格管理，庫內配備足夠的消防器材。

認真執行施工組織設計、方案和作業指導書。

在編制施工組織設計時，必須要有針對性強的安全措施或編制有關的專項安全技術施工組織設計。

在場地懸掛“五牌一圖”（工程概況牌、管理人員名單及監督電話牌、消防保衛牌、安全生產牌、文明施工牌和施工現場總平面布置圖）。

基本上備齊安全生產用的臺帳，制定具體詳細的管理辦法和制度。

對所有進場的施工人員進行安全教育，項目與施工隊簽定《安全生產責任合同》，指導施工隊配備相應的安全組織機構，并接受項目部安全部門統一管理。

施工現場周圍與外界隔開，禁止非施工人員入內

冬季施工應先清除操作地點的冰雪，嚴禁惡劣氣候進行施工，高聳結構的作業要安裝避雷設施。

施工現場必須設總配電箱。配電箱和開關箱的裝設環境應符合下列要求：干燥、通風、常溫、無熱源烘烤、無液體侵蝕；無嚴重瓦斯、蒸汽、煙氣及其它有害雜質；無外力撞擊和強烈振動、防雨、防塵；配電箱及開關箱定期和及時檢修。

施工中應注意以下問題：

（1）上高空作業人員均需檢查體格，有高血壓、貧血等癥的人嚴禁進行高空作業。

（2）施工地點的周圍劃定危險區一般不小于20m。

（3）對施工人員作好安全教育，每天上崗作好安全檢查與交底，戴好安全帽，系好安全帶。

（4）要經常保持上下聯系設備的正常運轉?！?3〉嚴格執行安全生產“十不準”規定

（1）不戴安全帽、赤足、穿拖鞋、高跟鞋、裙褲不準進入現場。

（2）不準現場電氣線路不按規定架設。

（3）不設安全網、不扣安全帶不準進行高處作業。

（4）不準電動機械設備不按規定接零、接地和無觸電保護器。（5）不準各種機械設備無安全裝置，帶病作業和超負荷作業。（6）高處作業不準沿外架上下人，卷揚機料盤不準上下人。（7）非專職機械工和無操作證人員，不準操作電氣和各種機械設。

文明施工及保護措施

1、文明施工管理目標嚴格執行建設部關于現場文明施工及考核辦法，創省級文明工地。

２、文明施工及環保措施

〈1〉現場搭建臨時水廁所，建立化糞池，禁止在施工現場范圍內隨地大小便違者罰款。

〈2〉施工污水必須有組織的通過排水溝流入工地臨時沉淀池待泥漿沉淀、溢出清水排入溝渠內，并做到泥漿及時外運。

〈3〉施工過程中產生的建筑垃圾及時運出場外合適地點。運輸車輛進出現場保持清潔，做到不污染路面。在接近工程移交時，及時拆除施工用機械設備，臨時施工用房，移交時做到現場干凈。

〈4〉除設有符合規定的裝置外，不得在施工現場熔融瀝青或者焚燒油氈、油漆以及其他會產生有毒有害煙塵和惡臭氣體的物質。

〈5〉使用密封式的圈筒或者采取其他措施處理高空廢棄物。〈6〉采取有效措施控制施工過程中的揚塵，如攪拌機加防塵罩等。

〈7〉禁止將有雜物及廢棄物用作土方回填。

〈8〉對攪拌機、卷揚機、震動機等施工機械產生的噪音，應采取有效控制措施，按照市有關環保管理的規定組織施工。

〈9〉應當按照施工總平面布置圖設置各項臨時設施。堆放大宗材料、成品、半成品和機具設備，不得侵占場內道路及安全防護等設施。

〈10〉施工現場必須設置明顯的標牌，標明工程項目名稱、建設單位、設計單位、施工單位、項目經理和施工現場總代表人的姓名，開、竣工日期，施工許可證批準文號等。施工單位負責施工現場標牌的保護工作。

〈11〉施工現場的主要管理人員在施工現場應當佩戴證明其身份的證卡。

〈12〉施工現場的用電線路、用電設施的安裝和使用必須符合安裝規范和安全操作規程，并按照施工組織設計進行架設，嚴禁任意拉線接電。施工現場必須設有保證施工安全要求的夜間照明；危險潮濕場所的照明以及手持照明燈具，必須采用符合安全要求的電壓。

〈13〉施工機械應當按照施工總平面布置圖規定的位置和線路設置，不得任意侵占場內道路。施工機械進場必須經過安全檢查，經檢查合格的方能使用，施工機械操作人員必須建立機組責任制，并依照有關規定持證上崗，禁止無證人員操作。

〈14〉應該保證施工現場道路暢通，排水系統處于良好的使用狀態；保持場容場貌的整潔。在車輛、行人通行的地方施工，應當設置溝井坎穴覆蓋物和施工標志。

〈15〉必須執行國家有關安全生產和勞動保護的法規，建立安全生產責任制，加強規范化管理，進行安全交底，安全教育和安全宣傳，嚴格執行安全技術方案。施工現場的各種安全設施和勞動保護器具，必須定期進行檢查和維護，及時消除隱患，保證其安全有效。

〈16〉應當做好施工現場安全保衛工作，采取必要的防盜措施，在現場周邊設立圍護設施。周圍應當設置遮擋圍攔，設置相應的圍護設施。非施工人員不得擅自進入施工現場。

〈17〉施工單位應當嚴格按照《中華人民共和國消防條例》的規定，在施工現場建立和執行防火管理制度，設置符合消防要求的消防設施，并保持完好的備用狀態。在容易發生火災的地區施工或者儲存、使用易燃易爆器材時，應當采取特殊的消防安全措施。

〈18〉施工現場發生的工程建設重大事故處理，應依照《工程建設重大事故報告和調查程序規定》執行。

〈19〉加強教育和協調，土建與安裝應緊密配合，互相提供方便，保護好對方和自己的成品，盡量減少鑿洞剔槽現象反對只顧自己方便不為他人著想的不文明施工方法。

〈20〉場內修建的臨時道路，素土夯實后上鋪8-10cm白灰爐渣，臨時道路兩側修筑排水溝道路兩側不準堆放建筑材料和其它雜物。

〈21〉各分部、分項工程應做到計劃供料工作完畢工完料凈，施工現場定期整理、清理打掃，混凝土攪拌機、砂漿攪拌機周圍必須每天清理實行掛牌交接班制度，做到三清五好。冬雨期施工措施

1、雨期施工措施

〈1〉雨期要做好施工現場的排水工作，施工現場地勢較低時，周圍應設土堤，防止地基內進水，造成鉆機傾斜倒塌事故發生。

〈2〉水泥按不同品種、標號、出廠日期，必須做好先收先用，后收后用，水泥庫要加高臺，四周有排水溝，保證水泥庫不漏不濕。

〈3〉新澆筑的混凝土，如遇大雨用油氈、草袋或塑料布覆蓋，防止破壞水泥表面。

〈4〉所有的機電設備，要搭設簡易棚，防止電機和開關受潮。

〈5〉雨后有專人檢查各種設備、錨固、設施是否松動、變形，發現異常立即處理，對鉆機鉆位件進行檢查，如發現有變形、傾斜、沉陷，應立即加固扶正。

2、冬期施工措施

〈1〉冬期施工要充分做好準備，認真執行冬期施工規范，落實測溫檢查、測量記錄，做好溫度急劇變化報告。

〈2〉冬期施工中盡量安排在白天澆筑混凝土，以充分選用白天天氣溫度上升的有利條件?；炷翑嚢栌脽崴?，水溫控制在50-70℃之間。

〈3〉混凝土攪拌時間較正常延長不少于3分鐘，當天澆筑的混凝土，每天晚上要用塑料布覆蓋，在上蓋草袋，并拴牢。

〈4〉冬期施工盡量用木模，施工縫必須留置時，應將混凝土表面鑿凈，鋪同標號的熱水泥砂漿一層，然后繼續澆筑混凝土。

〈5〉合理處理凍土，對回填土一定要做好必要的保溫措施，回填前必須除凈冰雪及凍土層，然后分層夯填，達到設計規定的密實度。

〈6〉拌制砂漿所用的砂、石不得含有冰塊和大于1cm的凍結塊，當天用砂當天篩選，防止凍結塊混入。

〈7〉在負溫條件下使用的鋼筋施工過程中要加強管理和檢驗，鋼筋在運輸、加工過程中注意防止撞擊、刻痕等缺陷。

〈8〉冬季在負溫條件下焊接鋼筋，應盡量在室內進行，焊后未經冷卻的接頭，嚴禁碰到冰雪。風險防范措施

第三篇：醫療風險防范與管理醫療風險分析評估制度

為了更好地體現“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的要求，切實的防范醫療事故，合理的規避醫療風險，保障病人的醫療安全，特制定醫療風險分析制度如下：

1、對每位患者的診療計劃，診治醫生務必從病員整個醫療背景出發，充分考慮醫療風險的程度和可能對患者造成的醫療損害后果。在醫療效果和損害后果之間進行科學評估，力求醫療效果最大化，損害后果大于醫療效果的視為高風險醫療活動。對高風險醫療活動，必須采取審慎態度對待，并有嚴格管理秩序（如三級查房，多科會診或上報業務領導和主要領導）。

2、在診斷過程中，應首先考慮無創性檢查，必要的有創檢查，應盡量選擇創傷損害小，并發癥發生率低的檢查方式。

3、在診療計劃的制定過程中，應遵循病人第

一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經濟狀況能承受的治療方案。

4、對有爭議或未確定效果的診治措施，應充分論證，全面權衡，必要時邀請相關科室共同討論制定，嚴禁輕率采用高風險治療方案。

5、多人和診治方案，特別是高風險的方案，醫生務必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細講解，說明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀介紹的基礎上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權利，減少醫療糾紛和醫療事故的發生。

醫療風險防范和控制管理辦法

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫療質量有密切聯系，故醫院制定本制度以最大限度規避風險，構建和諧醫患關系。

一、醫療管理方面

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫院界定有關專業疾病收治范圍進行專業準入規范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術級別和人員資質進行規范，并由醫院統一按照規劃分配名額，各臨床科室要嚴格執行手術分級制度，并落實手術準入制度，特別在icu、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫院部署開展診療工作，避免出現漏洞或制度缺陷。

3、醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，強化環節控制。

4、保障醫療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范力度，規避同一問題重犯的風險。

二、醫務人員能力和道德培養醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范的醫療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義。

醫院要定期組織醫務人員業務培訓和醫德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續質量改進的意識和能力。

三、設施問題

1、搶救設備

必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態，一旦搶救病人過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果，對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設備故障導致檢查報告有誤，錯誤報告可能會引導臨床醫師判斷失誤。

四、醫療風險防范管理的監控程序

深刻地認識那些可能影響組織目標實現的醫療風險以及現有醫療風險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫療風險應對方法奠定基礎。醫療風險評估的結果可作業組織對策過程的輸入。

1、醫療風險識別

醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。目的是確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況，一旦醫療風險得以識別，組織應對現有的控制措施（人員、過程和系統等）進行識別，醫療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫療風險識別的過程中。

2、醫療風險分析

醫療風險分析是確定醫療風險是否需要處理以及最適當的處理策略和方法。醫療風險分析要考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現有的醫療風險控制措施及其有效性。然后結合醫療風險發生的可能性及后果來確定醫療風險水平。一個醫療風險事件可能產生多個后果，從而可能性影響多重目標。醫療風險分析通常趿對醫療風險事件潛在后果及相關概率的估計，以便確定醫療風險等級。

3、后果分析

后果分析可確定醫療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環境信息時，就應當確定所需要分析的后果類型和受影響的利益相關者，后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數量模型等多種形式，應包括：考慮現有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫療風險后果與最初目標聯系起來；對馬上出現的后果和那些經過一段時間后可能出現的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統、活動、設備或組織的次要后果。

4、不確定性及敏感性因素

在醫療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫療風險分析的完整性及準確度，如有可能，應識別不確定性因素的起因，敏感的參數及其敏感度應予以說明。

五、醫療風險發生后監控和管理流程

1、首先確認發生的事實；

2、重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓；

4、修訂完善醫療缺陷防范管理條例并堅持落實規范和標準；

5、制定質量檢查標準項目并選項檢查。

管理人員的工作職責是設計管理程序、監測管理過程、收集分析資料、持續質量改進。

六、監督和檢查

作為醫療風險管理過程的組成部分，應定期對醫療風險與控制進行監督和檢查，以確認醫療風險評估的結果符合實際經驗，醫療風險評估技術被正確使用，醫療風險應對有效。

醫療設備風險評估管理制度

1、醫療設備的大量應用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當，會給病人和使用人員帶來各種風險和隱患，應對在用的醫療設備進行安全風險評估，定期監測和建檔，以保證醫療設備應用的安全、有效。

2、以醫療設備風險管理行業標準《yy/tt0316-200、isoi4971-11998》，制定本單位醫療設備風險管理和評估制度，以確保對病人和使用人員不造成危害，保證患者的生命安全。

3、醫療設備風險管理體系應有醫護人員、病人、醫學工程人員組成，建立相關組織機構，實行醫院全方位醫療設備風險安全分析、評估管理。

4、醫療設備應用安全風險來源：

（1）醫療設備在使用中設備出現故障時對病人的傷害；（2）由于使用者操作不當造成對病人的傷害；

（3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫療設備造成的人員傷害；

（4）由電氣安全引起的問題：醫療設備絕緣程度下降、保護接地不當等因素造成的人員傷害；

（5）因機械、光學、化學等有害物質污染出現的安全問題；（6）由于各設備的組合相互之間產生影響造成的人員傷害；（7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風險。

5、風險評估分析應根據不同設備、不同條件充分考慮到醫療設備在使用過程中可能出現的安全風險因素，作相應措施。勤勞的蜜蜂有糖吃

6、風險管理應有風險分析、風險評估、風險控制三部分組成，應對一些生命支持和功能支持的醫療設備制定巡診計劃，（如呼吸機、監護儀、高頻手術設備、各類光學內窺鏡、體外循環設備、x線診斷設備等）根據反饋的情況，及時整改。

第四篇：加強醫療質量管理防范醫療安全風險實施方案進一步加強醫療質量管理防范醫療安全風險

實施方案

為改善群眾就醫體驗，有效防范醫療安全風險，進一步加強醫療質量管理，防范醫療安全風險。根據山東省衛計委和山東省中醫藥管理局《進一步加強醫療質量管理防范醫療安全風險的通知》要求，結合我院實際情況，制定醫院加強醫療質量管理防范醫療安全風險活動實施方案。

一、活動目標

通過開展醫療質量管理防范醫療安全風險專項整頓活動，進一步強化依法執業意識，落實主體責任，改善醫療服務，防范醫療安全風險，加強監管，改進管理，切實保障醫療質量、服務質量和醫療安全，維護病人的合法權益。彌補各類醫療安全管理漏洞，整治醫療安全隱患，杜絕醫療安全事故的發生。

二、組織領導

院領導高度重視此項活動，成立了“醫療質量安全管理和風險防范專項整頓活動領導小組”。由院長親任組長，制定活動方案，周密安排，精心部署，組織全院開展自查，對發現問題及時整改。

三、工作重點

1、依法執業。重審醫院《醫療機構執業許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術許可證》等行醫資格證書。嚴格對照執業范圍界定醫院科室設置和行醫范圍。保證年度校驗遵期進行。

2、18項核心制度落實。深入開展醫療質量管理核心制度（十八項）的學習與落實。醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫院感染管理及傳染病管理。設立醫院感染管理領導小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫患溝通及醫療糾紛處置。設立院長接待日、醫患溝通日、投訴電話和意見箱等溝通平臺，及時了解病人疾苦，關注病人要求，并持續改善醫院就醫環境，不斷提高服務條件，杜絕醫療糾紛。制定《醫療糾紛應急處理預案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強我院藥物臨床應用管理，建立統

一、規范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥，嚴格掌握適應癥檢查，保障醫療質量和醫療安全，加強并持續開展我院合理用藥監測工作，推進合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢查、過度治療、大處方等不良現象。

6、藥品、耗材采購和使用。嚴格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應用等要求，開展藥事管理工作。定期召開由院長主持的藥事會，對藥品質量管理、處方點評、不良反應監測、臨床合理用藥、藥品調劑質量等進行督導。嚴禁未經批準的藥品、醫療器械、耗材流入醫院。

7、價格管理及收費。嚴格按照泰安市物價局衛生局人社局印發的《泰安市非營利性醫療機構醫療服務價格表》制定醫院醫療項目價格，并執行。運用現代化的院管軟件管控醫院收費，杜絕不合理收費、私自收費等不良現象。

8、貫徹落實“九不準”。深入學習“九不準”規定，認真抓好貫徹執行，堅決查處違規行為，切實加強監督檢查。院內醫務人員一旦查出違反“九不準”規定，堅決辭退，絕不姑息。

9、信息系統安全管理。醫院系統分為硬件安全和軟件安全兩部分。網絡管理、系統管理和his系統的權限由專人負責。所有用戶建立、開通需由院長審批。信息管理員對網絡系統實行監控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網絡風暴發生。所有上機操作人員嚴格執行《醫院計算機信息系統管理制度》，嚴禁私自安裝軟件、插入臨時儲存介質、變更計算機硬件等不良行為。

四、實施步驟：

第一階段（2021年10月17日）。學習、認識。

第二階段（2021年10月18-19日）。自查、整改。

第三階段（2021年10月20日）?？偨Y、提高。

醫療質量、醫療安全是醫院管理工作的核心，各