內(nèi)II科護(hù)理病例討論

——腦梗死病例

目錄病史概述輔助檢查診療經(jīng)過護(hù)理診斷護(hù)理措施病人現(xiàn)況現(xiàn)存問題討論

今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組的診斷、治療、護(hù)理常規(guī)的系統(tǒng)介紹學(xué)習(xí)，重點掌握如何從基礎(chǔ)疾病較多等疑難病例進(jìn)行病情觀察，辯證施護(hù)，采取有效的護(hù)理措施.在非專科疾病的護(hù)理過程中有問題不能徹底解決，特誠邀各位護(hù)士長及骨干護(hù)士為我們指點迷津，從而提高護(hù)理質(zhì)量，解決患者的實際需求，提高患者滿意度。討論目的1.患者一般資料

床號：5床姓名：王明

性別：男年齡：68歲

入院診斷:

中醫(yī)診斷：中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)（痰熱腑實證）西醫(yī)診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組3.II型糖尿病4.前列腺增生5.輕度貧血6.失眠癥

病史概述2018-3-20，13：30因“左側(cè)肢體麻木無力8年，加重1周”入院，以“中風(fēng)”收住我科。患者家屬代訴其8年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，活動不利，曾就診于十堰市太和醫(yī)院，考慮腦梗死，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，具體診療不詳。后一直遺留左側(cè)肢體活動不利，尚能拄拐行走。近1周患者左側(cè)肢體無力加重，行走困難，有頭暈，訴渾身疼痛，伴乏力，時有心慌。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言語多，小便有尿頻、尿急，便秘，體力下降，體重?zé)o明顯改變。

病史概述

入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，輪椅推入病房，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢及雙足皸裂，皮膚紅腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。左上肢肌力0級，左上肢攣縮畸形，屈曲狀左下肢肌力3級，左上肢肌張力增高，左側(cè)巴彬斯基征（+）。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

病史概述

既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有腦梗死病史，遺留左側(cè)肢體無力，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，有腰部外傷史，曾行手術(shù)治療，具體不詳；有前列腺增生、痛風(fēng)病史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；有長期吸煙、飲酒史，已戒煙酒。

病史概述

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉軟化灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，腦萎縮，腦室積液。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成，

雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚，

左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄（中度），

右側(cè)頸內(nèi)單買起始段狹窄（重度），

右側(cè)椎動脈全程細(xì)窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小結(jié)石。輔助檢查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚體：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常規(guī)：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。隨機(jī)血糖：11.9mmol/L。輔助檢查1.完善相關(guān)檢查等；2.神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、一級護(hù)理、低鹽低脂飲食，留陪一人；3.監(jiān)測血糖：測三餐前后及凌晨3點血糖4.中醫(yī)治療：耳穴埋豆、灸法、雙下肢濕敷等輔助改善癥狀；5、康復(fù)治療：普通針刺、紅外線治療、頭皮針及偏癱肢體訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、運動療法、腦電生物反饋治療。診療經(jīng)過1.腦保護(hù)治療：依達(dá)拉奉注射液2.調(diào)脂：阿托伐他汀鈣膠囊；瑞舒伐他汀鈣片3.抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片+拜阿司匹林腸溶片；疏血通注射液、銀杏達(dá)莫注射液4.調(diào)整血壓：非洛地平緩釋片+纈沙坦氫氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片診療經(jīng)過用藥6.促進(jìn)睡眠：佐匹克隆片7.護(hù)胃：胃達(dá)喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治療前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新緩釋膠囊10.緩解肌緊張：乙哌立松片11.雙足皮膚消炎：無極膏、皮炎平、尿素乳膏診療經(jīng)過用藥護(hù)理診斷1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者食欲差有關(guān)。3.排尿異常與前列腺增生有關(guān)。4.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.便秘：與長期臥床和生活習(xí)慣改變有關(guān)。6.生活自理缺陷：與軀體運動障礙有關(guān)。7.有感染的危險與血糖增高、微循環(huán)障礙有關(guān)。8.有失用綜合征的危險與軀體活動障礙有關(guān)。9.有墜床、跌倒的風(fēng)險：與患者軀體活動障礙有關(guān)。10.自我形象紊亂：與患者肢體活動障礙，生活自理能力低下有關(guān)。1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶活動，防止肌肉萎縮2.指導(dǎo)家屬幫助患者按摩患側(cè)肢體3.鼓勵患者配合家屬和康復(fù)師鍛煉肢體，并積極做各種力所能及的活動4.安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24h內(nèi)不間斷陪護(hù)，上床欄5.指導(dǎo)患者慎起居，避風(fēng)寒，戒除煙酒，生活規(guī)律。6.指導(dǎo)患者和家屬理解本病的基本病因，主要危險因素和危害，掌握本病的康復(fù)治療知識與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)因素1、軀體活動障礙護(hù)理措施1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量易消化食物為宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌煙酒，改變不良的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。（如雞蛋、瘦肉、魚肉等）。2.指導(dǎo)家屬根據(jù)患者飲食喜好合理搭配食物，促進(jìn)患者食欲。護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)1.觀察患者排尿情況。2.若出現(xiàn)排尿困難及時告知醫(yī)生。3.指導(dǎo)家屬注意勤更換，保持患者衣物及皮膚清潔干燥、無異味。護(hù)理措施3.排尿異常4、焦慮1.向患者講解疾病的相關(guān)知識2.關(guān)心體貼病人，多與其交流，鼓勵患者說出自己的想法，保持心平氣和、情緒穩(wěn)定3.讓同病室已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.指導(dǎo)患者調(diào)暢情志，穩(wěn)定情緒，積極配合功能鍛煉。護(hù)理措施5、便秘1.指導(dǎo)患者多進(jìn)粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎麥等），多食新鮮蔬菜（韭菜、芹菜、白蘿卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通暢2.指導(dǎo)家屬餐后沿肚臍按順時針方向按摩小腹，促進(jìn)腸蠕動，以促進(jìn)排便3.遵醫(yī)囑服用乳果糖口服溶液護(hù)理措施6、生活自理缺陷1.指導(dǎo)家屬協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護(hù)理2.將患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便時，注意拉床幔保護(hù)隱私，并給予充足的時間

護(hù)理措施1.觀察患者體溫變化。2.指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，切勿抓撓下肢皮膚，以免抓傷，引發(fā)感染。3.指導(dǎo)家屬給患者選用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷。5.指導(dǎo)家屬給患者穿柔軟舒適的褲子，及軟底鞋，以免損傷下肢皮膚。6.詢問患者有無雙足感覺減退、麻木、刺痛感，觀察雙足皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。護(hù)理措施7.有感染的危險1.指導(dǎo)患者避免忽略患側(cè)肢體2.指導(dǎo)家屬與患者交談時可以握住患者患側(cè)手3.患側(cè)手慎用熱敷4.指導(dǎo)患者患側(cè)手張開，手中不應(yīng)放任何東西，以免讓手處于抗重力姿勢

護(hù)理措施8.有失用綜合征的危險1.24小時留陪護(hù)2.上床欄3.患者床椅轉(zhuǎn)移時給予扶持4.輪椅轉(zhuǎn)移時，指導(dǎo)患者用健側(cè)手抓緊扶手

5.指導(dǎo)患者起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作易緩慢，轉(zhuǎn)頭不易、過猛或過急，洗澡時間不易過長，平日外出有人陪伴，防止跌倒。護(hù)理措施9.有墜床、跌倒的風(fēng)險1.關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)換。2.避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行3.指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱、如廁時不要流露出厭煩情緒。4.指導(dǎo)家屬給予患者精神上的支持，建立良好的親情氛圍，增強(qiáng)患者自信心。護(hù)理措施10.自我形象紊亂患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食好，尿頻、尿急癥狀較前好轉(zhuǎn)，無便秘，未訴明顯頭暈、心慌、疼痛等不適，仍有左側(cè)肢體無力，行走困難，雙下肢及雙足皸裂較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有皮膚紅腫、脫屑，仍有睡眠質(zhì)量差，需藥物輔助睡眠。舌質(zhì)紅、苔白，脈平緩。病人現(xiàn)況1.針對患者糖尿病足紅腫、脫屑我科使用多種外用藥膏，效果不佳，尋求其他有效治療、護(hù)理方法？2.針對患者的失眠癥我科使用了耳穴埋豆法，藥物佐匹克隆促進(jìn)睡眠，效果不佳，仍有夜間大喊大叫情況，尋求其他有效治療、護(hù)理方法？現(xiàn)存問題討論

謝謝大家傾聽

贈送以下課件11白樺導(dǎo)入一導(dǎo)入二新課導(dǎo)入你們認(rèn)識這種樹嗎？說說它的特點。導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二返回為什么白樺樹皮是白色的？自由朗讀課文，讀準(zhǔn)字音，把課文讀流利，思考：這首詩主要寫了什么？初讀課文從不同的角度描寫了白樺的美。我會讀字詞學(xué)習(xí)白樺

涂抹繡花瀟灑花穗齊綻

朦朧金暉寂靜徜徉朝霞毛茸茸繡朦綻朧徜徉瀟暉繡徉徜瀟綻朧暉朦你真棒！跳過找一找樺涂茸繡我會寫穗瀟朦朧寂霞抹瀟

xiāo結(jié)構(gòu)：左右部首：氵書寫指導(dǎo)：左窄右寬。右上部“艸”不要過寬。重難點字書寫指導(dǎo)抹

mǒ結(jié)構(gòu)：左右部首：扌書寫指導(dǎo)：“末”上橫長，下橫稍短，捺要伸展。神情舉止自然大方，不拘謹(jǐn)呆板。（）閑游；安閑自在地步行。（）形容來得很晚。（）裝在車馬、樓臺、帳幕、錦旗等上面的穗狀飾物。（）形容霜、雪潔白。（）A.流蘇B.瀟灑C.皚皚D.徜徉E.姍姍來遲BED選一選AC有感情地朗讀課文，想象畫面，思考：這首詩是從哪些方面描寫白樺的？再讀課文外形特點（1、2小節(jié)）內(nèi)在氣質(zhì)（3、4小節(jié)）外形特點讀一讀詩的前兩節(jié)，想一想：白樺的外形特點是什么？潔白。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。這兩節(jié)分別是從哪個角度描寫的？整體描寫毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊瀟灑，串串花穗齊綻，潔白的流蘇如畫。局部描寫一棵白樺毛茸茸的枝頭在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。銀霜披雪花寫出白樺的潔白。比喻擬人總寫白樺的特點，突出白樺的高潔。整體描寫毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊瀟灑，串串花穗齊綻，潔白的流蘇如畫。比作寫白樺的枝葉，贊美雪后傲寒挺立的樺樹。毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊落滿積雪。局部描寫由第2節(jié)詩中對白樺的描寫，你聯(lián)想到了什么古詩名句？示例：“忽如一夜春風(fēng)來，千樹萬樹梨花開。”內(nèi)在氣質(zhì)在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。外形挺拔、氣質(zhì)不凡。襯托白樺的高潔品格。突出了靜靜挺立的白樺一種特別的動態(tài)美。讀一讀詩的后兩節(jié)，思考：這兩節(jié)是怎樣描寫白樺的？側(cè)面烘托白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。通過朝霞的形態(tài)美，襯托白樺的秀美。擬人白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，側(cè)面烘托表現(xiàn)了白樺的內(nèi)在氣質(zhì)，突出了白樺高潔、挺拔的形象。

示例：潔白、高潔、挺拔。詩人筆下的白樺給你留下了怎樣的印象？你覺得詩人僅僅是在描寫白樺樹嗎？這首詩字里行間充溢著詩人對白樺由衷的喜愛、贊美和崇敬之情。白樺在詩人的心中不僅僅是一種樹，而是純潔、高尚人格的象征，詩人贊美和歌頌白樺，其實是在表達(dá)對擁有白樺一樣品格的人的尊敬和贊美。白樺外形特點內(nèi)在氣質(zhì)潔白玉立于金暉中徜徉在朝霞里高潔品格人人贊美結(jié)構(gòu)梳理《白樺》這首詩以白樺為中心意象，從不同的角度描寫了白樺，表現(xiàn)出一種高潔之美。詩中白樺的高潔氣質(zhì)象征著高尚人格，表達(dá)了詩人對擁有白樺一樣品格的人的尊敬和贊美。主旨概括拓展一拓展二拓展延伸【植物的象征意義】松柏：蒼勁耐寒，象征堅強(qiáng)不屈。竹：虛心有節(jié)，象征謙虛禮讓，氣節(jié)高尚。拓展一蘭：居靜而芳，象征高風(fēng)脫俗，幽雅空靈。梅：傲雪怒放，象征不畏嚴(yán)寒，堅貞不屈。菊：傲霜而立，象征離塵居隱，臨危不懼。荷花：出淤泥而不染，象征潔身自好的