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1.表面性的問題——病歷的及時性、完整性（即入院記錄和病程記錄）有了明顯改進。但還存在一些不足，如許多檢查結果無報告單；不少科室的病歷上級醫師未及時修改和簽字；

2.在醫療核心制度的落實方面存在問題，尤其是三級醫師負責制方面，主要體現在查房質量和病歷質量（深層次的問題，如缺乏上級醫師對病情的分析和診療的指導意見）。

（二）手術科室相關制度執行不嚴（術前準備工作包括術前訪視、會診，交接病人）——所有手術科室都要加強。

（三）對醫技科室醫療質量檢查中發現，有的科室報告單診斷不夠明確。

（四）在合理用藥方面，尤其是抗生素合理使用不夠規范

1.檢查中發現，各科室抗生素使用下降率均未達要求（要求比去年同期應下降10％，而實際各科室僅達4—5％）。

2.用藥分析：

①用藥的針對性不強，使用依據不足，如未做培養和藥敏；

②聯合用藥的科學性不強；

③抗菌藥物分級管理執行不嚴格等。

（五）在醫療服務方面

主要表現在醫患溝通不到位，雖然沒有發生大的醫療糾紛，但是由于服務態度和質量問題發生的投訴有數起之多。

（六）今后整改意見及工作重點

繼續深入貫徹執行二級醫院評審標準，嚴格按照標準來規范各項醫療質量：

1.繼續加強基礎醫療質量的建設和管理，加強醫療核心制度的落實。重點要提高病歷質量的分級管理、基本制度的落實，和強調科主任對醫療質量的全面負責制；繼續加強三基三嚴的培訓，采取考核、觀摩、教學、講座等多種方式，強化培訓，努力提升全體醫務人員的業務技術能力和水平，不斷提高醫療質量。

2.認真貫徹執行國家衛計委下發的《關于做好2021年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》的文件精神，加強院藥事與藥物治療學管理委員會的管理指導作用，重點加強對抗生素的合理使用和管理，并將臨床抗生素使用情況納入考核，認真觀察和及時上報并處理臨床藥物不良反應。

3.針對醫患溝通存在的薄弱環節，在加強教育的同時，要逐科進行檢查考核，了解并指導工作中存在的實際問題，力爭短期內取得明顯的效果。1

第二篇：醫療質量檢查情況匯總分析醫療質量檢查情況匯總分析

根據2021年7月份的醫療質量督查情況，對7月份醫療質量落實情況和5月份的歸檔病歷質量評審作如下分析及匯總：

一、2021年5月份歸檔病歷評審。甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質量繼續保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫院規定的基本標準。

二、運行病歷的檢查。入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規范性，上級醫師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張處方不合格，不合格處方占18.3%；門診處方212張，55張處方不合格，不合格處方占23.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進的醫療行為

1、病歷書寫質量在持續改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。及時性、規范性繼續得到保持。

2、多數醫生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發室。

3、住院內科醫生的病歷和處方書寫較規范，字體正規，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫務人員學習和借鑒。

4、醫師黃太容的處方書寫質量雖然字體略差點，但較前顯著改善，出現的錯誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至

用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規范的問題，有的醫生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項目不全。

4、門診病歷多數沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項目不全，字體潦草，登記不詳細。

6、醫療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。

7、病歷中應有的授權委托書多數沒有。

8、多數人工作情況表明，醫療文書的書寫，是為了應付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務安全的層面去認識，自覺的主動的規范書寫。

9、個別醫生的字體實在潦草，無法辯認。醫生的字體需要改進，婦產科部分病歷的書寫字體還需要進一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。

11、護理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現象，甚至出現虛假數字。

12、各科室的院內感染，無菌操作需要進一步得到加強和改善，存在著較為嚴重的安全隱患。

六、改進的方法建議

1、對醫務人員進行執業意識、執業責任、執業安全教育。有的工作缺陷不是技術水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實。

2、醫教科組織相關人員進行規范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓。

3、加強各科室的整體責任感，讓各科主任充分承擔科室的領導職責，追究科主任的履職責任。

4、對存在的醫療缺陷問題督查辦在全面進行督查的基礎上，進一步加強的督促檢查，并正面引導教育使之改進。

5、督查辦將本月存在的醫療問題以書面的形式，名為“醫療質量改進的通知”下發到各科室或個人，要求盡快改進。

6、院領導對個別問題可以與個人進行交流溝通，進行相關職責教育，力求工作行為的改變，助推醫療質量督查工作的深入進行。

第三篇：醫療質量檢查情況記錄單醫療質量檢查情況記錄單

檢查日期_______________檢查科室___________

檢

查內容：醫師交接班本、醫療不良事件上報、危急值報告制度、植入性醫療器械、業務學習、病例討論、科室帶教、住院病人回訪記錄、抗菌藥物管理、臨床用血管理、醫療核心制度

病歷環節質量（

）

其他：

檢查中存在問題：

被查科室在場人員簽名_____________檢查人簽名________

第四篇：上半年醫療質量和醫療服務檢查情況通報2021年繁昌惠民醫院上半年醫療質量和醫療服務

檢查情況通報的整改報告

根據蕪湖市衛生局（2021）85號“關于全市上半年醫療質量和醫療服務綜合情況的通報”的文件精神，我院高度重視，及時組織進行了學習部署，現就文件中指出存在的問題，逐一對照檢查，落實整改。

一、提高認識，進一步增強服務意識，規范診療行為，提高醫

療質量，保障醫療質量和醫療安全。

在市衛生局檢查組的幫助指導下，認真貫徹“醫療質量萬里行”活動等各項工作要求，突出“持續改進醫療質量，保障醫療安全”。加強組織領導，完善工作措施，制定整改方案，落實管理目標，取得一些成效。

1、加強重點部門和重點環節管理，建立健全了院醫療質量管理，醫院感染管理，醫療廢棄物管理等相關組織。配備管理人員，制定規章制度，并將管理制度納入科室綜合目標考核。疑難病列討論，交接班等核心制度，均能貫徹落實。積極開展了醫務人員急救理論和技術培訓，提高了搶救心肺復蘇技術水平。采取不同的方式開展預約診療工作，進一步方便患者就醫。

2、認真貫徹落實《護士條例》等法律法規，健全護理質量管理體系，落實護理安全核心制度，加強了護理人員的配備，提高了護理安全管理。

3、嚴格執行（抗菌藥物臨床應用指導原則）、（處方管理辦1

法）、（醫院處方點評管理規范）、（醫療機構藥事管理規定）等，落實處方點評制度，結合全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的開展，以規范抗菌素使用為切入點，促進臨床合理用藥。成立了抗菌藥物專項治理領導小組，制定了整治方案。目前我院抗菌藥粉針劑限制在15種以內，口服劑限制在13種以內。

4、開展“三好一滿意”活動，在服務意識，質量意識上有了進一步提高，醫德醫風有了進一步改善，群眾滿意度普遍提高。

二、重點解決的問題。

1、做到“以病人為中心”，在服務態度、服務行為、服務流程、服務措施、服務環境、服務信息上，應熱情周到、文明規范、科學合理、便民利民、舒適安全、公開透明。

⑴、設立導診，目前我院導醫就有四至五人，凡病人就診

均有導診人員帶領，做到一站式服務。

⑵、廣泛開展便民服務，我院在門診大廳、輸液大廳、治

療室均設立飲水機，方便病人飲水。

⑶、護士站配置針線包，在導診臺，配置雨傘等。

2、規范診療行為，認真履行職責，落實醫療質量，確保醫療安全。

（1）抓核心制度的落實，按照（醫療技術臨床應用管理

辦法）要求，嚴格醫療技術準入和管理。

（2）健全醫療質量管理與控制體系，建立健全醫療工作

規章制度，開展質量評價工作。

（3）抓病歷和處方的管理，對照市衛生局（11）85號文

件，點名指出存在的問題，“處方正文缺項，未使用藥

品通用名，處方涂改處醫師未簽名；藥品未寫劑量，處

方合格率低的現象。”展開專門的培訓教育，組織醫務

人員認真學習《處方管理辦法》，落實管理制度，規定

自10月18日始醫生所開處方包括處方正文缺項，未使

用藥品通用名，處方涂改處醫師未簽名，藥品未寫劑量，

每方每發現一處缺陷扣10元。限期在一周內改正到位，

要求處方合格率達100%。

⑷依法執業，對市衛生局檢查發現有極少數存在未取得

相應資格的護理人員（我院有一名護理專科畢業生，護

士執業證已考，正在辦理中）從事醫療活動現象，立即

調整了工作崗位已經進行了糾正。

⑸針對通報中指出的民營醫院護理組織不健全，護理理

論，急救技能培訓工作普遍開展不夠的缺陷，我院認真

進行了研究，鑒于我院剛剛成立一年多的時間，完善合

同制護士同工同酬政策，加強護理人員的人力配置。進

一步加強我院護理隊伍的建設。

⑹杜絕大處方，人情方；杜絕過度治療，在抗菌素專

項治理中嚴格按照上級規定的精神，組成領導組，與衛

生局及臨床醫生簽定了抗菌素專項治理責任狀。并對臨

床醫生進行了臨床用藥基本知識考核，按照考核結果和

本人取得技術職稱規定抗菌素分級使用權限。每月按照

上級規定對處方進行點評，抽查院內20%的醫生每月50

張處方，查處方的合格率，藥品使用的規范，用藥指征，

聯合用藥的合理性。對不合理用藥結合個人綜合考核，

進行干預。結合我院“臨床診療規范管理辦法（試行）”

第二款第六條規定（每發現一次未達標一分，扣工資

2%），“醫院管理獎懲制度”第二章第二節第四條（故意

不服從上級指示每發現一次扣8分，每分值十元）等條

款；進行獎懲兌現，現在抗菌素使用率從原來的80%已

經逐步下降，力爭在短期內達到上級規定。

⑺在醫院感染管理規章制度的落實上，認真對照，按

照《醫院感染管理辦法》組織管理，對在市和縣衛生局

的再次組織檢查指出的問題，進行了認真的糾正。組織

全院醫務人員進行學習教育。及時對手術器械生銹的現

象，經請教檢查組的專家，立即采購了多酶清洗劑進行

清洗。對滅菌包布有系帶，進行了清理更換。目前醫務

人員的院感知識，人人到得更新和提高。

三，樹立行業形象，群眾滿意度大幅度提高。

⑴、主動接受社會監督，按照上級要求，開展了我院患

者滿意度調查活動，廣泛征求病友意見和建議，并向社會公布，公開承諾為“不收紅包醫院”，規定凡群眾舉報收紅包，一經查實，即刻十倍賠付，當事人給以清除出單位；不斷改進服務態

度。上半年開展的滿意度調查綜合合格率達90%以上。

⑵、對醫療服務的內容，服務價格，服務承諾，及增加

服務工作透明度，主動接受社會監督。自2021年8月份把我院臨床用藥248種，其中專科用藥30種的藥品規格，價格公布上墻，并配設電子屏幕滾動顯示。

⑶、不定期開展一些惠民措施；如在勞動節，國慶節等重大節日期間開展免除掛號費，免除部分常規檢驗費，及心電圖檢測費，優惠一定比例的治療費

⑷、建立患者投訴管理機制，積極妥善處理好患者投訴，

不斷改進服務態度，提高服務質量。一年以來有4起反映到醫院辦公室的患者投訴和意見都進行了認真的接待和處理，及時化解了矛盾，避免了糾紛，群眾的滿意度和信譽度逐漸提高。

四、今后將以市衛生局醫療質量和醫療服務綜合檢查為動力，認真貫徹落實“醫療質量萬里行”活動，抗菌藥物臨床應用專項整治活動，“三好一滿意”活動及優質護理服務工作落實，加大對我院醫療質量和醫療服務水平的監督管理。

面對未來的改革與發展，我院欲再次立項，征土地15畝，建4000平米的醫院用房，確保醫院的安全與發展。

二〇一一年十月十八日

報：市，縣衛生局

第五篇：第二季度醫療質量檢查情況通報第二季度醫療質量檢查通報

臨床各科室：

我院于五月二十八日下午由醫務科、護理部組織相關人員對我

院臨床科室進行第二季度醫療質量檢查，在檢查過程中發現在醫療管理和日常醫療活動存在著不少問題；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，

1.兒科住院部、麻醉科、藥房

等科室醫療質量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規定基本要求；

2.護理管理中各類登記齊全，如質控本、缺陷本、醫囑查對本、急救登記本、業務學習筆記本等；

3.病房管理：病區環境及床鋪整潔干凈；

4.工作區域的各種藥物、物品擺設整齊、標識清楚。

二、存在的共性問題：

1、科內質量控制不到位：全院大多數科室質控小組名存實亡，

沒有活動。有的科室雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內的醫療質量進行監督、控制，科內質控小組職責未發揮作用。

2、各種登記不全：醫療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重

點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結漢川市婦幼保健院

果總結性不強，有的內容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內業務學習不到位。有些科室完全沒有開展業務學習，醫護有些基本操作不熟煉，說明醫務人員對基礎理論知識學習不夠，難以提高業務技術水平能力。

4、門診兒科、門診婦產科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應用現象）。