PCI術(shù)后嚴(yán)重速發(fā)型血小板減少1例

張基昌吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院吉林省心臟病介入治療中心

PCI術(shù)后嚴(yán)重速發(fā)型血小板減少1例張基昌1病情簡介69歲,女;主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1年,加重1周現(xiàn)病史：1年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛,休息后3-5緩解,向左側(cè)肩部放散.近1周發(fā)作頻繁，每天發(fā)作約2-3次，休息時(shí)亦有發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長,由婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科。病情簡介69歲,女;2既往史高血壓病史15年，血壓最高160/110mmHg，控制尚可。1年前因?qū)m頸癌于我院行手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)律化療，本次入院前行第六次化療;否認(rèn)糖尿病史。既往史高血壓病史15年，血壓最高160/110mmHg，控制3查體T36.0℃,P78次/min,R18次/min,BP148/100mmHg。全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)，雙肺未聞及干濕啰音,HR78次/min,律齊,未聞及心臟雜音及心包摩擦音,腹軟,腸鳴音正常,肝脾肋下未觸及腫塊,雙下肢無水腫。查體4輔助檢查心肌酶：正常；肌鈣蛋白：0.24ng/dl.空腹血糖5.7mmol/L,總膽固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/L尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血常規(guī)大致正常。輔助檢查心肌酶：正常；肌鈣蛋白：0.24ng/dl.5182×109/L182×109/L6心電圖心電圖7胸片胸片示大致正常胸片胸片示8心臟超聲各房室大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。二尖瓣口輕度反流。LVEF61%。心臟超聲各房室大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。9初步診斷：缺血性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能I級(jí)高血壓病3級(jí)(極高危）

初步診斷：缺血性心臟病10初步治療入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療初步治療入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、β受體11冠脈造影-左冠狀動(dòng)脈冠脈造影-左冠狀動(dòng)脈12冠脈造影-右冠狀動(dòng)脈冠脈造影-右冠狀動(dòng)脈13診治策略病人及家屬拒絕行CABG分次PCI,首先LAD、LCX,擇期對RCA行PCI最佳藥物治療診治策略病人及家屬拒絕行CABG14PCI肝素100U/kg橈動(dòng)脈痙攣改股動(dòng)脈7FXB3.5指引導(dǎo)管，F(xiàn)INECROSS微導(dǎo)管，pilot-50、cross-it

100、RunthroughPCI15后續(xù)治療術(shù)中病人反復(fù)心絞痛發(fā)作，本次暫放棄對回旋支行PCI;加強(qiáng)抗血小板治療，在氯吡格雷（75mg，QDPO)、拜阿司匹林（100mg，QDPO)基礎(chǔ)上給予替羅非班(0.075ug/kg.min）36小時(shí)；停用替羅非班后給予低分子肝素（克賽）4000U，日兩次皮下注射后續(xù)治療術(shù)中病人反復(fù)心絞痛發(fā)作，本次暫放棄對回旋支行PCI;16血常規(guī)-首次PCI術(shù)后第一日晨4.0×109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替羅非班繼續(xù)中….術(shù)后36小時(shí)停用替羅非班加用低分子肝素….血常規(guī)-首次PCI術(shù)后第一日晨4.0×109/L！17再次PCI-首次PCI后第3日右冠狀動(dòng)脈肝素100U/kg再次PCI-首次PCI后第3日18再次PCI回旋支再次PCI19術(shù)后查房術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)初次PCI術(shù)后血常規(guī)結(jié)果追問病史及體格檢查，無出血傾向及表現(xiàn)（如無牙齦出血、血尿、無黑便，全身體表粘膜無出血點(diǎn)等。）無新發(fā)血栓性皮膚反應(yīng)追問病史是否3個(gè)月內(nèi)使用肝素病史不詳實(shí)驗(yàn)誤差？術(shù)后查房術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)初次PCI術(shù)后血常規(guī)結(jié)果20緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)41×109/L緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)41×109/L21緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)22血小板減少原因？在應(yīng)用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素過程中血小板自行恢復(fù)升高既往肝素及IIb/IIIa受體拮抗劑使用史不詳速發(fā)嚴(yán)重血小板下降無出血傾向PCI術(shù)后使用肝素及替羅非斑藥物誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥？普通肝素IIb/IIIa受體拮抗劑無法進(jìn)行１４Ｃ血清素釋放試驗(yàn)（SRA）、血小板凝集試驗(yàn)（PAgT）、肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)（HIPA）血小板減少原因？既往肝素及IIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)23I型(非免疫反應(yīng)):肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，導(dǎo)致血小板被激活和消耗；II型(免疫介導(dǎo)):肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)肝素/PF4復(fù)合物

肝素PF4

IgG肝素/PF4/IgG復(fù)合物血管內(nèi)皮表面的硫酸肝素分子結(jié)合

血管內(nèi)皮廣泛損傷內(nèi)凝血系統(tǒng)

血栓肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥（HITTS）激活血小板I型(非免疫反應(yīng)):肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，24血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率：約為0.5％~5％。發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為是誘導(dǎo)血小板GP受體構(gòu)象發(fā)生變化,機(jī)體產(chǎn)生針對GPIIb/IIIa拮抗劑及與血小板復(fù)合物的抗體，導(dǎo)致血小板破壞。臨床特點(diǎn)是出現(xiàn)血小板重度減少和出血傾向較高。常于首次用藥后數(shù)小時(shí)發(fā)生，需進(jìn)行排除診斷確診。

血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮25治療策略繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，暫停用拜阿斯匹林停用低分子肝素，改為磺達(dá)肝癸鈉2.5mg日一次皮下注射加用質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑）人免疫球蛋白250mg/kg連用3天地塞米松10mg連用3天密切監(jiān)測血小板密切觀察血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)治療策略繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，暫停用拜阿斯匹林26血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第一日早60×109/L血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第一日早60×109/L27血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第1日晚85×109/L血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第1日晚85×109/L28再次PCI術(shù)后2日至第6日血小板變化再次PCI術(shù)后2日至第6日血小板變化29出院時(shí)血小板266×109/L出院時(shí)血小板266×109/L30出院后1周至4周血小板每周查血常規(guī)血小板維持在250-300×109/L出院后1周至4周血小板每周查血常規(guī)31教訓(xùn)及問題？應(yīng)用肝素及抗血小板藥物要密切觀察血小板變化應(yīng)用替羅非班應(yīng)2-12小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)。在100天之內(nèi)曾接受肝素治療的患者，需要計(jì)數(shù)血小板用藥前及用藥24小時(shí)后血小板數(shù)目。所有使用普通肝素的患者，在用藥的4～14天之間需要隔日計(jì)數(shù)血小板。教訓(xùn)及問題？應(yīng)用肝素及抗血小板藥物要密切觀察血小板變32教訓(xùn)及問題？血小板減少原因？替羅非班還是普通肝素？替羅非班可能性大，但血小板降至4.0×109/L時(shí)仍在繼續(xù)應(yīng)用替羅非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后應(yīng)用低分子肝素，無出血征象。免疫球蛋白及激素在藥物誘發(fā)的免疫介導(dǎo)血小板減少作用及地位？此類血小板減少機(jī)制是免疫反應(yīng)介導(dǎo)，許多文獻(xiàn)