脂蛋白腎病1例及文獻復習舟山市中醫骨傷聯合醫院腎內科脂蛋白腎病1例及文獻復習舟山市中醫骨傷聯合醫院病史摘要患者，留某，男性，60歲，因“反復浮腫泡沫尿7年余，加重半月”于2011-02-25入院。患者04年無明顯誘因下出現眼瞼雙下肢浮腫伴泡沫尿，無口腔潰瘍、關節痛、脫發、光敏感等，當地醫院住院診斷為“腎病綜合癥”，予單純足量激素口服治療，蛋白尿逐漸轉陰，06年病情復發，再次給予激素治療，效果欠佳。病史摘要患者，留某，男性，60歲，因“反復浮腫泡沫尿7年余，09年當地醫院住院行腎穿，病理報告：IgA腎病(LEE3期)改變伴球性硬化。給予足量激素+CTX沖擊治療，CTX總量6g，腎病綜合癥未緩解。并逐漸出現腎功能減退、高血壓、貧血。09年當地醫院住院行腎穿，病理報告：IgA腎病(LEE3期2010年10月至上海仁濟醫院再次腎穿，報告如下：光鏡檢查：41只腎小球，其中1只小球球性硬化，余小球體積較大，毛細血管腔擴張，內充填有大量蛋白樣物質，毛細血管壁呈不規則增厚和分層，系膜細胞和基質輕中度增多。輕中度小管間質病變，小管灶性萎縮變性，間質灶性和散在炎癥纖維化，小葉間動脈內膜增厚。油紅染色（+），熒光檢查全陰性。診斷：脂蛋白腎病2010年10月至上海仁濟醫院再次腎穿，報告如下：入院后見全身浮腫伴胸悶腹脹，尿量約600ml/d。既往體健，有吸煙史30年，一姑姑有腎病病史，父母均死于癌癥。入院體檢：T36.5℃P65次/分R18次/分BP160/95mmhg，貧血貌，全身水腫，兩肺呼吸音偏低，未聞及干濕羅音，腹部膨隆，移動性濁音陽性。舌淡苔白膩脈沉細。

入院后見全身浮腫伴胸悶腹脹，尿量約600ml/d。既往體健，輔助檢查尿液檢查：尿常規：PRO3+RBC+，尿蛋白定量3660mg/24h，肌酐清除率38ml/min血液檢查：血紅蛋白60g/l，白細胞2.9*109/L血白蛋白22.7g/l總蛋白39.5g/l血鉀2.8mmol/l血肌酐189umol/l尿酸606umol/l血氣分析：氧分壓87mmhg氧飽和度93%血脂檢查：甘油三脂4.2mmol/l↑膽固醇5.23mmol/l載脂蛋白A1.15g/l載脂蛋白B1.21g/l↑因條件限制未做載脂蛋白E。輔助檢查免疫學檢查：抗核抗體全套陰性，ANCA陰性，Ig五項基本正常B超：肝光點粗，脾偏大，左腎120mm*56mm右腎123mm*53mm，大量胸腹水。心超：左心偏大，心包積液心電圖：房性早搏ST段改變免疫學檢查：抗核抗體全套陰性，ANCA陰性，Ig五項基本正常入院診斷

腎病綜合癥脂蛋白腎病

CKD3期腎性高血壓腎性貧血胸腹腔積液心包積液

入院診斷腎病綜合癥治療與隨訪優質低蛋白飲食+開同降壓：氯沙坦鉀、卡維地洛、可樂定、氨氯地平、吲噠帕胺降脂：阿托伐他汀鈣糾正貧血：寧紅欣、鐵劑、葉酸抗凝：尿激酶、血栓通、阿斯匹林治療與隨訪優質低蛋白飲食+開同中醫藥治療中藥內服：健脾溫陽固腎活血（金匱腎氣丸加減）中藥灌腸：清熱利濕泄濁（腎衰方）中醫藥治療中藥內服：健脾溫陽固腎活血（金匱腎氣丸加減）半年多來患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的變化

CHOLTGHDLLDLAPOAAPOB尿蛋白血白蛋白SCrmmol/lmmol/lmmol/lmmol/lg/lg/lg/24hg/lumol/l治療前5.254.20.623.251.151.213.6622.7189.61月后3.791.230.712.580.860.935.322.9145.52月后4.811.011.263.291.221.014.632.7150.83月后4.190.751.473.583.336.31454月后4.011.80.931.941.090.812.2737.51466月后4.892.10.683.071.031.253.0737143近期4.311.80.82.10.850.895.630126半年多來患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的變化總結患者臨床表現為腎病綜合癥，血脂改變以甘油三脂升高為主，ApoE病理表現為腎小球體積增大，毛細血管袢高度擴張，毛細血管袢內充滿脂質物質，油紅染色（+）總結患者臨床表現為腎病綜合癥，血脂改變以甘油三脂升高為主，A文獻復習脂蛋白腎病自1987年日本學者Saito等首先發現以來，目前全世界報告病例約40余例。診斷要點：中至重度蛋白尿，部分病例同時伴鏡下血尿，血脂改變主要是血漿ApoE水平升高。腎組織特征性改變為腎小球分葉，體積增大，毛細血管袢高度擴張，袢內充滿淡染的無定形的網狀物質，免疫組化ApoE、ApoB時可見毛細血管袢腔中脂蛋白栓子。油紅染色陽性。文獻復習脂蛋白腎病自1987年日本學者Saito等首先發現以中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點

解放軍腎病研究所國外常見家族性發病，親屬中可見蛋白尿，腎功能異常和血漿ApoE水平升高。而我們的研究中僅2例表現為家族性發病，尚未發現大的家系發病。國外報道脂蛋白腎病可為輕～重度蛋白尿，多表現為腎病綜合征，血尿不常見。而國人多存在不同程度的鏡下血尿。國外高脂血癥不常見，有時類似Ⅲ型高脂血癥，血漿ApoE常為正常值的2倍以上，而我們的研究中所有患者均存在高甘油三脂血癥，總膽固醇正常或輕度升高，ApoE雖顯著增高，但僅5例超過正常值兩倍以上。中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點

解放軍腎病研究所國外常見家中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點

解放軍腎病研究所此外，國人多存在不同程度貧血，而且貧血和腎功能、小管間質病變無相關性，骨髓中未見大量脂質沉積。多數患者腎臟體積明顯增大。中國脂蛋白腎病患者的臨床病理特點

解放軍腎病研究所此外，國人發病機制目前脂蛋白腎病的機制尚不清楚，由于所有患者血漿ApoE水平均異常升高，部分患者有明確家族史，加之移植后可復發，多數學者認為ApoE蛋白異常和ApoE基因變異在本病中起重要作用。

發病機制目前脂蛋白腎病的機制尚不清楚，由于所有患者血漿Apo發病機制ApoE分為3種異構體，即E2、E3、E4，不同的ApoE異構體與脂蛋白受體親和力不同。可能的發生機制：不同的ApoE異構體對肝臟的ApoE受體結合力不同，導致清除減少，不同的ApoE異構體所帶電荷不同，受腎小球基膜負電荷屏障的作用，使其清除產生差異，脂蛋白對毛細血管袢和系膜區有親和力性，而在腎臟局部原位沉積；腎臟本身能夠產生ApoE，局部代謝清楚障礙。

發病機制ApoE分為3種異構體，即E2、E3、E4，不同的A發病機制近年來有研究發現，在ApoE基因敲除小鼠仍可發生與脂蛋白腎病類似的病理改變，表明血漿ApoE水平升高并非導致脂蛋白腎病的唯一因素。同時目前已知的ApoE突變體很多，但不同基因型或不同突變體患者臨床變現和病理改變并未發現明顯差異，是否還有其他因素參與脂蛋白腎病的發病還需進一步探索。發病機制近年來有研究發現，在ApoE基因敲除小鼠仍可發生與脂治療目前尚無有效方法治療脂蛋白腎病，激素、免疫抑制劑、抗凝療法已證實對改善蛋白尿無效，降脂藥物可以改善高脂血癥，但對減少蛋白尿、改善腎功能無肯定療效。治療目前尚無有效方法治療脂蛋白腎病，激素、免疫抑治療南京軍區總院嘗試使用葡萄球菌A蛋白免疫吸附療法治療2例脂蛋白腎病患者，取得滿意效果，治療后隨著血漿ApoE水平的下降，蛋白尿迅速減少，重復腎活檢腎組織中脂蛋白栓子明顯減少。但因同時吸附血液中的IgG，使機體免疫功能下降。后來使用全脂蛋白直接吸附治療，既有A蛋白免疫吸附療法同樣的療效，又不降低血中免疫球蛋白，同時可改善患者的貧血。

治療南京軍區總院嘗試使用葡萄球菌A蛋白免疫吸附療法治治療日本學者曾報道2例治療成功的脂蛋白腎病，分別經2年（苯扎貝特400mg/d）和11個月（非諾貝特300mg/d+普羅布考500mg/d）的降脂治療后，蛋白尿降至正常，重復腎活檢脂蛋白栓塞消失。另有國外學者報道使用普羅布考治療取得一定療效。

治療日本學者曾報道2例治療成功的脂蛋白腎病，分別經治療總體來說，脂蛋白腎病的治療的療效只限于個例，一些新療法的療效也存在異議。中醫藥治療？治療總體來說，脂蛋白腎病的治療的療效只限于個例，一