止痛藥的選擇和不良反響的處理湖北省抗癌協會癌癥康復與姑息治療委員會2021年編輯ppt

CONTENT一、癌性疼痛藥物治療進展二、鎮痛藥物的選擇三、不良反響的防治編輯ppt

CONTENT一、癌性疼痛藥物治療進展二、鎮痛藥物的選擇三、不良反響的防治編輯ppt慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮痛到更加關注付作用付作用高危人群確實定和分層區分疼痛的性質〔持續痛和爆發痛〕，分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯合鎮痛和多模式鎮痛超前鎮痛編輯ppt鎮痛治療的新理念平衡鎮痛與多模式鎮痛的倡導疼痛生理學研究的飛速進展單一的藥物和方法不可能到達充分鎮痛并使不良反響減少聯合鎮痛方案〔平衡鎮痛〕、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮痛作用的藥物相加和協同以到達充分鎮痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反響減少不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾體類消炎鎮痛藥摘自衛生部醫政司編寫的?麻醉藥品臨床使用與標準化管理培訓教材?編輯ppt慢性疼痛的治療阿片類藥物仍是主要的鎮痛藥，不同劑型給藥和聯合沖動藥與小劑量拮抗藥，沖動拮抗藥糾正其副作用是主要的關注點對COX2的中樞機制，曲馬多及新的中樞鎮痛藥的中樞機制，抗驚厥藥加巴噴丁和普加巴林的鈣通道抑制作用在急慢性疼痛中的應用價值以及α2腎上腺素能拮抗藥，作用在興奮性氨基酸受體的藥物的研究仍是關注的重點編輯ppt慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是一種疾病病變侵襲神經或導致炎癥使外周感受器興奮，是產生疼痛的主要原因疼痛信號通過脊髓傳導通路到達腦干和大腦外周或中樞神經損傷可以進一步導致非正常疼痛信號的產生和傳遞的增加長期的信號傳遞激活NMDA受體并導致P物質等釋放，造成一系列的不良后果編輯ppt慢性疼痛治療的新視角長期的疼痛信號傳遞激活NMDA受體，造成一系列的不良后果神經重塑神經的逆向放電，出現自發性疼痛疼痛的皮區分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常拮抗阿片受體編輯ppt癌痛治療的新視角癌痛治療是癌癥治療的重要組成局部使用藥物治療，75%-80%癌痛患者可以到達止痛的目的治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用，最好的功能和最高的生活質量。標準的癌痛治療對于軀體感覺功能并沒有影響有研究說明，全面進行疼痛治療可能有助于延長患者的生存時間，至少可提高生活質量。編輯ppt癌痛治療的新視角非甾體類消炎鎮痛藥長期應用可伴有威脅生命的器官并發癥阿片類藥物仍是主要的鎮痛藥，弱阿片類藥增大劑量不能成為強阿片類藥在慢性疼痛和癌痛應盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發痛重度癌痛應作為急癥迅速鎮痛三階梯的新內含或標準化疼痛治療是治療的指導原那么編輯ppt標準化疼痛處理的目的消除疼痛最大的減少藥物的不良反響心理負擔降至最低最正確的提高生活質量編輯ppt

CONTENT一、癌性疼痛藥物治療進展二、鎮痛藥物的選擇三、不良反響的防治編輯ppt鎮痛相關藥物1、非甾體類抗炎鎮痛藥2、阿片類鎮痛藥3、輔助用藥編輯ppt非甾體類抗炎鎮痛藥1、NSAIDs可以抑制周圍組織、神經和中樞神經前列腺素合成。消化道、腎臟血小板三大毒副反響。2、對乙酰氨基酚是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮痛藥。口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加。主要毒性是肝臟毒性。3、特異性cox2抑制劑主要副反用是臟器的毒性；血漿蛋白結合率高；有別離效應。編輯ppt非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用非甾類消炎藥有多種分類方法,如根據作用的受體分為COX1和COX2抑制藥,根據理化性質分為酸類和非酸類,根據化學結構分為乙酸類,丙酸類,烯酸類,昔康類,昔布類等,根據作用時間和強度可分為如高強度長時間,低強度短時間等抑制環氧化酶,導致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮痛,消炎,解熱的主要作用機制編輯ppt非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用由于對前列腺素的抑制是非特異性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制劑也導致胃腸道副作用,血小板功能障礙和腎功能損害，COX2雖在生理狀態下表達少，但仍可導致腎臟副作用和長期使用導致心血管副作用，并受到美國等國家醫藥管理部門的黑框警告，COX1抑制劑也可導制輕重不同的心血管副作用。編輯ppt非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用酸性非甾類消炎藥的共同特征是pka3.5-5.5,血漿蛋白結合率高(95%-99.7%),解熱鎮痛有封頂效應,故臨床上不能同時使用兩種非甾類消炎藥,也不能超過規定劑量使用藥物,但一種藥物治療無效可換用另一種藥物非酸類非甾類消炎藥包括對乙酰氨基酚和萘丁美酮等對乙酰氨基酚血漿蛋白結合率低(20%-40%),副作用主要表現在肝臟毒性，羥考酮+對乙酰氨基酚復合制劑具有鎮痛協同作用增加，副作用因單藥劑量減少而減輕的優點。復合制劑嚴格按說明書開處方劑量。編輯ppt阿片類鎮痛藥★是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反響的藥物。★主要用于中到重度疼痛的治療★個體間藥動學和藥效學可能有顯著差異，對體患者應進行計量滴定★年齡對藥物劑量需求的影響比體重更明顯編輯ppt哌替啶〔即度冷丁〕不適用于慢性癌痛第一、其鎮痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時間短〔2.5-3.5h〕，嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復肌注可致肌肉組織重度纖維化第二、其代謝產物有害代謝產物去甲哌替啶鎮痛效果≌哌替啶的1/2代謝產物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內蓄積引起CNS病癥：煩燥、焦慮、癲癇發作對哌替啶用于癌痛應有的認識編輯ppt阿片治療的原那么在癌痛治療中主張使用控緩釋藥物制止根底痛，使用速釋藥物制止突發痛。無封頂效應，但對神經病理性疼痛療效有限。對呼吸抑制的耐受是短期和完全的，惡心嘔吐、頭暈也易發生耐受。除便秘外無長時間全身臟器或病癥性副作用無論種族、性別、年齡，阿片藥的效應類似編輯ppt阿片治療的原那么對重度疼痛應視為急癥靜脈快速滴定法：靜脈緩慢注射小劑量嗎啡1－3mg(使用過阿片者2－3mg,未使用阿片者及老年1－2mg)，鎖定時間15－20分鐘，如VAS大于3分，那么重復給予上述劑量直至VAS小于3分。口服快速滴定法：口服硫酸或鹽酸嗎啡10－30mg,鎖定時間一小時，直至用藥后VAS小于3分。疼痛強度滴定法：VAS評分≥4分，使用多瑞吉25ug/h或奧施康定10mg，VAS評分≥7分，阿片用量加倍。編輯ppt輔助用藥1、抗抑郁藥治療急性疼痛無效。三環類抗抑郁藥在各種慢性神經病理性疼痛已證明療效，主要作用：增加阿片類藥療效；鎮靜；抗抑郁。2、抗驚厥藥對鋒利的刺痛、刀刺樣或電擊樣神經病理性疼痛有效。加巴噴丁和普瑞巴林療效高副作用低，是治療神經病理性疼痛的一線用藥。3、皮質類固醇類4、其它編輯ppt糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家意見〔中華醫學會麻醉學會疼痛治療專業組，2007年〕糖皮質激素在慢性疼痛治療中的適應癥：肌肉韌帶勞損無菌性炎癥及創傷后遺癥癌痛神經根病變引起的疼痛風濕病引起的疼痛軟組織、骨關節無菌性炎癥引起的疼痛神經病理性疼痛復雜性區域疼痛綜合征編輯ppt三階梯鎮痛方案及原那么 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度根本原那么：1、按階梯給藥；2、口服或無創給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節編輯ppt阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO癌痛治療三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.編輯ppt合理選擇阿片類鎮痛藥理想的鎮痛藥應具備的臨床特點：①μ受體高選擇性，強效鎮痛作用；②給藥方式方便，無創；③起效快，用藥間隔時間長；④峰谷比低，血藥濃度穩定；⑤代謝完全，代謝產物無毒副作用；⑥不良反響少，程度輕

編輯ppt選擇一個阿片類藥物：根本考慮因素Generalpharmaco-medical〔藥物醫學〕Pharmaco-clinical〔藥物臨床學〕Pharmaco-genetic〔藥物遺傳學〕Pharmaco-economic〔藥物經濟學〕PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005編輯ppt藥物醫學、藥物臨床學用藥歷史、過敏史、聯合用藥的相互作用疾病史、合并癥患者感受、偏愛、選擇療效和副作用給藥方式和間隔時間編輯ppt藥物相互作用

在用阿片類藥物治療慢性癌痛的患者中，經常會同時服用多種藥物進行治療合并使用的藥物可以通過不同機制增加阿片類藥物不良反響據報道稱，約有20-30%的藥物副作用是由藥物間的相互作用所致，老年患者可高達80%[1]此外，一些藥物本身的不良反響也可能與阿片類藥物引起的不良反響相互協同或疊加，加重患者的不適Ref:1,胡勝、臧愛華，中國腫瘤,2006,15(1):25。編輯ppt藥物遺傳學、藥物經濟學個體差異阿片輪換獲得最大的效應/價格比例是根本的醫學原那么編輯ppt

CONTENT一、癌性疼痛藥物治療進展二、鎮痛藥物的選擇三、不良反響的防治編輯ppt使用阿片類藥物的關注點一般關注：惡心嘔吐，便秘，尿潴留，鎮靜特殊關注：免疫功能不良，內分泌缺陷，睡眠紊亂，疼痛高敏，種族、性別、年齡變異阿片類藥的副反響是阿片受體沖動效應的表現，與藥物的受體作用強度相關，又可稱為劑量依賴性副反響。編輯ppt副作用的持續時間短時間耐受：鎮靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、呼吸抑制、尿潴留〔幾天或1-2周可以消失〕中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩〔數月至一年〕長時間耐受：便秘。編輯ppt成功的阿片類藥物治療是:從止痛治療獲得的受益明顯優于治療相關的不良反響從事惡性腫瘤治療的醫師必須了解阿片類藥物的不良反響，掌握預防或控制這些不良反響的策略EAPC(歐洲姑息學會)專家1998年2月在葡萄牙通過一項建議:編輯ppt目前用于預防或控制阿片類藥物不良反響的對癥治療藥物在臨床上大局部基于經驗積累＊幾乎沒有研究評估這些治療方法的效果;更沒有研究長期使用這些方法的毒性作用;缺乏對不同解決方法的對照研究＊如何選擇最好的方法減輕不良反響是對臨床一大挑戰＊需要循征醫學的證據編輯ppt阿片藥物導致嘔吐的發生機制和治療嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區〔Areapostrema〕化學觸發帶和孤束核上方。化學觸發帶包括了5-HT3、5-HT4、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的作用部位。5-HT3受體位于迷走神經傳入纖維終止處的腦干化學感受帶中央。惡心嘔吐的傳出神經途徑包括迷走神經，交感神經和膈神經。編輯ppt

抗嘔吐藥的作用部位

作用在皮層：大麻類和苯甲二氮卓類作用在化學感受器觸發帶：吩噻嗪類、丁酰苯類、5-HT3拮抗藥、苯甲酰胺類作用在嘔吐中樞：抗組胺藥、抗膽堿藥作用在內臟傳入神經：5-HT3拮抗藥、甲氧氯普胺〔大劑量〕編輯ppt

抗嘔吐藥的分類

吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺類：甲氧氯普胺皮質激素類：地塞米松、倍他米松抗膽堿類：東莨菪堿5-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮、格拉斯瓊阿扎司瓊、多拉斯瓊〔Dolasetron〕抗組胺藥：苯甲嗪〔cyclizine〕、羥嗪(Hydroxyzine)編輯ppt抗嘔吐藥受體親合力藥物分類多巴胺（D2）M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋—～＋抗組胺藥＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環抗抑郁藥＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示無作用，＋多少表示作用強度編輯ppt治療阿片藥物導致的惡心嘔吐選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一類藥物無效就應換用另一類藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質激素和氟哌啶是預防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。臨床治療有效的金標準是到達24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時使用解救藥物，臨床研究必須考慮到空白對照也有一定的防治作用。編輯ppt預防嘔吐多模式方案的研究結果分析過去20年，阿片導致的嘔吐發生率減低不明顯。病人更愿意預防用藥。選擇性5-HT3受體拮抗藥效果類似不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，兩種價格適宜的藥物配合優于使用一種價格昂貴的藥物，如氟哌利多和地塞米松合用是性價比很高的藥物組合。沒有一種藥物或技術對所有病人都有100％的效果，可有多種治療方法供選擇并因人而異，一些非藥物的方法也在研究中，如針灸，指壓，經皮痛點電針刺激，生姜。編輯ppt便秘

便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反響，資料顯示：接受口服嗎啡治療慢性癌痛的患者便秘的發生率在40%-70%很多因素可能加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素〔如糖尿病，高鈣血癥，低血鉀〕、尿毒癥、甲狀腺機能減退、脫水、高齡、活動減少或臥床、低流體或低纖維飲食、機械性梗阻、神經功能紊亂、臨廁困難、節律紊亂、利尿劑、抗驚厥藥物、鐵制劑、恩氮西酮、長春堿及一些降壓藥對于便秘，要預防性地給予緩瀉劑。當發生便秘時可以使用一些緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈等。高滲藥物如乳果糖、促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。其中番瀉葉和納洛酮的效果已經得到研究證實。嚴重患者可給予灌腸處理Ref:1.BabulN,etal.JClinPharmacol38:74-81,19982.AhmedzaiS,BrooksD.JPainSymptomManage13:254-261,19973.DerbyS,PortenoyRK,TopicsinPalliativeCare.NewYork,NY,OxfordUniversityPress,1997,95-1124.RameshPR,etal.JPainSymptomManage16:240-244,19985.SykesNP.PalliatMed10:135-144,1996編輯ppt阿片藥物導致的便秘便秘的診斷標準包括：正常飲食下排便次數<3次/周或排便間隔時間>3天，糞便干結，排便困難甚至導致腹脹、腹痛等病癥編輯ppt便秘消化道功能的衰退的標志腫瘤患者“額外〞的痛苦〔健康課堂調查：86/226，即：33.6%)止痛藥物使用的“瓶頸〞編輯ppt慢性便秘的定義----羅馬Ⅱ標準在過去12個月中至少12周有以下2個或2個以上病癥：〔1〕>1/4的時間有排便費力。〔2〕>1/4的時間有糞便呈團塊或硬結。〔3〕>1/4的時間有排便不盡感。〔4〕>1/4的時間有排便時肛門阻塞或肛門直腸梗阻。〔5〕>1/4的時間有排便需要用手法協助。〔6〕>1/4的時間有每周排便<3次。不存在稀便，也不符合IBS〔腸易激綜合癥〕的診斷標準。編輯ppt癌癥患者便秘的原因腫瘤本身因素〔直接、間接〕年大體衰，胃腸功能下降進食量少，粗纖維少，活動少惡心嘔吐發生時機多化療藥物，特別是神經毒性藥物〔長春堿類、阿糖胞苷，希羅達，紫杉醇類〕止吐藥，5-HT3類阿片類止痛藥根底病：糖尿病，甲低等編輯ppt關于緩瀉劑與阿片類藥物關系的研究

研究背景：臨終關心醫院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9編輯ppt癌癥患者的便秘原因十分復雜，服用阿片類止痛藥物腫瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛藥引起腫瘤科醫生的任務是：仔細分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解決編輯ppt癌癥患者便秘的預防多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物不能停用引起便秘藥物的患者，應加強監測，考慮對便秘予以預防性治療使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9編輯ppt便秘治療的藥物1,2,3輕瀉劑刺激性瀉藥〔大腸性輕瀉劑〕滲透性瀉藥〔小腸性輕瀉劑〕糞便軟化劑潤滑性瀉藥容積性瀉藥促動力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體沖動劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物阿片受體拮抗劑中藥1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀[J]，國外醫學·老年醫學分冊，2005,3,26:85-88編輯ppt刺激性瀉劑-1主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑此類藥物本身或在體內代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出酚酞：蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結腸細菌分解出刺激性物質，促進排便比沙可啶〔便塞停〕：急腹癥患者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或服抗酸藥編輯ppt刺激性瀉劑-2可以拮抗阿片類藥物對胃腸道的作用不良反響是腹絞痛與劑量有關可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適腹絞痛可因使用止痛劑而減輕編輯ppt糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸，硫酸多庫酯鈉、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多庫酯鈉：(DSS)是一種外表活性劑，使糞便軟化，減少糞便的外表張力，而使水分滲入糞便之中1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀[J]，國外醫學·老年醫學分冊，2005,3,26:85-88編輯ppt微生物制劑主要用于糾正腸道菌群失調，改善體內微生態，促進腸蠕動從而改善便秘病癥常用的有培菲康和麗珠腸樂等1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀[J]，國外醫學·老年醫學分冊，2005,3,26:85-88編輯ppt外周阿片受體拮抗劑

----甲基納曲酮正在研究中的緩瀉劑作用機制：作用于外周阿片受體部位可以選擇性地逆轉阿片類藥物的外周作用而不影響鎮痛，也不產生戒斷病癥可以有效緩解難以控制的阿片類藥物所致的便秘，作用時間約4小時SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9編輯ppt中醫中藥治療辨證：實秘〔熱秘、氣秘〕和虛秘〔氣虛、血虛、陰虛、陽虛〕中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分，故不主張長時間的應用。復方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進糞便排出，表現為糞便濕潤，膨松，成型。編輯ppt灌腸治療灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒有及時地預防及治療便秘，這種方法就不可防止灌腸治療是糞便嵌頓唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進糞便的排瀉應盡可能通過及時預防及治療便秘，防止灌腸治療成為常規治療因為，灌腸治療的同時可能會導致腸壁粘液喪失，這些粘液有潤滑腸壁的作用SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9編輯ppt過度鎮靜少數病人在用藥最初幾天內，可能會出現表現：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現假設病癥持續加重，警惕藥物過量預防：初次用量不宜過高，標準地進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服，Q6h編輯ppt尿潴留發生率低于5%可增加尿潴留發生的因素：

合并使用鎮靜劑，腰麻術后，合并前列腺增生癥在腰麻術后，應用阿片類藥物，尿潴留的危險增至30%預防：小劑量起始，定時排尿處理方法：

流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿編輯ppt精神病癥