經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例經橈動脈消融左側顯性預激

合并房顫一例中國醫科大學附屬盛京醫院心內科李鐵軍病史患者男，48歲，陣發性心悸一個月，黑矇一次查體：BP：110/70mmHg，雙肺呼吸音清，心律不整，平均心室率180次/分，無雜音既往甲亢病史，無高血壓，冠心病等疾病目前關于如何開展3D打印課程的建議和方案很多，但缺少一個綜合的3D打印課程體系以更好地幫助學生運用3D打印技術將設計想法變成現實成品。為此，AbbieBrown提出3D打印課程的層次觀以指導開發一個系統化的3D打印課程。3D打印課程層次觀的概述與啟示1.3D打印課程的層次觀AbbieBrown在一年的時間內基于25個打印測試活動以及一系列的文獻研究和個人訪談，提出3D打印課程的層次觀，如圖1所示。（1）打印測試該活動包括正確安裝3D打印材料、操作打印機、將3D打印源文件轉化成切片文件、觀察打印效果等。（2）設計嘗試學習者根據問題需求自主設計一個3D模型并將其打印出來。可以從零開始設計一個新的3D模型，也可以修改現有的3D模型以符合問題需求。（3）工程考驗應對實際工業生產或制造工藝中的工程需求設計產品，以解決真實問題。2.3D打印課程層次觀的啟示（1）3D打印的初次體驗過程對學生學習3D打印技術的重要性在大多數的3D打印課堂中，為了節省時間，常常是由學生設計作品，老師幫助打印。學生有時候都沒有機會觸摸到3D打印機，缺少這一項體驗會削弱學生們使用3D打印技術進行創作的積極性，同時不利于自主探究和動手實踐能力的提升。學生自主將3D建模源文件打印成三維現實物體的學習過程，能夠激發學生進一步學習3D技術的興趣，還能培養問題解決的能力和觀察判斷能力，促進后續的學習與創作。（2）3D打印課程內容的設計要著眼于3D打印的全過程3D打印技術包括的內容很多，如3D打印機的操作、3D打印材料、3D建模軟件、切片軟件等，還有很多內容是需要不?嗍導?才能學到的。利用3D打印技術進行創作常常是一個迭代循環的過程：分析-設計-建模-打印-改進與完善。目前，很多的3D打印教材和課程都是以3D建模軟件的操作為核心，導致很多教師在課堂中只教授3D建模軟件。很多學生甚至都不會操作3D打印機，這直接影響到學生設計的作品和打印模型的效果。立體化初中3D打印課程設計在AbbieBrown層次觀的指導下，筆者根據自己的教學實踐經驗，基于國內外理論研究，探尋一種立體化初中3D打印課程開發模式。如圖2所示，立體化初中3D打印課程開發模式的縱向由四個活動構成，每個活動集合完成過渡到下一個活動集合，過程重復，但課程內容層層遞進，學生完成每個活動集合后習得的知識與技能為后續階段奠定基礎。圖2初中3D打印課程開發模式1.縱向――四個活動（1）實踐體驗鑒于大多數學生沒有參與3D打印全過程，在此環節中提供一些動手活動和問題讓學生在實踐中觀察、學習和反思。該活動為不太熟悉3D打印過程的學習者提供了一個參與式學習體驗活動，幫助學生了解3D打印相關的軟硬件知識。（2）模仿設計該環節以介紹3D建模軟件中基本功能為主，由教師操作演示。學生模仿練習為主，快速地讓學生熟悉3D建模軟件中常用的工具和命令。（3）問題解決問題分為良構問題和劣構問題。一個良構問題只有一個滿意的解決方案。而劣構問題則相反，往往會有多種解決方案。該環節中的問題屬于良構問題，因此該環節中解決問題只需要學生利用上一環節中所學的3D建模軟件中的工具和命令建構既定的3D模型，起到復習回憶新知識和促進知識遷移的作用。（4）生活應用引導學生利用所學的知識和技能解決生活中的問題，該環節中問題是劣構的，有很多不可知地方需要學生花費大量的時間和精力，需要制定不同的問題解決方案以找到最佳解決辦法。如圖3所示，首先教師設計一個真實的問題情境，引導學生確定研究問題，生成研究方案。然后，學生根據問題利用3D建模軟件將創意變成模型，接著將模型打印出來。最后，需要反復測試與修改，保證打印出來的產品能夠用到生活中真正解決實際問題。該環節旨在讓學生經歷一個完整的科學研究過程，親身體驗如何利用3D打印技術解決實際問題。圖3生活應用環節的研究過程2.橫向――學科知識融合可以參考美國馬里蘭大學赫希巴奇（Herschbach，2011）針對STEM教育整合的課程設計提出的一種課程模式――相關課程模式，該模式指將各科目仍保留為獨立學科，但各科目教學內容的安排注重彼此間的聯系。例如，在初中物理課上學到電路工作原理的知識點時，可以在學生上完這節課后，在3D打印課程中制作小夜燈。學生既可以復習物理課上學到的電路工作原理和各種電路元件特性，又能夠利用所掌握的3D打印技術去設計和打印小夜燈的外殼。通過親手設計和制作小夜燈，不僅帶給學生無限的成就感，激發后續學習動力，而且幫助學生理解物理書本上的理論知識，對考試分數和動手能力的提升都有積極的促進作用。案例：《3D創意建模之小小建筑設計師》1.教學對象教學對象為初一年級學生，他們已經學習了Solidworks軟件的基本特征命令，包括凸臺拉伸和旋轉特征命令，并能夠熟練地繪制草圖，使用陣列和鏡向功能輔助草圖繪制，使用特殊命令進行3D建模。2.教學目標知識與技能：通過體驗3D打印建筑模型的實踐經驗總結3D打印機的打印要求；通過模仿繪制3D建筑模型熟練掌握草圖繪制的常用命令以及基本特征命令。過程與方法：通過自主設計建筑模型熟悉3D設計打印的一般流程。情感、態度與價值觀：通過自主設計建筑模型獲得的成就感，體驗3D建模和打印的樂趣，激發自主創作的積極性。3.教學過程（1）實踐體驗（可放在課外進行）教師：提供一個3D模型源文件――艾菲爾鐵塔模型，要求學生將3D模型源文件轉換成不同大小的切片文件進行打印，并觀察打印效果，思考問題，探究原因。學生：根據教師要求將3D模型源文件轉換成不同大小的切片文件進行打印，并在打印過程中觀察不同尺寸大小的打印效果有何區別；思考艾菲爾鐵塔模型頂部造型很難打印成功的原因，并提出解決辦法。教師：引導學生總結3D打印要求――設置打印模型的高度和寬度不能超過3D打印機的打印范圍，在使用切片軟件轉換時思考自己的3D模型是否需要設置打印支架。（2）模仿設計教師：上機演示利用Solidworks軟件設計一個對稱建筑模型（以土耳其圣索菲亞教堂模型為例），反復使用3D建模軟件的兩個特征命令：凸臺拉伸和旋轉。學生：仔細觀看并模仿操作，強化兩個特征命令的操作方法。注意：在這個活動中教師在繪制草圖和使用特征命令時需融入一些數學知識，比如點-線-面-體的關系、軸對稱圖形、圖形旋轉的三要素。以下是學生作品展示：（3）問題解決教師：展示一張古風亭子的圖片，并提出問題“歷史老師想要請同學們幫忙為這幅二維效果的古風亭子設計出三維模型，并打印出來作為實物教具帶到課堂上”。學生：使用3D建模軟件根據圖片設計模型并打印出來。教師：提出問題“如何更改參數讓亭子看起來更逼真？”注意：本環節旨在促進學生鞏固在前面環節中習得的3D建模軟件特征命令（凸臺拉伸和旋轉），并復習之前活動集里學習的草圖繪制的一些技巧，比如圓周陣列和建立基準面。以下是學生作品展示：（4）生活應用教師：提出問題“校史展覽室需要旋轉學校建筑的微模型中的致遠樓有些破損，能否幫助老師設計致遠樓的3D模型并打印出來一個進行替換？”學生：進行問題分析，制定方案，3D建模，3D打印，測試與反復修改。注意：在設計3D模型前，需要綜合使用多門學科知識，如要研究學校樓房的結構，繪制草圖，尺寸比例測量等等。教師可以提供相應的網絡資源、網絡平臺和測量工具幫助學生進行探究，學生也可以去求助其他學科老師解決問題。以下是學生作品展示：4.教學反思通過循序漸進，由易到難，由模仿到自主創作的的過程，可以讓學生一直都能信心十足地完成所有3D建模作品。每個活動的完成讓學生更加熟練3D建模軟件的使用，為后續活動奠定技術基礎。通過打印自主設計的作品，更給學生帶來了滿滿的成就感，激發他們繼續學習的興趣。從身邊尋找實際問題，結合3D打印技術解決問題，同時能夠綜合利用各種?W科知識，讓學生真正做到學以致用，教會他們的不僅僅是技術，更是一種解決實際問題的方法和理念。作為幼兒音樂學習的引導者，幼兒聲樂老師的作用是非常重要的。但隨著經濟社會的發展，幼師人才的緊缺以及人才專業素質偏低的情況也引起了人們的關注。而聲樂幼師作為培養幼兒的審美情趣，陶冶幼兒的情操具有重要的引導作用。因此，培養幼師人才不僅關系到幼兒學習的發展，對于經濟社會的發展也異常重要。所以，提升幼兒師范學校聲樂教學水平刻不容緩。一、新時期幼兒師范學校聲樂教學的重要性研究（一）社會對幼兒音樂老師的需求的必然選擇幼兒師范學校是針對培養教育幼兒人才的專業院校，而在幼兒師范院校設置聲樂專業課，是為了培養未來的小學以及幼兒園的音樂老師。在他們的身上寄托了今后小學以及幼兒園的音樂課的教育。為此，在學校開展聲樂課，不僅對學生的綜合素養有提升作用，還能為適應以后社會對幼兒音樂老師的需求打下基礎。二、當前幼兒師范學校聲樂教學現狀（一）教學內容不符合教學目標相對于專業性的音樂學院的老師，教導幼兒師范學校的聲樂老師應該掌握幼兒歌曲、演唱技巧以及幼兒聲樂的理論知識。但是現實情況是，許多的聲樂老師不了解幼兒歌曲的相關理論知識，而且也沒參加過專門系統的幼兒聲樂的培訓學習。因此，在對幼兒師范學校的學生進行聲樂教學時，所傳授的內容大多數是在高校所學的聲樂理論與技能，側重對歌唱技巧的訓練，而對幼師本應掌握的聲樂技巧不太涉及，因此就導致老師對培養學生的目標的認識不清，幼兒師范學校進行聲樂教育不是為了將來要將學生培養為聲樂家，而是要培養一名合格的幼兒聲樂老師。作為幼師學校的聲樂老師，如果不對教學目標有一定的認識，并且采取一定的調研，就不能全面了解幼兒音樂教學的基本方式，就會導致教學內容與教學目標的不相吻合，就不能培養出專業的幼兒聲樂老師。（二）單一的教學模式幼兒師范學校的學生學習聲樂，是為了日后從事幼兒教育工作，而豐富的幼兒音樂教學模式才能激起學生學習的積極性，才能使學生日后為指導幼兒聲樂學習打好基礎。然而，當前許多老師在聲樂教學方面所采取的教學方式十分單一，教學手段過于模式化，致使學生的學習興趣不高;另外，幼師專業的學生缺乏一定的社會實踐，對于幼兒的成長發展與學習情況都缺乏一定的了解，這對學生未來的工作與學習都是不利的。（三）學生薄弱的音樂基礎由于高校的不斷自主擴大招生，導致一些幼師專業的學生幾乎沒有音樂的底子。而如果幼師學生在學習聲樂過程中沒有一定的基礎，那么學習起來是比較困難的。另外，學生本身對自己的定位與要求就不夠合理，并且對將要從事的幼兒教學工作缺乏全面系統的了解，就會在學習過程中缺乏信心與興趣。因此在聲樂的學習時很可能會出現音律不準的現象，這也會大大打擊學生的學習積極性，學生也會因為膽怯而不敢去嘗試。三、新時期幼兒師范學校聲樂的教學舉措（一）對教學理念進行大膽創新，以幼兒的發展為核心幼兒師范學校培養的幼師人才，在關于聲樂學習方面，應該以學生的發展與工作為中心。作為聲樂老師，要改變傳統的教學模式，轉變舊觀念、舊傳統，以未來幼兒的學習發展為主要發展方向，在教學過程中應結合幼兒的實際特點，創新聲樂教學的理念，為發展幼師專業的優秀人才奠定堅實的基礎[1]。（二）改進教學模式，豐富教學內容傳統的教學理念與教學模式已經適應不了社會對人才的需求。而在新的教育觀念下，幼師專業的聲樂教學要采取一定的教學方式，對舊有的教學模式進行改革創新，豐富教學內容，這樣能夠激發學生的學習欲望，增強學生的學習興趣。例如，老師可以采取先進的教學手段，像多媒體教學，通過信息技術手段，為幼兒傳遞音樂，使幼兒能夠徜徉在音樂的海洋中;還可以采用情景教學法，在一定的情境中，使幼兒加深對歌曲的理解，使學生的積極性很快的調動起來，提升幼兒聲樂教育的質量與水平[2]。（三）加強聲樂老師的專業水平與素養聲樂老師的綜合素質的高低直接影響著幼師聲樂教學活動的開展。因此，首先要對聲樂老師的選拔提高標準，挑選愛崗敬業，具有一定的職業操守與聲樂技能的人才來作為聲樂老師;另外加強對聲樂老師的崗前培訓工作，對聲樂老師的專業水平以及教學手段都要進行一定的指導;其次，作為幼師的聲樂老師應該定時的走訪幼兒園，了解幼兒園孩子的音樂學習狀況，以及對音樂的實際需求，并且以此來完善自己的教學方式與內容;最后，老師應該注意自己的演唱風格是否符合幼兒學習的標準，學習幼兒歌曲甜美歡快的特點，鍛煉不同的音樂演唱風格，使老師能夠培養出專業的聲樂幼師[3]。（四）改進科學的課程體系針對當前音樂課程體系的不完善，必須要對課程進行專業化的改革。首先應該對音樂教材進行重新的編寫，增加一些有特色的內容，提升教材的層次水平;其次，要進行課程結構的調整。對于一些符合幼兒教學的幼兒歌曲的表演、編造以及彈唱等內容加入進來;另外對于學生學習幼兒歌曲的基本唱法，要進行專門的訓練，從學生的基本聲樂基礎出發，再經過不同支點與唱法的練習，開設幼兒歌曲表演課程，增強學生對音樂的駕馭能力、表現力以及藝術等綜合能力，開拓學生的音樂思維，激發學生對聲樂教學的感知能力。綜上所述，幼師專業的學生學習聲樂是為了將來能夠很好的引導幼兒音樂方面的學習，培養他們的審美情趣。而幼兒師范的聲樂老師，要改變單一的教學模式，提升學生的學習積極性，結合學生的未來工作而適度進行教學改革與創新，并結合幼兒的學習特征實施教學。另外，作為幼兒師范的學生，一定要注意培養自己為幼兒服務的意識，提升自己的綜合素質與水平，才能為以后的幼兒教育工作打下堅實的基礎。【經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例經橈動脈消融左側顯預激合并1經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例課件經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例課件經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例課件經橈動脈消融左側顯預激合并房顫一例課件“快”心室率極快，多>220bpm

“寬”

QRS的寬度多>140ms

“亂”

心室率絕對不整齊

房顫經旁路前傳“快”心室率極快，多>220bpm房顫經旁路前傳復律后心電圖預激波在V1向上，II，III，aVF正負雙向，I,avL等電位線復律后心電圖預激波在V1向上，II，III，aVF正負雙向，預激綜合征合并AF評估預激綜合征發生AF的相關因素逆傳型房室折返性心動過速多旁路顯性旁路旁路前傳不應期短相關機制心室提前激動，室房收縮不同步，房內壓力升高，電活動不穩定反復發作房性快速搏動，使心房肌電重構，不應期縮短經旁路逆傳房波與心房內激動波峰碰撞，使AF發生及維持治療對策電復律；抗心律失常藥物；射頻消融預激綜合征合并AF評估預激綜合征發生AF的相關因素經逆行主動脈途徑置入鞘管后，大頭電極在髂動脈處無法上行，動脈造影顯示局部動脈呈90度迂曲，放棄股動脈途徑經逆行主動脈途徑置入鞘管后，大頭電極在髂動脈處無法上行，動脈改經橈動脈途徑置入鞘管后，靜注硝酸甘油預防橈動脈痙攣，送入7F消融電極順利經過頭臂動脈分叉后到達左室瓣環下改經橈動脈途徑置入鞘管后，靜注硝酸甘油預防橈動脈痙攣，消融術前術后消融術前術后討論-無癥狀預激綜合癥的評估無癥狀心室預激是否需要射頻消融治療？

1996年中國心臟起搏與電生理分會導管消融學組無癥狀的顯性預激，有特殊需要（如影響生活、職業、公共安全）或有心源性猝死家族史的患者是射頻消融治療的相對適應證。2002年射頻導管消融治療快速心律失常指南（修訂版）從事特殊職業（如司機、高空作業等）或有升學、就業等需求的顯性預激患者，預激綜合征的相對適應證2005年中國室上性快速心律失常治療指南對于無癥狀的顯性或隱匿性預激不處理（IC），導管射頻消融不推薦（IIIB）。討論-無癥狀預激綜合癥的評估無癥狀心室預激是否需要射頻消融治討論-無癥狀預激綜合癥的評估無癥狀心室預激與猝死風險短的旁路前傳不應期和多旁路可獨立預測致命性心律失常可能致命的心律失常：房顫伴旁路前傳，持續>1min，最短RR間期<250msCircArrhythmiaElectrophysiol.2009;2:102-107JAmCollCardiol2009;53:275–80討論-無癥狀預激綜合癥的評估無癥狀心室預激與猝死風險短的旁路討論-無癥狀預激綜合癥的評估無癥狀心室預激導致心室收縮不同步IndianPaci