急腹癥AcuteAbdomen

定義

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現、需要早期診斷和及時處理的腹部疾病的總稱。

第1節急性腹痛的機制（一）內臟痛

1．腹腔各器官的病理性刺激，通過內臟的傳入神經末梢，經自主神經傳入中樞神經系統，產生腹痛感覺；

2．主因內臟空腔器官的管壁肌層張力改變或實質器官的包膜受壓而致；

3．具有疼痛定位不準確、呈彌散性鈍痛的特點；

4．常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮癥狀。軀體性腹痛（體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經受刺激內臟性腹痛： 內臟神經受刺激感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）： 內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛，這一感覺過敏或疼痛區稱為海德氏帶（Head’sZones）。第2節急腹癥的病因和分類1.炎癥性疾病

●急性膽囊炎

●急性胰腺炎

●

急性梗阻性化膿性膽管炎

●急性闌尾炎

2.消化道穿孔性疾病

●

胃十二指腸潰瘍急性穿孔

●

胃癌急性穿孔

●

急性腸穿孔

3.梗阻或絞窄性疾病

●

膽道系統結石

●

急性腸梗阻

●

腹腔臟器急性扭轉

4.腹腔臟器破裂出血性疾病

可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，異位妊娠破裂出血。

5.腹腔血管性病變

●

腸系膜血管缺血性疾病

●

腹主動脈瘤

6.其他疾病

肺炎、肋間神經痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。第3節急腹癥的診斷

（一）病史收集

1．性別和年齡嬰幼兒：膽道或腸道的先天性疾患幼兒：腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻青壯年：急性闌尾炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎中老年：膽囊炎、膽結石、消化道腫瘤生育期婦女：異位妊娠破裂

2．發病誘因與既往史

油膩食物→

膽道疾病暴食、飲酒→胰腺疾病劇烈運動→

腸扭轉腹內壓增加→嵌頓疝慢性胃病史→潰瘍病穿孔3．腹痛部位腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。根據腹腔內臟器官的解剖位置，一般可初步判斷病變所在臟器。全腹：臟器破裂、穿孔轉移性：急性闌尾炎放射性：右肩背部（肝膽疾病），會陰部（泌尿系結石）4．腹痛性質持續性腹痛：炎癥、缺血、出血或腫瘤浸潤陣發性腹痛：空腔臟器的平滑肌痙攣，如胃腸道、膽道、輸尿管平滑肌痙攣持續性腹痛、陣發性加劇：炎癥和梗阻并存，如絞窄性腸梗阻、膽囊結石并急性膽囊炎等刀割樣腹痛：是化學性腹膜炎的特點，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等鉆頂樣腹痛：膽道蛔蟲病5．伴隨癥狀伴寒戰、發熱→膽道系統感染、腹腔臟器膿腫等伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便→腸梗阻伴血便→腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等伴血尿→泌尿系結石、感染伴腹瀉→急性胃腸炎、細菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸悶、咳嗽→肺炎伴心律失常→心絞痛6．其他月經停止→宮外孕破裂月經中期→卵巢濾泡或黃體破裂（二）體格檢查

1.一般檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體位：側臥蜷曲→腹腔炎癥、胃腸穿孔坐臥不安→陣發性絞痛（膽結石、腎結石、腸梗阻）皮膚、結膜蒼白：休克、腹腔內出血、腫瘤黃疸：肝臟、膽道或胰腺疾病黃疸伴腹痛、高熱：急性梗阻性化膿性膽管炎

2.腹部檢查檢查范圍上至乳頭、下至腹股溝按望、觸、叩、聽順序進行是診斷外科急腹癥的重要環節

【望診】腹型：彌漫性脹大→胃腸道梗阻局限性膨隆→腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉、嵌頓疝舟狀腹→胃十二指腸潰瘍穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸運動減弱或完全消失→急性腹膜炎胃腸型、蠕動波：幽門梗阻、腸梗阻腹壁靜脈：顯露、曲張→門脈高壓癥【觸診】

腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征壓痛：病變部位反跳痛：腹膜炎性反應腹肌緊張：輕度→早期炎癥、出血中度→細菌性腹膜炎重度→“木板樣”強直（化學性腹膜炎）肝腫大：腫瘤、膿腫脾腫大：腫瘤、門脈高壓癥腹部包塊：炎癥、腫瘤、囊腫異常搏動：血管瘤

【叩診】鼓音：胃腸脹氣、氣腹濁音或實音：腹內有腫塊、積血、積液移動性濁音：腹腔積液>500ml肝濁音界：縮小或消失→胃腸道穿孔、嚴重腹脹、肺氣腫

【聽診】腸鳴音亢進、氣過水聲：機械性腸梗阻腸鳴音減弱、消失：麻痹性腸梗阻、腸管穿孔或壞死震水音：胃腸內大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴張、急性腸梗阻等血管雜音：腹內血管病變

【直腸指診】腫物：直腸癌、腺瘤、息肉指套帶血、粘液：直腸癌、腸套疊、腸炎觸痛明顯、波動感：盆腔積膿、積血宮頸觸痛、飽滿：異位妊娠破裂（三）輔助檢查

1.血液學檢查血常規：腹腔出血、損傷、感染血電解質：水、電解質代謝狀況血氣分析：酸堿平衡狀況血淀粉酶：急性胰腺炎2.尿液、糞便檢查血尿：泌尿系統結石、損傷、感染尿膽紅素：膽道梗阻尿白細胞增多、膿細胞：泌尿系統感染糞便帶鮮血：下消化道（尤其直腸、肛門）出血柏油樣糞便：上消化道出血膿血性糞便：細菌性或阿米巴痢疾3.腹腔穿刺適應癥：診斷不明確，有移動性濁音禁忌癥：嚴重腹脹穿刺點：雙側下腹部，臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處穿刺液：不凝血→腹腔內出血血性腹水→急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻膽汁樣液體→膽道或十二指腸穿孔或破裂無臭混濁液體→胃、十二指腸、小腸穿孔或破裂惡臭混濁液體→結直腸穿孔或破裂化驗檢查→明確病因4.X線檢查腹部立位片：膈下游離氣體→消化道穿孔或破裂多個液氣平面→腸梗阻結石影→膽結石、泌尿系結石、闌尾糞石膈肌位置→腹間隔綜合征鋇灌腸：低位結腸梗阻鑒別診斷：肺炎、胸膜炎5.B超檢查肝、膽、胰、脾：損傷破裂、病理改變（炎癥、腫瘤）闌尾：糞石、管壁增厚、膿腫腹腔積液：出血、積液泌尿系統：結石（腎盂積水、輸尿管擴張及結石影像）鑒別婦科急癥：卵巢囊腫扭轉、異位妊娠破裂等6.CT檢查強調針對性、必要性實質臟器：破裂、出血腹部腫物：位置、性質、鄰近組織情況三維成像：膽道梗阻、腸系膜血管病變

急性胰腺炎：嚴重程度（蜂窩織炎、出血壞死、液體積聚、囊腫形成）7.核磁共振檢查強調針對性、必要性MRCP：膽道梗阻腸系膜血管成像：腸系膜血管病變

8.血管造影診斷：肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞治療：部分出血性或栓塞性病變，可行選擇性動脈栓塞止血或溶栓治療

9.內鏡檢查胃鏡：上消化道出血、潰瘍、腫物結腸鏡：結腸梗阻、下消化道出血10.腹腔鏡檢查適應證：診斷不明確的疑難急腹癥診斷：急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、腹腔積液（出血或積液）婦科鑒別診斷：卵巢囊腫扭轉、異位妊娠破裂治療：膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗引流、脾切除等第4節急腹癥的治療原則

急腹癥病情急重，需及時做出診斷，并制定正確、及時、有效的治療方案。

1．首先注意患者的全身情況

包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現，應盡快搶救休克，一旦休克好轉即可根據病情轉入下一步治療。有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩定地好轉，如絞窄性腸梗阻時腸壞死繼續發展，常常需要在搶救休克的同時進行手術治療，去除休克的病因，才能搶救患者的生命。2．診斷明確者，應考慮手術治療①需要立即手術：急性化膿性或壞疽性闌尾炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發生在餐后或有彌漫性腹膜炎）。

②暫時不需要手術：急性單純性闌尾炎；急性膽囊炎（無高熱、黃疸）；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發生在空腹或腹膜炎局限）。③不需要手術：水腫型急性胰腺炎；麻痹性腸梗阻。

3．暫時難以明確診斷者，應積極對癥治療

密切觀察病情變化，進行必要的對癥治療：抗休克，抗感染，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。病情觀察過程中：禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情；避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發展。如出現下列情況，應積極剖腹探查：①疑有腹腔內活動性、進行性出血；②疑有腸壞死或腸穿孔，呈現全腹腹膜炎者；③經非手術治療，病情無明顯好轉反而加重者。

4．手術原則：爭取徹底手術：急性膽囊炎→膽囊切除術，腸壞死→腸切除胃十二指腸潰瘍急性穿孔→胃大部切除術分期手術：如病情危重、不能耐受徹底手術，或腹腔感染嚴重、不適合做徹底手術，應考慮分期手術，如:

急性膽囊炎只能做膽囊造瘺術，腸梗阻只能做腸造瘺術，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修補術等，待病情允許時再行徹底手術。第5節腹間隔綜合征腹間隔綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔內壓力（intra-abdominalpressure,IAP）腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure,APP）腹腔內高壓（intra-abdominalhypertension,IAH）正常情況下，IAP為0~5mmHg。

IAH：IAP≥12mmHg。

ACS是指腹腔內高壓伴多器官功能障礙或衰竭的綜合征。系因各種原因造成的IAP急劇升高，影響腹腔內、外組織器官的血液循環，進而引起一系列病理生理改變所致。

2006年世界腹間隔綜合征協會（WSACS）將ACS定義為：

●

IAP穩定升高并>20mmHg，

●

伴或不伴APP≤60mmHg，

●同時合并新的器官功能障礙和衰竭。

（一）病因①自發性：腹膜炎、胰腺炎、腸梗阻（特別是腸扭轉)、腹主動脈瘤破裂等；②創傷后：腹腔內或腹膜后出血、空腔臟器破裂等；③手術后：術后腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹、巨大腹壁疝修補術后等；④醫源性：大量輸液、腹腔填塞止血、腹腔鏡氣腹、腹壁切口高張力縫閉等。

（二）病理生理

IAP過高腹腔內器官與鄰近組織受壓引起腹腔內及全身器官生理功能受損導致器官功能不全和循環衰竭

（三）臨床表現早期出現心、肺、腎功能不全表現，中心靜脈壓升高。中期出現嚴重腹脹，腹壁緊張，呼吸衰竭，少尿或無尿（對擴容、襻利尿劑不敏感），血壓下降。晚期可引起心、肺、腎為主的多臟器功能障礙。胸片、B超：可見膈肌上抬、腹水等征象。

CT檢查：可發現下腔靜脈受壓變窄，腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8，腎臟壓迫或移位，腸壁增厚。

（四）診斷依據臨床表現的ACS診斷要點：

①急性腹部膨隆和腹壁緊張；②吸氣壓峰值逐步增加，出現低氧血癥和高碳酸血癥；③液體復蘇后出現心率加快和（或）血壓下降；④少尿或無尿，對擴容、襻利尿劑不敏感；⑤影像學檢查發現膈肌上抬、腹水、下腔靜脈受壓變窄、腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8等。

在嚴重腹部創傷或手術史基礎上，依據上述診斷要點，當IAP>20mmHg時，即可診斷ACS。

WSACS根據IAP測定值，將IAH分為四級：

I級：12~15mmHgII級：16~20mmHgIII級：21~25mmHgIV級：>25mmHg

（五）治療主要目的：①控制腹內高壓；②緩解、糾正重要臟器功能損害；③治療腹內高壓的病因。