表A-1河北省建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表

工程名稱

工程地點結(jié)構(gòu)形式

建筑面積地下面積

建設(shè)單位層數(shù)地下層數(shù)

建筑高度造價

跨度長度

聯(lián)系人聯(lián)系電話

安全保證

性別年齡學歷職務(wù)專業(yè)安全培訓(xùn)情況

體系人員

監(jiān)理單位法人代表資質(zhì)等級

聯(lián)系人聯(lián)系電話

章

年月日地址

工程監(jiān)理職務(wù)

性別年齡學歷專業(yè)安全培訓(xùn)情況

姓名職稱

計劃施工自

工期至

施工單位

安全生產(chǎn)許

資質(zhì)等級

可證編號

法人代表項目經(jīng)理

章聯(lián)系人聯(lián)系電話

年月日公司地址

公司電話

現(xiàn)場安全保證體系人員名單

安全生產(chǎn)考核

姓名性別年齡職稱職務(wù)專業(yè)

合格證書編號

續(xù)表A-1

分包企業(yè)情況

企業(yè)名稱資質(zhì)類別資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號負責人

分包企業(yè)安全保證體系

安全生產(chǎn)考核

姓名性別年齡職稱職務(wù)專業(yè)

合格證書編號

分包企業(yè)情況

企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號負責人

分包企業(yè)安全保證體系

安全生產(chǎn)考核

姓名性別年齡職稱職務(wù)專業(yè)

合格證書編號

安全生產(chǎn)文明施工目標

審查

意見

年月日

領(lǐng)導(dǎo)審核:

（公章）

年月日

表A-2地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單

編號:

工程名稱建設(shè)單位

施工單位移交日期

移交內(nèi)容：

移交人：接收人：

建設(shè)單位：（章）施工單位：（章）

監(jiān)理單位：（章）總監(jiān)理工程師：（簽字）

年月日

注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B2-1開工安全條件核查資料報審表

工程名稱:編號:

致（監(jiān)理單位）

我方承擔的____________________工程，安全條件核查資料準備工作已完成，并報請審查如下資料:

一、三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書：□

二、特種作業(yè)人員的操作資格證書。□

施工單位（章）：___________________________

項目負責人：日期：

審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：_____________________

總監(jiān)理工程師：日期：

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-2主要施工機械設(shè)施安全報審表

工程名稱：編號：

致__________________________（監(jiān)理單位）

下列施工機械、設(shè)施已進場，請檢查并準予使用。

規(guī)格數(shù)

設(shè)備名稱進場日期技術(shù)狀況備注

型號量

施工單位（章）：________________________

安全負責人：____________日期：________

監(jiān)理工程師審查意見：

經(jīng)檢查：

1、安全許可驗收手續(xù)齊全的設(shè)備：_______________________________________

（準予使用的設(shè)備）

2、安全許可驗收手續(xù)不齊全的設(shè)備：_____________________________________

（完善后再報的設(shè)備）

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：_____________________

監(jiān)理工程師：_____________日期：_________

注：木表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-3施工現(xiàn)場起重機械安裝/拆卸報審表

工程名稱:編號:

致__________________________（監(jiān)理單位）

我方已完成________________________安裝/拆卸方案及安裝/拆卸資質(zhì)、檢測報告、人員上崗證等資料的審查，請

你單位審核。

租賃單位安裝/拆卸單位

起重機械名稱及型

起重機械統(tǒng)一編號

號

附：1、專項安裝/拆卸方案：有口無口

2、起重機械性能檢測報告及合格證：有口無口

3、操作人員及拆裝人員操作證書：有口無口

4、拆裝單位資質(zhì)：有口無口

5、群塔作業(yè)施工方案：有口無口

6、其它資料。有口無口

項目機械或安全負責人（簽字）：年月日

項目負責人（簽字）：年月日

復(fù)核意見：

監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-4施工現(xiàn)場起重機械驗收核查表

工程名稱:編號:

致_________________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)本市建設(shè)工程安全監(jiān)理工作要求，__________________工程的__________________________等施工起重機械已驗

收合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將________________報送給你們，請查收。

租賃單位拆裝單位

起重機械名稱及型

起重機械統(tǒng)一編號

號

附：1、起重機械檢測報告:

2、起重機械驗收許可及備案證書：

3,其它資料

項目機械或安全負責人（簽字）：年月日

項目負責人（簽字）：年月日

監(jiān)理單位意見：

驗收手續(xù)齊全，同意使用口

驗收手續(xù)不齊全，整改后再報口

監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日年月日

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-5安全防護'文明施工措施費用支付申請表

工程名稱:編號:

致（監(jiān)理單位）

我方已落實了安全防護、文明施工措施。按施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)

在年月日前支付該項費用共計（大寫）（小

寫）,現(xiàn)報上安全防護、文明施工措施項目落實清單，請予以審查并開具費用支付證書。

附件：

安全防護、文明施工措施項目落實清單。

施工單位（章）：項目負責人（簽字）：

年月日

注：木表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-6安全防護、文明施工措施費用支付證書

工程名稱:編號:

致____________________________（建設(shè)單位、建設(shè)行政主管部門或安全監(jiān)督機構(gòu)）

根據(jù)施工合同規(guī)定，經(jīng)審核施工單位的支付申請表，同意本期支付安全防護、文明施工措施費用，共計人民幣：

（大寫）_____________________________________TlSo

（小寫）_____________________________________713o

請按合同約定（或有關(guān)規(guī)定）付款。

附件：

1、施工單位付款申請及附件

2、項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：_____

總監(jiān)理工程師（簽字）：____________日期_______________

注：本表由監(jiān)理單位填寫，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位各存一份。

表B2-7危險性較大分部分項工程確認報審表

工程名稱:編號:

致（監(jiān)理單位）

我單位已對（工程）中危險性較大的分部分項工程進行確認，請予以審查。

附：1、危險源識別、評價記錄；重大危險源臺帳；

2、危險性較大的分部分項工程清單

施工單位（章）：

工程項目負責人日期

監(jiān)理單位意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師日期

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-8建設(shè)工程專項施工方案報審表

工程名稱:編號:

致.（監(jiān)理單位）

我單位已完成一（分部分項工程）的專項施工方案編制（應(yīng)進行專家論證的進行了專家論證），請予

以審查。

附?:

1、專項施工方案

2、專家論證審查報告

施工單位（章）:

項目負責人:日期.

監(jiān)理工程師審杳意見:

監(jiān)理工程師:日期:

總監(jiān)理工程師審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師.日期

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-9建設(shè)工程分包單位安全生產(chǎn)條件報審表

工程名稱:編號:

致（監(jiān)理單位）

經(jīng)考察，我方認為（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力,

可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。現(xiàn)報送分包單位有關(guān)資料，請予審查批準。

附件：1、分包單位資質(zhì)；

2、分包管理人員證書；

3、特種作業(yè)人員證書；

4、作業(yè)人員三級教育：

5、進場機械設(shè)備合格證。

施工單位（章）：________________________

項目負責人：日期—

監(jiān)理工程師審查意見：

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師審杳意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：______________________

總監(jiān)理工程師日期

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-10建設(shè)工程安全監(jiān)理整改通知單

工程名稱:編號:

致.（施工單位）

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你單位施工的..工程，因.

不符合.建筑安全有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)通知你方:

附?:

1、

2、

3、

4、

5、

以上各項必須按照有關(guān)規(guī)定要求進行整改并在一日內(nèi)整改完畢，經(jīng)自檢合格，報送我單位復(fù)檢。

監(jiān)理工程師（簽字）:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）

年月S

施工單位簽收人：（簽字）簽收日期:年月日

注：本表由監(jiān)理單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各存?份。

表B2-11監(jiān)理工程師安全整改通知回復(fù)單

工程名稱:編號:

致（監(jiān)理單位）

我方接到編號為的工程安全監(jiān)理整改通知單后，已按要求

完成了工作，請予以復(fù)查。

詳細內(nèi)容：

施工單位（章）：________________________

項目經(jīng)理：日期

復(fù)查意見

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：______________________

總監(jiān)理工程師日期

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-12建設(shè)工程安全監(jiān)理暫時停工報告書

工程名稱：編號:

致（建設(shè)單位）

經(jīng)我單位一年一月一日檢查，由施工的

項目存在如下嚴重安全隱患：

U

2^

3.

4.

不符合建筑安全有關(guān)規(guī)定。

如不立即停工整改，可能發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果，我單位擬向下發(fā)《工程

安全監(jiān)理暫停令》，待該企業(yè)消除事故隱患，檢查合格后再予復(fù)工。

特此報告。

附：工程安全監(jiān)理暫停令

項目總監(jiān)：（簽字）項目監(jiān)理機構(gòu)（章）

年月日

建設(shè)單位意見

簽字：

年月日

注：本表由監(jiān)理單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2T3建設(shè)工程安全監(jiān)理暫停令

工程名稱:編號:

致（施工單位）

你單位施工的,由于___________________________________________________________

原因，己違反建筑安全有關(guān)規(guī)定，報經(jīng)業(yè)主方同意后，現(xiàn)通知你方必須于

年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項整改

工作：_____________________________________________________________

0

整改過程中請注意保證安全，整改完畢后報送監(jiān)理單位復(fù)查。

建設(shè)單位：（簽字）：項目總監(jiān)（簽字）：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）:

年月日

施工單位簽收人：（簽字）簽收日期：年月日

注：本表由監(jiān)理單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2-14復(fù)工報審表

工程名稱:編號:

致（監(jiān)理單位）

按第號工程暫停令，工程

部位，經(jīng)整改后，停工因素己消除，達到復(fù)工條件，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。

附件：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料

施工單位（章）：_______________________

項目經(jīng)理：日期

審查意見：

□具備復(fù)工條件，同意復(fù)工；

□不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。

監(jiān)理單位（章）：_____________________

總監(jiān)理工程師日期

表B2-15建設(shè)工程安全生產(chǎn)隱患監(jiān)理報告書

工程名稱:編號:

致（建筑行業(yè)主管部門或安全監(jiān)理機構(gòu)）

由（監(jiān)理單位）負責監(jiān)理的工程，其施工單位為

（施工單位），經(jīng)檢查，該施工項目存在以下安全隱患：

報經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項目監(jiān)理機構(gòu)已于一年一月一日下達

（但該企業(yè)不服從我單位的安全監(jiān)理，拒不停工/整改，請予監(jiān)督檢查。

特此報告。

附：安全監(jiān)理整改通知單或工程安全監(jiān)理暫停令

建設(shè)單位：（簽字）建設(shè)單位：（公章）

項目總監(jiān)：（簽字）工程監(jiān)理單位：（公章）

年月日

主管部門簽收人：（簽字）：簽收日期：年月日

注：本表由監(jiān)理單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表B2T6建設(shè)工程竣工后施工現(xiàn)場移交單

工程名稱:編號:

致____________________________（建設(shè)單位）

現(xiàn)將由我單位負責接收的一—_施工區(qū)域內(nèi)的現(xiàn)場（建筑物、構(gòu)筑物、地下工程）及有關(guān)資

料移交你方，望按照現(xiàn)場實際情況制定保護措施，保障今后生產(chǎn)正常進行。

附件：

1、施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地上、地下、管線資料；

2、相鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程有關(guān)資料；

3、其它資料。

施工單位（簽字）

建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）

年月日年月日

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各存一份。

表C2T工程項目概況表

工程名稱:編號:

工程名稱工程建設(shè)地點

建筑面積層數(shù)/棟數(shù)

（m2）建筑物總高（m）

工程總造價

結(jié)構(gòu)類型

（萬元）

施工許可證號及發(fā)施工企業(yè)安全

證機關(guān)生產(chǎn)許可證號

開工日期年月日計劃竣工日期年月日

聯(lián)系電話

單位名稱主要負責人

（辦公、手機）

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計單位

施工總承

包單位

分包單位

監(jiān)理單位

施工安全

監(jiān)督機構(gòu)

主要安全生產(chǎn)管理人員姓名資格證書編號安全生產(chǎn)考核證書編號聯(lián)系電話

項目經(jīng)理

專職安全員

總監(jiān)理工程師

專業(yè)監(jiān)理工程師

注：本表由施工單位項口部負責登記，交各有關(guān)單位一份。

表C2-2工程項目部安全生產(chǎn)保證體系框圖

工程名稱:編號:

表C3-1三級安全教育登記卡

工程名稱:編號:

姓名性別出生年月文化程度工種

身份證進場退場

號碼日期日期

家庭考試

住址成績

三級安全教育內(nèi)容

進行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容是：

1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策

2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標準和法制觀念

公

3、本單位施工過程及安全生產(chǎn)制度、安全紀律

司

4、本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)

教

5、發(fā)生事故后如何搶救傷員、排險、保護現(xiàn)場和及時進行報告

育

教育人受教育人

教育時間年月曰

簽名簽名

進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，主要內(nèi)容：

I

1、本單位施工特點及施工安全基本知識

程

2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項

處

3、本工種安全技術(shù)操作規(guī)程

（隊、

4、高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識

項

5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識

目）

6、防護用品發(fā)放標準及使用基本知識

教

育教育人受教育人

教育時間年月曰

簽名簽名

進行本工種安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要內(nèi)容是：

1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程

2、班組安全活動制度及紀律

班

3、愛護和正確使用安全防護裝置（設(shè)施）個人勞動防護用品

組

4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策

教

5、本崗位作業(yè)環(huán)境及使用的機械設(shè)備、工具的安全要求

育

教育人受教育人

教育時間年月日

簽名簽名

注：本卡一式3份，公司、工程處（隊、項目）、班組各1份。

表C3-2安全教育記錄表

編號:

□節(jié)假日前后安全教育

工程名稱□季節(jié)性施工安全教育

□轉(zhuǎn)崗、復(fù)崗教育

教育類別□違章、事故教育

□經(jīng)常性安全教育

主講部門主講人

□特崗作業(yè)人員教育

教育日期年月曰參加人數(shù)□機械操作人員教育

受教育部門

（人員）

教育內(nèi)容:

受教育人員

簽字

部門（項目）負責人記錄人

表C3-3班組安全活動記錄表

工程名稱:

施工單位:班組:編號:

今天作業(yè)部位作業(yè)人員防護設(shè)施及環(huán)境個人防護用品配備

作業(yè)環(huán)境防護設(shè)施作業(yè)面安全帽安全帶其他

注：符合規(guī)范打J,不符合規(guī)范打X,如不涉及填無

班前安全

教育

崗前安全隱患

檢查及整改

班組長簽名缺勤人員日期年月日

參加活動作

業(yè)人員簽名

今天作業(yè)部位作業(yè)人員防護設(shè)施及環(huán)境個人防護用品配備

作業(yè)環(huán)境防護設(shè)施作業(yè)面安全帽安全帶其他

注：符合規(guī)范打不符合規(guī)范打X,如不涉及填無

班前安全

教育

崗前安全隱患

檢查及整改

班組長簽名缺勤人員日期年月曰

參加活動作

業(yè)人員簽名

表C4T危險源辨識與風險評價表

工程名稱：_____________________________

施工單位：_____________________________編號:

作業(yè)條件風險評價

序號作業(yè)活動危險源可能導(dǎo)致的事故判斷依據(jù)風險級別控制措施

LECD

填表人:審核人:日期:年月日

表04-2重大危險源控制計劃清單

工程名稱：_________________________________

施工單位：編號:

控制方法

序號重大危險源作業(yè)活動危險源

目標控制運行控制應(yīng)急控制

編制人:審核人:批準人:日期:年月曰

表C5-1危險性較大的分部分項工程匯總表

工程名稱:編號:

1、基坑支護、降水工程開挖超過3m（含3m）或雖未超過3nl但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、

降水工程。（）

2、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（）

3模板及支撐體系a各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。b混凝土模板支撐工程：

危搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載lOKN/m，及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支

險撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。c承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。

性（）

較4、起重吊裝及安裝、拆卸工程a采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重在10KN及以上的起重吊裝工程。

大b采用起重機械進行安裝的工程。c起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。（）

工5、腳手架工程a搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架。b附著式整體和分片提升腳手架工程。c懸挑

程式腳手架工程。d吊籃腳手架工程。e自制卸料平臺、移動操作平臺工程。f新型及異性腳手架工程。（）

6、拆除、爆破工程a建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。b采用爆破拆除工程。（）

7、其他危險性較大的工程a建筑幕墻安裝工程。b鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。c人工挖獷孔樁工

程。d地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。e預(yù)應(yīng)力工程。F采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技

術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。（）

1、深基坑工程a開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。b開挖深度雖未超

過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、

降水工程。（）

專家論證情況（）

2、起重吊裝及安拆工程a采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程；b

其中量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（