江城縣人民護理質量管理及持續改進方案為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，進一步完善護理質量監督評價和持續改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程，根據《云南省衛生廳二級綜合醫院評審細則》要求，特制訂本方案。一、質量管理的目的通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發現問題，進一步改進工作。二、質量管理宗旨提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質量管理方針1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿后、；2、培養良好的職業道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優質的護理服務；3、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果。四、質量管理目標1、特、一級護理合格率與90%2、基礎護理合格率》90%3、急救物品完好率100%4、表格書寫合格率290%5、病人對護士工作滿意度290%6、三基理論水平考核合格率280%7、技術操作水平考核合格率290%8、病區管理合格率290%9、無菌物品滅菌合格率100%、病區管理質量標準 精品Word文檔值得下載值得擁有1、組織管理：分工嚴密、職責明確、有工作程序、質量標準、檢控方法、有健全的病人管理制度（陪護制度、探視制度、分級護理制度、住院規則等）。2、質量“四有”：有落實護理質控標準的措施；有檢測方法；有分析講評制度；有登記統計月報制度并按時上交。3、技術管理：有教學、科研、業務培訓計劃，有落實措施和考核制度。4、環境管理：清潔、整齊、安靜、有序、舒適、安全。5、物質管理（包括藥品、器材、被服等）：物質有分類、建有帳目、定期清點、數目相符、有使用消耗登記、無積壓、無丟失、無變質。貴重藥品每班交接、數目相符、加鎖保管。6、護士、實習護士、進修護士著裝儀表符合要求。五、急救藥品、器材管理標準1、“一?！保簩Ｈ素撠煛?、管理“四定”：定數量、定藥器械種類、定物品擺放位置、定期消毒。3、藥械“三無”：無責任性損壞、無器材性能失靈、無藥品變質、過期、失效。4、藥械“二時”：及時檢查維修、及時領取補充。六、護理文件書寫質量標準1、體溫單：格式符合、項目齊全、次數達標、點圓線直、顏色深淺一致、清潔整齊、無涂改。2、醫囑單：包括長期醫囑和臨時醫囑，要求按有關規定嚴格執行，作到格式符合要求、項目齊全、準確無誤、字跡清楚、執行及簽名及時。3、醫囑本：正確完整，轉抄、執行及時，核對及時，臨時醫囑執行簽有時間，簽名正規。4、護理記錄：項目齊全、格式順序符合要求、數字準確使用醫學術語正確、無錯別字、無刀刮字、清潔整齊、生命體征準確無遺漏、病情描述確切重點突出、病情處置及時記錄完整、病情連貫性強。5、危重病人護理記錄單：根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄應當根據相應專科護理的特點書寫。內容包括病人姓名、 精品Word文檔值得下載值得擁有 科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察以及護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。6、手術護理記錄單：是指巡視護士對手術病人術中護理及所用器械、敷料的記錄，應當再手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括病人姓名、住院病理號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術護理情況、所用各種器械和敖料數量的清點核對，以及巡回護士和手術器械護士簽名等。七、工作間常規物品保潔消毒質量標準1、工作人員著裝符合要求。2、定期消毒，登記制度健全，空氣培養符合要求。3、無菌物品無過期，室內物品、冰箱清潔整齊。4、治療車清潔、整齊、無響聲。5、體溫計按規定消毒。6、醫用垃圾作預處理7、一次性物品用后處理正確。八、常用物品檢查標準1、氧療物品：濕化瓶定期消毒并更換無菌蒸溜水，終末消毒后保持干燥狀態，標有起止日期。2、霧化吸入物品：管道咬嘴一人一用一消毒，濕化器每日消毒。3、氣管切開用物：有氣管切開護理盤，定期更換，氣管稀釋液有起止日期。4、吸痰器、引流瓶：使用后清洗消毒，標明消毒日期。5、床單元：掃床一床一巾；床頭柜一桌一擦布；床頭柜每日消毒液擦拭；病人出院后終末消毒呈備用狀態。6、清點被服按要求不亂丟。7、工作間、病房、廁所拖把均有明顯標記按要求使用放置。 精品word文檔值得下載值得擁有 九、無菌物品檢查標準1＞無菌物品有專柜。2、無菌物品有起止日期、標簽清楚無過期。3、無菌盤有起止日期、時間無過期。有效期〈24小時。4、注射用水有啟封日期，無過期變質。江城縣醫院護理部精品word文檔值得下載值得擁有江城縣人民醫院護理事業發展規劃綱要（2011年-2015年）為適應人民群眾不斷增長的健康需求和經濟社會發展對護理事業發展的新要求，根據“十二五”時期衛生事業發展和深化醫藥衛生體制改革的總體規劃，以及《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020年）》及（2011年工作重點加快我院護理事業發展步伐，促進我院護理工作再上一個新臺階，制訂本規劃綱要。一、指導思想以實踐科學發展觀“三個代表，，重要思想為指導，全面落實'以病人為中心“，三好一滿意”的理念，深入貫徹“優質護理服務示范工程”圍繞我省醫療衛生體制改革的方針政策，堅持以人才隊伍建設為中心，以提高護理質量，加強護理安全管理、創建優質高效護理服務為目標的管理思路，制度完善護理管理體制和人才培養機制，加強護理崗位管理，加強護理服務內涵建設，加強護理系統管理，改革護理模式,提高護理管理水平，為患者提供安全、專業、主動、連續高效的護理服務。二、工作目標精品word文檔值得下載值得擁有堅持以改善護理服務，提高護理質量，豐富護理內涵，拓展服務領域為重點，以加強護士隊伍建設和改革護理服務模式為突破口，以推進醫院實施優質護理服務為抓手，不斷提升護理服務能力和專業水平，推動護理事業全面、協調、可持續發展。1、護士依法執業，持證上崗率達100%,逐步實現護士同工同酬。2、招聘高層次合同護士，充實護理隊伍，到2015年底醫院床護比達到1:0.4以上，全院一線護士占總戶數數95%以上。3、實現護理二級管理體制，護理部在全院護士管理的人事、分配、考核等管理方面具有建議權，有利于護理部對全院護士的統一、規范管理，確保護理部的執行力，從根本上調動臨床護士隊伍積極性。4、2015年前，全面實施責任制整體護理的護理模式，通過崗位管理真正實現住院病人“包床到護”的模式，深化護理內涵，為病人提供從入院到出院的全程優質護理服務。5、護理部與科室相結合，加大護士分層培訓力度，完善護士培訓、考核機制，培訓工作重點集中在科室進行，采取短期培訓及建修模式進行人員培養。10、一人一針一管執行率100% 精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有6、完善合同護士的管理與培訓，重點制定嚴格的培訓考核機制，實行考核末位淘汰制，不斷提高合同護士的綜合素質。7、提高護士夜班費，改善護士待遇。8、配合醫院開展“臨床路徑”工作，重點總結護理臨床路徑的實施，查找護理環節存在問題，提高專科疾病護理質量。9、配合醫院做好護理人員培訓，開展“電子病歷”的實施工作，完善、規范醫療病歷質量管理。三、主要任務（一）、以提高護士素質為核心，繼續壯大護理隊伍1、采取有效措施保證臨床一線護士數量，以保證臨床護理質量及病人安全，加強科室護士培訓。2、實施護理管理人員崗位培訓制度。分批外派參加市級或省級護士長培訓班學習。（二）、以“優質護理服務示范工程”為抓手，改革臨床護理服務1.實施“包床到護”的責任制整體護理模式，落實“以病人為中心”的護理理念，結合實際全面實施小組責任制整體護理，護士分管床位數48人。2、在醫院支持下，實行崗位績效工資管理制度，工資精品word文檔值得下載值得擁有待遇與服務質量及崗位工作量等綜合績效掛鉤，完善以專業技術能力，工作業績和醫德醫風為主要評價標準的績效考核制度，把制度、標準、職責、規范等貫穿融匯到流程中去，加強細節管理，使護士工作具有執行力，立足提高護士的臨床實際工作能力。（三）、以績效考核為基礎提高護理管理水平1、醫院要實行護理二級管理體制，正確處理好管理中的矛盾。作為獨立的職能部門，護理部要在分管副院長的領導下,積極參與討論有關護士的重大決策，認真履行人事分配、考核等管理職能，真正做到權責統一，成為全院護理工作順暢有效運行的組織保障。護理部人員要勇于承擔責任，要善于學習積累，善于調查研究，善于探索，在實踐中不斷總結護理改革和發展的經驗，護理部要引進高層次護理人才，到2015年爭取招聘?？埔陨蠈W歷合同制護士。2、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的護理人事管理制度，根據醫院規模和編制，合理確定護士數量。3、在醫院支持下，實行崗位績效工資管理制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量等結合績效掛鉤。完善以專業技術能力，工作業績和醫德醫風為主要評價標準的績效考核制度。（四）、以法律政策為支撐，創造良好發展環境精品word文檔值得下載值得擁有認真貫徹落實《護土條例》，增強護士依法執業的法律意識，保障護士的合法權利，一是切實把好護士執業準入關，確保護士隊伍的基本素質；二是探索建立護士不良執業記錄，依法加強護士執業各環節的監管；三是通過評審，巡查等行政抓手，去切實保障護士權利和待遇；四是廣泛開展輿論宣傳。四、保障措施（一）、提高領導重視程度醫院院長的重視和各部門支持，是推進護理工具的基礎。護理部要多與意義各級領導匯報工作，爭取醫院對護理工作多方面的支持力度，體現醫院對護士關心，提高護士的專業價值感，醫院各部門要高度重視護理工作，牢固樹立為基層服務的思想，以積極主動姿態，大力開展調查研究，掌握情況，切實加強溝通協調，積極出臺符合當地實際的能推動工作開展的政策措施，為互聯工作創造更為有利的工作條件。（二）、廣大護士積極參與廣大護理工作者的積極參與是落實工作的關鍵，改革臨床護理模式實施責任護士對患者包干的責任制整體護理，落實護理職責，深化護理內涵、延伸護理服務，這些工作都必須依靠廣大護理工作者去落實。因此，要充分調動廣大臨床護士工作積極性，使其充分認識護理改革的目的和意義，積 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極參與到護理事業發展中。（三）、加強行政管理評價護理部要按照“規劃綱要”細化各項工作內容，制定明確考核標準，加強對護理質量的檢查，同時要加強信息管理，通過對信息收集、整理和分析，隨時發現問題，制定改進措施,提高護理質量，保障“規劃綱要”的順利實施。江城縣醫院護理部2013年2月護士長夜查房制度1、人員組成及查房時間：查房人員由各科室護士長組成，由護理部統一排班。查房時間為18:—24:00.2、每周護士長夜查房一次，查房時間由查房者自行安排，每人每月輪轉一次，并于月末一周查房結束周一09:00前交護理部，當面口頭匯報，特殊情況及急需解決問題。3、查房發現問題當面向值班護士反饋，提出整改措施，并在護理部查房聯系本上及時記錄，由值班護士和夜查房護士長同時簽名。4、查房內容：（1）護士在崗情況及儀容儀表。（2）一級護理及危重病人搶救，包括住院患者總人數、危重患者、當日手術患者人數及病情、護理記錄、靜脈輸液巡視情況等，（3）病區管理情況；（4）搶救器材、藥品管理情況；（5）消毒隔離管理情況。精品word文檔值得下載值得擁有5、考核方法：護理部將夜查房結果進行分析，并納入護理質量月考核評分。6、護理部每月將夜查房情況進行匯總，并于護理質量反饋會上進行分析，評價，提出整改意見。2013年護士長夜查房安排日期查房人員2013年1月刀云春2013年2月許蘭珠2013年3月李紅彬2013年4月劉鳴2013年5月白蘭芳2013年6月秦會珍2013年7月刀云春2013年8月許蘭珠2013年9月李紅彬2013年10月劉鳴2013年11月白蘭芳11、年護理嚴重差錯發生率W0.2%12、年護理一般差錯發生率W0.4%13、年護理事故發生率014、院內褥瘡發生率0五、護理質量控制組織結構醫院護理質量管理組織實行二級質控管理模式，即護理部質量監控小組和科室護理質量監控小組。（一）護理部質量監控小組組長：秦會珍成員：刀云春李紅彬許蘭珠劉鳴白蘭芳龍玉瓊陶玉珍（二）護理部質量監控小組成員分工：一組：特護、一級護理、基礎護理合格率檢查質控組組長：秦會珍成員：陶玉珍二組：病房管理、門急診和各科滿意度調查、手術室消毒隔離檢查質控組組長：白蘭芳成員：龍玉瓊三組：護理文件書寫檢查質控組組長：李紅彬成員：劉鳴四組：護理人員著裝、護理技術、供應室消毒隔離、急救藥品及設施檢查質控組組長：刀云春成員：許蘭珠精品word文檔值得下載值得擁有2013年12月秦會珍 精品word文檔值得下載值得擁有 （三）護理部質量監控小組職責 精品Word文檔值得下載值得擁有護理部質量監控小組是在分管副院長領導下，由護理部主任、科護士長組成，其職責是：1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。2、根據《云南省衛生廳二級綜合醫院評審細則》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。3、按照目標和標準對護理實施過程進行監督、檢查和評價。4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。5、對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管副院長提交討論與處理結果。六、質量控制與持續改進辦法：1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1次深入督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。2、各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，根據護理質量監控制度給予獎懲。 精品word文檔值得下載值得擁有 護理部質量考核標準1、危重病人基礎護理質量合格率達95%：2、病危病人護理計劃，落實率達100%：3、危重、一級或臥床病人、做生活護理，落實率達90%：4、新入院病人24小時內進行衛生處置，質量合格率達90%：5、服藥時，做到發藥帶水，看服到口，落實率達90%；6、在班護士對病危或一級護理病人做到七知道（姓名、床號、診斷、病情、治療、飲食、護理）回答正確率達90%；7、危重病人有安全防范措施，做到“四無”：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無差錯；8、輸液病人按時巡視，每500ML液體至少巡視3次，并及時簽名，落實率達90%：9、為入院病人做院規健康知識宣教，落實率達100%；10、醫師、病人及病人家屬對護理工作滿意率達90%；11、陪護率（8%；12、入院后褥瘡發生數為0；13、一般護理差錯發生率W0.4%。一、護理服務質量考核標準1、住院患者滿意度＞90%。2、門診患者滿意度力90%。二、基礎護理質量標準1、護士對病人做到“七知道"：床號、姓