米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病1（優(yōu)選）米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌?。▋?yōu)選）米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病肺部真菌病是血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑和激素的應(yīng)用、化療導(dǎo)致中性粒細胞減少、移植等使肺部真菌感染發(fā)病率上升肺部真菌病是血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是肺31.真菌感染特點兩高兩低+一快發(fā)病率高CAESAR研究接受化療的血液惡性腫瘤患者，IFD的總體發(fā)生率2.1%異基因HSCT患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，達10%以上死亡率高確診率低實驗室診斷率低進展迅速、變化快MarrKA,etal.ClinInfectDis.2002;34(7):909-171.真菌感染特點兩高兩低+一快發(fā)病率高MarrKA,et42.典型病例介紹五年前診治情況潘XX,男,65歲,因“頜下、腋窩包塊五年余”于2014-04-17入院。診斷：濾泡淋巴瘤（IV期A組），R-CHOP×6療程化療。

并發(fā)癥肺部真菌感染，轉(zhuǎn)入ICU，予高檔抗生素+伏立康唑治療好轉(zhuǎn)回顧性分析患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素無效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU。患者在我科胸部CT正常，未予搶先抗真菌治療，提示對搶先治療的意識不足、概念不強2.典型病例介紹五年前潘XX,男,65歲,并發(fā)癥肺部真5患者復(fù)發(fā)時狀態(tài)一月前全身淋巴結(jié)腫大，頜下LN活檢確診：

濾泡淋巴瘤（IV期A組）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后第一次治療2014-4-19R-CHOP化療伏立康唑（口服）二次預(yù)防理由①患者既往有“肺部真菌病”病史，化療時胸CT正常，仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服患者復(fù)發(fā)時狀態(tài)一月前全身淋巴結(jié)腫大，頜下LN活檢確診：

濾泡6伏立康唑口服+伏立康唑針劑

（總療程12天）米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦比阿培南化療第6天血象正常化療間歇3天N0.04×109/L化療間歇7天N0.02×109/L伏立康唑口服+伏立康唑針劑（總療程12天）米卡芬751胸部CT，化療間歇第6天痰培養(yǎng)（-）51胸部CT，化療間歇第6天痰培養(yǎng)（-）82008;27(9):820-826.患者在我科胸部CT正常，未予搶先抗真菌治療，提示對搶先治療的意識不足、概念不強PediatrInfectDisJ.與細胞膜上的麥角醇結(jié)合，1997元/支（50mg/支）阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成真菌感染特點兩高兩低+一快惡性血液病化療成功的前提是51胸部CT，化療間歇第6天患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素無效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU。真菌感染特點兩高兩低+一快Voriconazole

posaconazole

ravuconazole2014-4-19R-CHOP化療②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服MarrKA,etal.再次預(yù)防（secondaryantifugalprophylaxis,SAP）比阿培南治療無效，仍發(fā)熱輕度-重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦2008;27(9):820-826.米卡芬凈哌拉西林他唑巴9515復(fù)查胸CT，化療間歇第20天515復(fù)查胸CT，化療間歇第20天10二個特色預(yù)防治療經(jīng)驗性治療搶先治療目標性治療高危患者擬診臨床診斷確診目標治療經(jīng)驗治療擬診不能達到確診or臨床診斷診斷驅(qū)動治療本例即為再次預(yù)防及診斷驅(qū)動治療的典型實例

先用伏立康唑（口服、靜脈），無效后換為米開民一、病例特色：二個特色預(yù)防治療經(jīng)驗性治療搶先治療目標性治療高危患者擬診11米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病優(yōu)秀案例課件12再次預(yù)防（secondaryantifugalprophylaxis,SAP）有效降低化療或干細胞移植后真菌感染的復(fù)發(fā)既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療化療后粒缺時間>7天化療時即選用既往治療有效的伏立康唑口服粒缺發(fā)熱后伏立康唑靜脈無效時換用米卡芬凈米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病優(yōu)秀案例課件13能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效

能夠減少抗真菌藥物的過度應(yīng)用能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效

能夠減少抗真菌藥物14診斷驅(qū)動治療比阿培南治療無效，仍發(fā)熱持續(xù)粒缺伴發(fā)熱胸CT提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變未達到確診/臨床診斷的IFD診斷驅(qū)動治療15化療導(dǎo)致中性粒細胞減少、移植等使肺部真菌感染②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效真菌感染特點兩高兩低+一快能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效

能夠減少抗真菌藥物的過度應(yīng)用LeukLymphoma.重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療輕度-重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量阻斷細胞1,3-β-D-葡聚糖的合成阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成KetoconazoleClinInfectDis.Flucytosine51胸部CT，化療間歇第6天再次預(yù)防（secondaryantifugalprophylaxis,SAP）本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療635元/支（50mg/支）②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服Terbinafine與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、他克莫司合用無明顯藥物間相互作用，無需調(diào)整劑量二、藥物特色分類代表性藥物中文名外文名抗真菌

抗生素多烯類兩性霉素B及衍生物AmphotericinB及

ABLC、ABCD、L-AmB合成

真菌藥唑類

（吡咯類）咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑

伊曲康唑Fluconazole

Itraconazole新一代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑Voriconazole

posaconazole

ravuconazole嘧啶類胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺類特比萘芬Terbinafine棘白菌素類卡泊芬凈

米卡芬凈阿尼芬凈Caspofungin

Micafungin

Anidulafungin為何選米開民？化療導(dǎo)致中性粒細胞減少、移植等使肺部真菌感染二、藥物特色分類16米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細胞1,3-β-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑酮康唑

氟康唑阻斷細胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細胞壁細胞膜米卡芬凈兩性霉素B伏立康唑5-FC核酸合成DNA合成羊毛17療效一項自2010年1月1日至2011年12月31日，在2個國家6個中心進行的回顧性研究，入選73例版粒缺發(fā)熱的惡性血液腫瘤患者，目的在于評價米卡芬凈經(jīng)驗性治療惡性血液腫瘤患者的臨床療效及安全性RacilZetal.LeukLymphoma.2013;54(5):1042-7.療效一項自2010年1月1日至2011年12月31日，在2個18安全PediatrInfectDisJ.

2008;27(9):820-826.SeibelNL,SchwartzC,ArrietaA,etal.AntimicrobAgentsAndChemother.2005,49(8):3317–24米開民科賽斯輕度-重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、他克莫司合用無明顯藥物間相互作用，無需調(diào)整劑量FDA不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素A合用；卡泊芬凈與他克莫司合用，建議適當調(diào)整劑量適用于兒科、老年患者對兒科患者可能存在明顯的肝損害首次給藥無需負荷劑量首次給藥需負荷劑量安全PediatrInfectDisJ.

2008;219肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥比阿培南治療無效，仍發(fā)熱2013;54(5):1042-7.Terbinafine既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服635元/支（50mg/支）阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素無效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU。515復(fù)查胸CT，化療間歇第20天輕度-重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量ClinInfectDis.②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服粒缺發(fā)熱后伏立康唑靜脈②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服AmphotericinB及

ABLC、ABCD、L-AmBR-CHOP×6療程化療?；颊咴谖铱菩夭緾T正常，未予搶先抗真菌治療，提示對搶先治療的意識不足、概念不強2005,49(8):3317–24本例即為再次預(yù)防及診斷驅(qū)動治療的典型實例

先用伏立康唑（口服、靜脈），無效后換為米開民米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌?。▋?yōu)選）米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病SeibelNL,SchwartzC,ArrietaA,etal.Ketoconazole與細胞膜上的麥角醇結(jié)合，2013;54(5):1042-7.真菌感染特點兩高兩低+一快515復(fù)查胸CT，化療間歇第20天胸CT提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變再次預(yù)防（secondaryantifugalprophylaxis,SAP）粒缺發(fā)熱后伏立康唑靜脈②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟因素，給予伏立康唑口服粒缺發(fā)熱后伏立康唑靜脈2008;27(9):820-826.輕度-重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量再次預(yù)防（secondaryantifugalprophylaxis,SAP）RacilZetal.①患者既往有“肺部真菌病”病史，化療時胸CT正常，仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)