再生障礙性貧血1精選課件1.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發(fā)病機(jī)制講授目的和要求2精選課件概念是一種原發(fā)性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血，出血、感染綜合征，部分患者對(duì)免疫抑制劑治療有效。3精選課件分重型（SAA）和非重型（NSAA）。國(guó)內(nèi)曾將AA分為急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后將AAA改稱(chēng)為重型再障—I型（SAA-I），將CAA進(jìn)展成的急性型稱(chēng)為重型再障—II型（SAA-II）4精選課件流行病學(xué)發(fā)病率:我國(guó)7.4/10萬(wàn)人，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男女無(wú)明顯差異。5精選課件病因和發(fā)病機(jī)制一、病因：①病毒感染；②化學(xué)因素；③長(zhǎng)期接觸放射線(xiàn)。一定遺傳背景6精選課件二、發(fā)病機(jī)制（一）造血干、祖細(xì)胞缺陷(種子學(xué)說(shuō)）（二）造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）（三）免疫異常（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）7精選課件（一）造血干、祖細(xì)胞缺陷：量與質(zhì)的異常：量：AA者骨髓CD34+細(xì)胞明顯減少，且與病情正相關(guān)。8精選課件質(zhì)：AA造血干祖細(xì)胞集落形成能力顯著降低；對(duì)造血生長(zhǎng)因子反應(yīng)差；免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整；部分AA有單克隆造血證據(jù)并可向PNH、MDS甚至白血病轉(zhuǎn)化。9精選課件（二）造血微環(huán)境異常：活檢發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞減少外，還有骨髓脂肪化、靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死；基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)情況差，分泌的各類(lèi)造血調(diào)控因子不正常；有基質(zhì)細(xì)胞受損的AA作HSCT不易成功。10精選課件（三）免疫異常：AA者淋巴細(xì)胞比例增高；T細(xì)胞亞群失衡，T4/T8↓；T輔助性細(xì)胞I型CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高；T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)；多數(shù)患者用免疫抑制劑有效。11精選課件臨床表現(xiàn)一、SAA（重型AA）（一）貧血：呈進(jìn)行性加重。（二）感染：多有發(fā)熱、常高熱很難控制，易合并敗血癥。（三）出血：均有出血，除皮膚粘膜外常有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血致死。12精選課件二、NSAA（非重型AA）起病、進(jìn)展均較緩慢。相對(duì)病情較輕，部分可進(jìn)展為SAA。（一）貧血：貧血較SAA輕。（二）感染：感染較輕，易控制。（三）出血：較輕，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。13精選課件再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血14精選課件15精選課件16精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：SAA呈重度全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅＜0.005，其絕對(duì)值＜15×109∕L，白細(xì)胞＜2×109∕L，血小板＜20×109∕L，NSAA也呈全血細(xì)胞減少，但程度不如SAA。17精選課件外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高18精選課件NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少19精選課件二、骨髓象：SAA多部位增生重度減低，造血細(xì)胞明顯減少，淋巴及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛，脂肪滴多。20精選課件NSAA多部位增生減低，脂肪組織多，造血細(xì)胞減少，淋巴及非造血C增多，多數(shù)骨髓小粒空虛。BM活檢顯示造血組織均勻減少。21精選課件SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低22精選課件SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣23精選課件正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢24精選課件三、發(fā)病機(jī)制檢查：CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓細(xì)胞染色體核型正常，鐵染色貯鐵↑，NAP強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查（-）。25精選課件診斷與鑒別診斷一、診斷：（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；②一般無(wú)肝、脾大；26精選課件③骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛（有條件作活檢示造血組織均勻減少）27精選課件④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣睡、Fanconi貧血、Evans綜合癥、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、某些白血病、惡性組織細(xì)胞病等。28精選課件（二）AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、SAA-I：又稱(chēng)AAA，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或（和）出血，血象具備以下三項(xiàng)中二項(xiàng)：29精選課件網(wǎng)織紅<15×109/L;中性粒<0.5×109/L血小板<20×109/L骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-I中中性粒<0.2×109/L，則為極重型AA（VSAA）。30精選課件2、NSAA：又稱(chēng)CAA，為達(dá)不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA，如NSAA病情惡化，臨床、血象、髓象達(dá)到SAA-I的標(biāo)準(zhǔn)，則稱(chēng)為SAA-II型。31精選課件二、鑒別診斷：（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：（二）骨髓增生異常綜合癥（MDS）中的難治性貧血（RA）：（三）Fanconi貧血（FA）（四）免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少（五）急性造血功能停滯（六）急性白血病（AL）（七）惡性組織細(xì)胞病32精選課件陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?qū)偃苎载氀磸?fù)發(fā)作的血紅蛋白尿、黃疸Ham試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)及尿含鐵血黃素均陽(yáng)性。骨髓或外周血可發(fā)現(xiàn)CD55-、CD59-的各系細(xì)胞。33精選課件骨髓增生異常綜合征（MDS)MDS中的難治性貧血（RA)易于再障混淆RA有病態(tài)造血骨髓活檢特征性改變：幼稚前體細(xì)胞異常定位有染色體核型異常，為惡性34精選課件自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包括Evans綜合癥和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少，可分別測(cè)到外周血成熟和骨髓未成熟血細(xì)胞自身抗體網(wǎng)織紅或中性粒不低或偏高激素、靜脈丙種球蛋白治療反應(yīng)較好35精選課件Fanconi貧血又稱(chēng)先天性再障可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全）可發(fā)展為MDS、急性白血病及其他各種腫瘤性疾病檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)“Fanconi”基因36精選課件急性造血功能停滯常并發(fā)于感染發(fā)熱、溶貧全血細(xì)胞減少易誤為再障骨髓涂片尾部可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞為自限性，約1個(gè)月可自然恢復(fù)。37精選課件急性白血病多有發(fā)熱、脾大、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛低增生性的白血病易誤為再障骨髓象顯示原始或幼稚細(xì)胞明顯增多38精選課件惡性組織細(xì)胞病■高熱、進(jìn)行性衰竭、肝脾、淋巴結(jié)腫大、全血細(xì)胞減少。■骨髓檢查找到異常組織細(xì)胞。39精選課件治療一、支持治療（一）保護(hù)措施：1、預(yù)防感染，白細(xì)胞＜0.5×109/L時(shí)應(yīng)保護(hù)隔離；2、避免出血。

40精選課件（二）對(duì)癥治療：1、糾正貧血；2、控制出血；3、控制感染。

41精選課件二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：（一）免疫抑制治療：1、ALG/ATG：應(yīng)用于SAA。馬ALG10-15mg/kg.d×5d，兔ATG3-5mg/kg.d×5d。42精選課件2、環(huán)孢素A：6mg/kg.d左右，一般療程>1年。個(gè)體化，應(yīng)按照患者造血功能和T細(xì)胞恢復(fù)情況、藥物不良反應(yīng)等調(diào)整用藥劑量與療程。藥物不良反應(yīng)：肝、腎損害、牙齦增生、胃腸道反應(yīng)等。3、其它：CD3單抗、MMF（驍悉）、CTX、甲強(qiáng)龍等。43精選課件（二）促造血治療：1、雄激素：用于全部AA。①康力龍；②安雄；③達(dá)那唑；④丙睪。療程及劑量視效果和不良反應(yīng)而定。不良反應(yīng)：男性化、肝功能損害。44精選課件2、造血生長(zhǎng)因子：全部AA，特別SAA。有：①GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；②EPO：50-100u/kg.d。在免疫抑制治療后應(yīng)用，維持3個(gè)月以上為宜。45精選課件（三）造血干