楊氏運用斂法治療難治病證驗案二則

中醫治療難治疾病的特點有一定的特點。在“久病多瘀”“久病多虛”“怪病多痰濕”的理論指導下,“祛瘀”“補虛”“蠲痰”等法已成為治療多種頑癥痼疾的幾項頗具力度的法則,一直相傳沿襲。筆者通過跟隨楊老臨床抄方,整理楊氏的學術經驗和臨床揣摩,體會到斂法在許多經久不愈的難治病證治療中,起到畫龍點睛的作用,現就楊氏運用斂法治療難治病證的驗案例舉一二,分述于后。1胃粘膜巨大典型合并癥皮某,男,62歲。于1991年7月26日來診。主訴:因下肢浮腫5年,加重3年,于1991年4月16日入院。患者有胃脘部脹滯不適及慢性泄瀉史40年,1979年曾患急性黃疸型肝炎,平時每日飲白酒150g,近5年出現下肢浮腫,先后在各級醫院住院治療,診為“肝硬化”“低蛋白血癥”,均予對癥處理。1990年下半年在上海某醫院住院診斷為低蛋白血癥:①蛋白丟失性胃腸病;②Menetrier病(巨大胃粘膜肥厚癥)。經每周輸注1～2次白蛋白,支持療法及抑制胃液分泌藥物治療后浮腫有好轉,來本院作中西醫結合進一步治療。入院后檢查:血清總蛋白31g/升(3.1g%),A/G為13g/18g,乙肝三系陰性,谷氨酰轉肽酶35單位/升。胃鏡檢查:整個胃腔粘液較多,粘膜皺襞粗大,胃液內蛋白含量增高(8.2g%雙縮脲法),提示:十二指腸球部炎,慢性肥厚性胃炎。胃腸造影示:胃粘膜巨大肥厚癥。B超示:胃巨襞癥。經應用西藥法莫替丁、645—2和每周1～2次白蛋白輸注支持療法,以及中藥益氣養血滋陰利水劑等治療3月余,病情依然,而請會診。診查:面色蒼白輕浮,兩下肢浮腫至小腿部,口干欲飲。大便爛,日行2次;舌質略紅,苔薄白,脈細。血清總蛋白27g/L。辨證:脾氣虛弱,中陽不振。氣虛不能攝納,陽虛不能化氣,氣不化水,水邪泛濫,水濕停滯,郁久化熱。中醫診斷:水腫(陰水),氣陰兩虛。西醫診斷:低蛋白血癥,胃腸蛋白丟失綜合征。治宜補氣益脾、斂固塞流,佐以清化。藥用黃芪20g,煨益智仁12g,懷山藥30g,煨訶子12g,赤石脂30g,煨肉果15g,烏賊骨30g,浙貝母30g,炒白芍15g,白及粉3g,川連3g,吳茱萸1g,蒲公英30g,川厚樸12g,焦楂曲9g。囑停服法莫替丁、654-2,停止輸注白蛋白及支鏈氨基酸、脂肪乳劑、能量合劑等。二診:服上藥14劑及停用西藥后,口干消除,大便成形,兩下肢仍浮腫。上方去焦楂曲、貝母,黃連改4g,加無花果12g,薏苡仁30g,豬苓15g,茯苓15g,廣木香9g。三診:續服上藥14劑后,納便均正常,兩下肢浮腫亦趨退,腫至踝上部,前方去蒲公英、木香、懷山藥,加甘草4g,生白術12g,丹參30g。四診:又續服14劑后,兩下肢腫至踝部,舌質淡紅、苔薄,脈細,前方去薏苡仁、煨肉果,加當歸、黃明膠。藥用黃芪30g,炒當歸9g,炒丹參30g,煨訶子12g,赤石脂30g,益智仁12g,豬茯苓15g,無花果15g,炒白芍12g,黃明膠(另包烊煎熬)12g,炒陳皮9g,厚樸12g,川連4g,白及粉(吞)3g,生楂肉15g。五診:續7劑,病情穩定,但踝以下仍有水腫,未盡退,予加別直參另煎,每日3g,川桂枝6g,加強益氣溫通。六診:又續14劑,兩下肢浮腫盡消,前方去桂枝,繼服1個月,兩下肢未再浮腫。會診后共服藥2月余,使雙下肢浮腫已5載之頑疾,在停止輸注白蛋白等藥情況下告愈,出院時血清總蛋白40g/L(4.0g%),出院帶藥續進緩圖,隨訪近1年,患者精神好轉,面色漸紅潤,納便如常,兩下肢均無浮腫。按引起水腫之病因較多,但不外乎陽水、陰水兩大類。本案雖屬陰水范疇,然與常見之陰水又有不同之處。楊氏善于審證求因,融會現代醫學來認識該罕見病的病理,將西醫之因胃粘膜過度增生,大量白蛋白自巨大肥厚的胃粘膜外漏丟失引起低蛋白血癥所導致的水腫,與中醫氣虛不能攝納之理論結合起來,從局部微觀和整體宏觀上作統一綜合分析,以益氣斂塞之變法配合活血溫通藥治愈難治性水腫,這種廣開思源、別具一格的辨證思路可為醫者所借鑒。2胃腸功能現行包某,女,79歲。患高血壓、冠心病20余年。近因記憶力障礙1周入院。住院期間并發肺部感染,較長時間運用了大量廣譜抗生素,但當肺部感染控制之時,卻出現腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥。先后曾用香連丸、菌痢沖劑及苦寒清熱化濕之劑,病情未見好轉,大便每日4～5次,惡心嘔吐、水谷難入。診見:患者精神萎靡,口干少津,唇舌糜爛,小便短赤;舌質紅絳,光剝無苔;脈象細數無力。大便常規檢查:粘膜++,大便培養陰性。辨證:脾胃升降失司,氣陰兩傷。中醫診斷:泄瀉(脾虛陰傷)。西醫診斷:胃腸功能紊亂。治宜益氣養胃、和中健脾,兼以斂澀、清補并施。藥用太子參30g,川石斛24g,麥冬10g,葛根12g,炒扁豆衣12g,茯苓15g,川連5g,山楂炭24g,烏梅9g,淡竹葉12g。服藥3劑,大便次數減少,小便轉清,嘔吐止,胃氣漸蘇。5劑后瀉止納增,調整而愈。按上例系腸道菌群失調、胃腸功能紊亂所致泄瀉。楊氏根據其年高久病體虛的特點,認為該患者素體多病,復受外邪入侵,前用大量廣譜抗生素及服苦寒清熱之品,熱邪雖漸清,但已礙及脾胃、耗損氣陰,致中焦斡旋失司,清陽不升、濁陰不降,故治療中宜重視益氣生津、清熱斂澀之劑本標兼顧。因藥中肯綮,其效亦捷。3“胃不和則不和”以攝斂補虛治“病”朱某,男,70歲。因頑固性呃逆3年而入院。患者于3年前曾行近端胃大部切除術,術后每日有呃逆發作,時輕時重,泛吐酸水,飲食減少,大便數日一行,體重逐漸下降。屢用和胃降逆、通腑下氣、辛開苦降法治療,曾服半夏、厚樸、旋覆花、代赭石、左金丸及理中益胃、丁香柿蒂湯等無顯效,仍是呃逆頻頻、泛酸少食、形體消瘦、面色蒼白,舌紅,苔白,脈細。辨證:屬術后胃氣上逆、失于和降。中醫診斷:呃逆(胃失和降);西醫診斷:術后綜合征。治宜苦辛酸斂,調暢氣機。藥用川連3g,吳茱萸2g,烏梅12g,生白芍30g,制延胡索20g,川厚樸12g,炒枳殼12g,姜半夏12g,丹參30g,太子參30g,制大黃(后下)6g,炒刀豆子12g,生姜4片,紅棗10枚。服藥20余劑,呃逆止,惡心除,無噯氣,納食增加,調攝數月未作。按此例因胃切除術后,胃之形態在解部學上發生了改變,脾胃功能亦受影響,升降失司。又由于進食少,吸收差,人體日趨消瘦。《景岳全書·呃逆篇》曰:“致呃之由,總由氣逆”。胃逆有氣上沖,予鎮逆降氣藥投之。其一,是增強其胃腸蠕動功能;其二,是通調氣機,前先予益氣健脾合降逆止呃藥物并進,扶正疏理尚屬正治,故亦能減輕緩解一些癥狀,但不能盡除。楊氏分析,患者呃逆、泛酸,除脾胃功能和降失常以外,與胃之上端失于括約亦相關聯。胃腸蠕動中產生的氣體不能回降,總體量減少的胃酸反而上泛。故使用逆流回舟法,在前法基礎上予苦辛合酸斂,服后竟獲良效。楊氏用斂法佐治難治病癥的案例尚多,稍加注意不難看出,臨床上以攝斂之法輔佐治療的疾病所涉系統更廣。如病毒性心肌炎、冠心病導致心律失常之氣虛散不斂;慢性支氣管炎、肺心病所致喘息不寧之肺腎虛弱,失于攝納;消化性潰瘍致胃酸分泌過多之泛酸腹痛、脾胃虛寒;頑固性失眠中因腎水不足、真陰不升、心火獨亢而心悸多夢、虛煩不得眠;以及淋證中勞淋、帶下中之脾虛、消渴中之腎虧,乃至慢性腎炎持續性蛋白尿,無不以加佐斂攝之品而增效。然應注意的是,在運用斂法所治之病中幾乎都有“虛”之特點,且隱含有“因虛趨散趨脫”之因素。故而“補虛斂固”常成為與其相應的有效治則。以治慢性腎炎持續大量蛋白尿為例,治則中益氣健脾溫腎是為培本緩圖,而在此基礎上加佐的斂精固腎塞流則能起到推波助瀾、促使病情向好的方向加速轉化的作用。因此,凡在臨證