頸內動脈迂曲相關研究進展

1精選課件定義：頸內動脈（TortuosityoftheinternalcarotidarteryICA）迂曲為神經科常見的血管形態學異常現象，指頸內動脈顱外段過長、擴張，以致有扭曲、打圈、成襻等畸形導致腦供血不足的一種腦血管疾病。可發生于一側或雙側。2精選課件近年來，隨著非創傷性血管成像技術(computerizedtomographyangiographCTA)的發展，越來越多的ICA扭曲在臨床上被發現。但是在臨床中此現象未受重視。3精選課件病因1965年，weibel和fields首次發現了低于10歲的迂曲與扭曲的病人，但其與腦血管病的相關性不明確Kelly觀察后認為頸動脈可能于子宮生長某一時期已經出現了迂曲或者盤繞的情況。頸動脈迂曲延長原因考慮為胚胎時期的第三主動脈弓發育異常所致，但于四十五歲前未有腦血管疾病癥狀出現。4精選課件Emmanuel等人報告了一對四歲的雙胞胎兄弟。通過核磁共振成像技術發現了先天性的頸內動脈迂曲。他們采用多普勒技術檢查這對雙胞胎兄弟時發現其中一人左側ICA迂曲，但無血流動力學改變。另一人兩側ICA皆有迂曲,兩人均無腦血管病相關癥狀。5精選課件后天因素目前認為，顱內的ICA呈高度彎曲，而頸部ICA常為直的。通常認為，ICA的頸部有2個固定點，分別為共同頸動脈分叉處和進入顳骨的點。當ICA血管長度大于這兩點距離，就會出現血管彎曲和打折現象6精選課件Pauliukas等發現迂曲動脈處血管平滑肌和彈力纖維受損、內彈力層不完整，認為ICA迂曲與動脈粥樣硬化有關。近年研究也證實，頸內動脈的退行性病理學改變及動脈硬化重塑導致ICA迂曲發生。纖維肌異常增生及退性性損害，高血壓，老化等因素也會引起動脈迂曲。章黎軍認為中年以后頸部的生理解剖位置變化所發生的適應性轉變也為血管迂曲的原因，他同樣支持后天的觀點7精選課件1961年Metz等[13]通過測量迂曲角度分類如下：1型：60到90度；2型：30到60度；3型：小于30度。其中3型又稱sharp型。8精選課件Weibe等根據形態重新定義迂曲延長的動脈為三類;扭曲(tortuosity)：動脈迂曲成“C”形、“u”形或“s”形；盤曲(coiling)：動脈以一軸心迂曲盤旋成1個或多個動脈襻；折曲(kinking)：動脈迂曲折成銳角。其中折曲（kinking）常常伴隨相應癥狀，盤曲（coiling）認為與癥狀關系不大。9精選課件10精選課件在狹窄的頸內動脈扭曲，GianlucaFaggioli定義一種新概念—-迂曲指數（tortuosityindexTI）。TI指的所有偏離理想直線軸的角度總和。近端的TI經研究被認為與支架置入關系有關。11精選課件許多學者提出ICA迂曲的具體分類。但考慮ICA的復雜及解剖變異，目前分型只是從大的形態學方面入手，對頸內動脈迂曲的分型與臨床癥狀的相關性，尤其ICA嚴重程度的分級標準，仍沒有規范統一標準。12精選課件早在40多年前，根據國外的尸檢數據分析認為ICA迂曲發生率約在10%到40%之間，變異通常兩側皆有，其中以折曲（Kinking）型最為常見。L.Saba等在一項有153名患者的回顧性臨床研究中得出：37名患者(12.1%)為kinking型，20名患者(6.5%)為Coiling型。13精選課件coiling型未表現與癥狀的直接相關性。coiling因其常無臨床相關性而研究很少，并且不考慮成缺血事件的危險因素。Kinking型普遍存在于女性和老年病人中，以無癥狀的頸動脈扭曲為多見。為一種相對較為少見的迂曲類型，卻被認為與缺血癥狀或者頸動脈動脈硬化相關聯而經常在頸內動脈中研究。14精選課件頸動脈扭曲與慢性缺血及認知功能的關系Mascoli等報道26％的頸動脈扭曲患者存在腦部缺血癥狀。王利明等認為，相對嚴重的頸動脈迂曲引起壓力差別不大，人體可以通過自身調節進行代償。但患有高血壓病、糖尿病和動脈粥樣硬化的老年人因其大腦自動調節機制能力下降，無法代償血流量下降，腦部缺血癥狀隨之發生。15精選課件陳林等利用腦血管造影所篩選的頸內動脈延長擴張癥(dolichoectaticinternalcarotidartery,DICA)患者(DICA組)與無頸內動脈延長擴張癥患者(對照組)各25例。實驗結果顯示DICA患者于長時記憶、短時記憶、瞬時記憶均存在不同程度受損。DICA患者因長期處于慢性缺血狀態引起腦白質的損害。16精選課件頸動脈迂曲與性別、年齡Togay-Isikay等人利用彩色多普勒超聲觀察345名病人后認為頸部動脈迂曲與缺血性卒中并無相關性。另外他們發現ICA迂曲患者中女性年齡普遍在60歲之上。60歲以下患者中未發現絕對性別差異。SSacco等人同樣認可ICA迂曲與女性和老年化有關。17精選課件解釋這類現象原因考慮為女性激素。雌激素水平改變易引起血管壁彈性下降。章黎軍卻提出新的觀點：婦女以胸式呼吸為主,中年以后腹部脂肪堆積,導致膈的位置的輕度的上抬,最終引起動脈血管迂曲。18精選課件頸動脈迂曲與腦血管病高危因素血壓病持續時間，而非高血壓病的程度，首先決定ICA扭曲的形態。Oliviero認為頸動脈扭曲未影響缺血事件在高血壓人群中的發生率，伴隨高血壓的頸動脈迂曲不會看作缺血性卒中的危險因素。19精選課件Pancera等研究后認為頸動脈迂曲受試者血壓普遍高于無異常受試者。他們考慮高血壓和ICA迂曲可為TIA的病理生理附加危險因素。綜合以上，ICA迂曲與卒中的危險因素和動脈粥樣硬化性血管疾病并無明確的相關性。頸內動脈扭曲并不會隨著血管危險因素或動脈損害而發生。20精選課件高血壓、高脂血癥、吸煙、外周動脈病、TIA與頸內動脈扭曲并未有明顯區別。糖尿病、缺血性腦卒中在無頸動脈扭曲的患者中更為多見。原因考慮為扭曲的血管調控進入顱內血管的斑塊。一些學者認為ICA的形態學變化對于防止和減輕頸動脈嚴重血管斑塊形成是有益的。21精選課件最近的研究觀察到在接受頸部輻射病人中，出現更多的ICA迂曲。研究人員考慮放射線可為引起ICA迂曲的因素，并且對動脈支架置入造成困難22精選課件。動脈瘤與動脈迂曲的相關性，目前尚未有此方面的報告。5.6在運動員的功能區域的血管，特別為髂動脈中，發現了動脈的扭曲等改變。推測ICA迂曲也可為重復的肌肉彎曲運動、延生、折轉對動脈血管的長期作用。23精選課件頸動脈迂曲與頸動脈狹窄之前在研究觀點認為，即使沒有頸動脈分叉的動脈粥樣斑塊，kinking型也常常會引起重要的ICA狹窄并伴有神經系統癥狀。L.Saba運用多探測器CT血管成像術(multidetector-rowcomputedtomographyangiographyMDCTA)回顧性調查153名病人認為頸動脈血管狹窄的嚴重程度與動脈扭曲的存在并無相關性。24精選課件GianlucaFaggioli認為明顯TI>150與降低CAS的技術失敗危險相互關聯。Chong等從177例頸動脈支架成形術(carotidarterystent,CAS)的病人中排除了29個，原因考慮為血管過度的扭曲。頸動脈迂曲的考慮與狹窄無明顯相關性，但是迂曲的嚴重程度與CAS成敗關系密切。25精選課件ICA迂曲癥狀主要由以下決定血栓的機械改變和動脈內皮的損害引起扭曲處的血流改變。血流動力學的機械改變的重要作用。26精選課件治療頸內動脈延長的手術治療對于有癥狀的孤立狹窄kinking型是安全有效的，對于治療卒中與減輕腦血管病的并發癥中效果明顯。血管重建術治療頸動脈扭曲仍是一種相對成熟的方法。特別是治療MetzⅢ級頸內動脈扭曲的有效方法，但該手術仍有一定的風險，術前應進行全面的評估，嚴格控制手術適應證。27精選課件血管內支架成形術治療頸內動脈狹窄伴狹窄處扭曲證明是相對安全可行的，可以同時消除狹窄和扭曲對腦血流的影響。縮短手術為另一種手術術式，它在某些病人中是合適的，（至少13%的所研究病人中），但采用此類手術者必須是熟練應用與掌握的血管外科醫生。28精選課件缺乏動脈硬化損傷的的頸內動脈分叉處，是否實