2023年新版十八項醫療核心制度目錄一、首診負責制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術平安核查制度十二、手術分級管理制度十三、新技術和新工程準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息平安管理制度關于印發醫療質量平安核心制度要點的通知各省、自治區、直轄市及衛生計生委：為進一步貫徹落實《醫療質量管理方法》，指導醫療機構加強醫療質量平安核心制度建立，保障醫療質量與醫療平安，我委制定了《醫療質量平安核心制度要點》〔可從國家衛生安康委員會官網下載〕。現印發給你們，請遵照執行。各省級衛生計生行政部門應當制訂本轄區的詳細細那么和施行工作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實根底醫療質量，筑牢醫療平安底線。各級各類醫療機構應當根據要點完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，確保醫療質量平安核心制度得到有效落實。國家衛生安康委員會2023年4月18日〔信息公開形式：主動公開〕醫療質量平安核心制度要點醫療質量平安核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者平安發揮重要的根底性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理方法》，醫療質量平安核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構施行醫療質量平安核心制度的根本要求。一、首診負責制度〔一〕定義指患者的首位接診醫師〔首診醫師〕在一次就診過程完畢前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。〔二〕根本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療效勞的連續性。3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度〔一〕定義指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式施行患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原那么。3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和施行權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5.醫療機構應當明確醫師查房行為標準，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、標準流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。三、會診制度〔一〕定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療效勞的活動。標準會診行為的制度稱為會診制度。〔二〕根本要求1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診懇求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫標準，明確各類會診的詳細流程。4.原那么上，會診懇求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。四、分級護理制度〔一〕定義指醫護人員根據住院患者病情和〔或〕自理才能對患者進展分級別護理的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原那么和護理效勞工作標準，制定本機構分級護理制度。2.原那么上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫護人員應當根據患者病情和〔或〕自理才能變化動態調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度〔一〕定義指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需承受相應的培訓并經考核合格。3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。六、疑難病例討論制度〔一〕定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進展討論的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能到達預期療效、非方案再次住院和非方案再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原那么上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度〔一〕定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進展搶救并對搶救流程進展標準的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。2.醫療機構應當建立搶救資配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應詳細到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度〔一〕定義指以降低手術風險、保障手術平安為目的，在患者手術施行前，醫師必須對擬施行手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進展討論的制度。〔二〕根本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須施行術前討論，術者必須參加。2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其受權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。4.術前討論的結論應當記入病歷。九、死亡病例討論制度〔一〕定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經歷、不斷提升診療效勞程度，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進展討論的制度。〔二〕根本要求1.死亡病例討論原那么上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內進展，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進展專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進展匯總分析^p，并提出持續改良意見。十、查對制度〔一〕定義指為防止醫療過失，保障醫療平安，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進展復核查對的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境平安等相關方面。2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進展診療活動時，須雙人核對。用電子設備區分患者身份時，仍需口語化查對。3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行十一、手術平安核查制度〔一〕定義指在麻醉施行前、手術開場前和患者分開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進展多方參與的核查，以保障患者平安的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構應當建立手術平安核查制度和標準化流程。2.手術平安核查過程和內容按國家有關規定執行。3.手術平安核查表應當納入病歷。十二、手術分級管理制度〔一〕定義指為保障患者平安，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資消耗不同，對手術進展分級管理的制度。〔二〕根本要求1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。詳細要求按照國家有關規定執行。2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。3.醫療機構應當建立手術分級受權管理機制，建立手術醫師技術檔案。4.醫療機構應當對手術醫師才能進展定期評估，根據評估結果對手術權限進展動態調整。十三、新技術和新工程準入制度〔一〕定義指為保障患者平安，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法施行論證、審核、質控、評估全流程標準管理的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構擬開展的新技術和新工程應當為平安、有效、經濟、適宜、可以進展臨床應用的技術和工程。2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療工程臨床應用清單并定期更新。3.醫療機構應當建立新技術和新工程審批流程，所有新技術和新工程必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。4.新技術和新工程臨床應用前，要充分論證可能存在的平安隱患或技術風險，并制定相應預案。5.醫療機構應當明確開展新技術和新工程臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新工程質量控制工作。6.醫療機構應當建立新技術和新工程臨床應用動態評估制度，對新技術和新工程施行全程追蹤管理和動態評估。7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新工程按照國家有關規定執行。十四、危急值報告制度〔一〕定義指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者平安的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告詳細管理流程和記錄標準，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的工程，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查工程存在危急值工程的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方可以及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度〔一〕定義指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療效勞行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療平安，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進展管理的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反響機制。2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完好、標準，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.施行電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、平安等級保護等管理制度。4.醫療機構應當保障病歷資料平安，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度〔一〕定義指根據抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進展分級管理的制度。〔二〕根本要求1.根據抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定標準特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原那么，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和詳細操作流程。十七、臨床用血審核制度〔一〕定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進展審核和評估，以保障患者臨床用血平安的制度。〔二〕根本要求1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析^p、評估、改良等管理制度、機制和詳細流程。2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血