急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）是以急性。腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。【病因和發(fā)病機(jī)制】由多種原因所致的一組疾病，包括：①原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎；②繼發(fā)于全身性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎）的急進(jìn)性腎小球腎炎；③在原發(fā)性腎小球病（如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體，即病理類型轉(zhuǎn)化而來的新月體性腎小球腎炎。本文著重討論原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎（以下簡稱急進(jìn)性腎炎）。RPGN根據(jù)免疫病理可分為三型，其病因及發(fā)病機(jī)制各不相同：①［型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病。②II型又稱免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。③III型為少免疫復(fù)合物型，腎小球內(nèi)無或僅微量免疫球蛋白沉積。現(xiàn)已證實(shí)50%?80%該型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)、甚至唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA）常呈陽性。RPGN患者約半數(shù)以上有上呼吸道感染的前驅(qū)病史，其中少數(shù)為典型的鏈球菌感染，其它多為病毒感染，但感染與RPGN發(fā)病的關(guān)系尚未明確。接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锶缙停cRPGNI型發(fā)病有較密切的關(guān)系。某些藥物如丙硫氧嘧啶（PTU）、肼苯達(dá)嗪等可引起RPGNI型。RPGN的誘發(fā)因素包括吸煙、吸毒、接觸碳?xì)浠衔锏取４送猓z傳的易感性在RPGN發(fā)病中作用也已引起重視。【病理】腎臟體積常較正常增大。病理類型為新月體性腎小球腎炎。光鏡下通常以廣泛（50%以上）的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成（占腎小球囊腔50%以上）為主要特征，病變?cè)缙跒榧?xì)胞新月體，后期為纖維新月體（圖5-3-2）。另外，II型常伴有腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，I型常可見腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。免疫病理學(xué)檢查是分型的主要依據(jù)，I型IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細(xì)血管壁分布；II型IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；I型腎小球內(nèi)無或僅有微量免疫沉積物。電鏡下可見II型電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積，I型和I型無電子致密物。【臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查】我國以II型多見，I型好發(fā)于青、中年，II型及I型常見于中、老年患者，男性居多。患者可有前驅(qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。以急性腎炎綜合征（起病急、血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓），多在早期出現(xiàn)少尿或無尿，進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥，為其I臨床特征。患者常伴有中度貧血。II型患者約半數(shù)可伴腎病綜合征，I型患者常有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。免疫學(xué)檢查異常主要有抗GBM抗體陽性（I型）、ANCA陽性（I型）。此外，II型患者的血循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白可呈陽性，并可伴血清C3降低。B型超聲等影像學(xué)檢查常顯示雙腎增大。【診斷和鑒別診斷】凡急性腎炎綜合征伴。腎功能急劇惡化，無論是否已達(dá)到少尿性急性腎衰竭，應(yīng)疑及本病并及時(shí)進(jìn)行腎活檢。若病理證實(shí)為新月體性腎小球腎炎，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。原發(fā)急進(jìn)性腎炎應(yīng)與下列疾病鑒別：（一） 弓I起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病急性腎小管壞死常有明確的腎缺血（如休克、脫水）或腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）或腎小管堵塞（如血管內(nèi)溶血）等誘因，臨床上腎小管損害為主（尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿），一般無急性腎炎綜合征表現(xiàn)。急性過敏性間質(zhì)性腎炎常有明確的用藥史及部分患者有藥物過敏反應(yīng)（低熱、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒細(xì)胞增加等，可資鑒別，必要時(shí)依靠腎活檢確診。梗阻性腎病患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實(shí)尿路梗阻的存在。（二） 引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫瘢腎炎均可引起新月體性腎小球腎炎，依據(jù)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特異檢查，鑒別診斷一般不難。原發(fā)性腎小球病有的病理改變并無新月體形成，但病變較重和（或）持續(xù)，臨床上可呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征，如重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎或重癥系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。臨床上鑒別常較為困難，常需做腎活檢協(xié)助診斷。【治療】包括針對(duì)急性免疫介導(dǎo)性炎癥病變的強(qiáng)化治療以及針對(duì)腎臟病變后果（如鈉水潴留、高血壓、尿毒癥及感染等）的對(duì)癥治療兩方面。尤其強(qiáng)調(diào)在早期作出病因診斷和免疫病理分型的基礎(chǔ)上盡快進(jìn)行強(qiáng)化治療。（一） 強(qiáng)化療法強(qiáng)化血漿置換療法應(yīng)用血漿置換機(jī)分離患者的血漿和血細(xì)胞，棄去血漿以等量正常人的血漿（或血漿白蛋白）和患者血細(xì)胞重新輸人體內(nèi)。通常每日或隔日1次，每次置換血漿2?4L，直到血清抗體（如抗GBM抗體、ANCA）或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰、病情好轉(zhuǎn)，一般需置換約6?10次左右。該療法需配合糖皮質(zhì)激素［口服潑尼松1mg/（kg-d），2?3個(gè)月后漸減］及細(xì)胞毒藥物［環(huán)磷酰胺2?3mg/（kg?d）口服，累積量一般不超過8g］，以防止在機(jī)體大量丟失免疫球蛋白后有害抗體大量合成而造成“反跳”。該療法適用于各型急進(jìn)性腎炎，但主要適用于I型；對(duì)于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進(jìn)性腎炎（III型）伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療為強(qiáng)化治療之一。甲潑尼龍0.5?1.0g溶于5%葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，每日或隔日1次，3次為一療程。必要時(shí)間隔3?5天可進(jìn)行下一療程，一般不超過3個(gè)療程。甲潑尼龍沖擊療法也需輔以潑尼松及環(huán)磷酰胺常規(guī)口服治療，方法同前。近年有人用環(huán)磷酰胺沖擊療法（0.8?1g溶于5%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次），替代常規(guī)口服，可減少環(huán)磷酰胺的毒副作用，其確切優(yōu)缺點(diǎn)和療效尚待進(jìn)一步總結(jié)。該療法主要適用II、I型，I型療效較差。用甲潑尼龍沖擊治療時(shí)，應(yīng)注意繼發(fā)感染和鈉、水潴留等不良反應(yīng)。（二） 替代治療凡急性腎衰竭已達(dá)透析指征者（見本篇第十章），應(yīng)及時(shí)透析。對(duì)強(qiáng)化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年（I型、I型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉(zhuǎn)陰）后進(jìn)行。對(duì)鈉水潴留、高血壓及感染等需積極采取相應(yīng)的治療措施（參見本篇第四章）。【預(yù)后】患者若能得到及時(shí)明確診斷和早期強(qiáng)化治療，預(yù)后可得到顯著改善。早期強(qiáng)化治療可使部分患者得到緩解，避免或脫離透析，甚至少數(shù)患者腎功能得到完全恢復(fù)。若診斷不及時(shí)，早期未接受強(qiáng)化治療，患者多于數(shù)周至半年內(nèi)進(jìn)展至不可逆腎衰竭。影響患者預(yù)后的主要因素有：①免疫病理類型：III型較好，I型差，11型居中；②強(qiáng)化治療是否及時(shí)：臨床無少尿、血肌酐＜530如ol/L,病理尚未顯示廣泛不可逆病變（纖維性新月體、腎小球硬化或間質(zhì)纖維化）時(shí)