PAGE2附件醫院手術安全管理調查表醫院基本情況概況醫院名稱：醫院所在地：省/區/市市/區/縣 醫院級別、等次：□三級甲等□三級乙等□三級丙等□參照三級醫院管理醫院編制床位數（截至2010年10醫院實際開放床位數（截至2010年10年住院人次（2009年1月—12月）年門診人次（2009年1月—12月）年急診人次（2009年1月—12月）醫院手術（部）室情況（截至2010年101.2.1手術間總數個；其中，住院手術間個;門診手術間個；*潔凈手術間個；其中，百級個；千級個；萬級個*非潔凈手術間個1.2.2*麻醉恢復室:□無 □有如有，共有床位張年手術數量例（2009年1月—12月）其中，住院手術數量例門診手術數量例急診手術數量例1.4人員情況（截至2010年101.4.1醫院共有手術醫師名，其中，主任醫師名 副主任醫師名主治醫師名 住院醫師名1.4.2醫院共有麻醉醫師名其中，主任醫師名 副主任醫師名主治醫師名 住院醫師名1.4.3醫院共有手術室護士名其中，主任護師名 副主任護師名主管護師名 護師名護士名在所有手術室護士中，接受過全國性或省級專科培訓的2.11.2*手術病人麻醉過程中，麻醉師配備情況：□兩位麻醉師負責一位病人□一位麻醉師負責一位病人□其它(請注明具體方式)手術安全質量控制手術病人用藥、輸血管理制度及流程 □有□無*麻醉類藥物的登記制度 □有□無如有，請填寫負責人員；部門登記制度具體內容（可附后）輸血核對制度□有□無如有，請填寫核對人輸血核對制度具體內容（可附后）*手術標本管理制度 □有□無手術標本交接制度□有□無如有，請填寫交接制度具體內容（可附后）手術患者體位的管理制度□有□無（以下可多項選擇）體位擺放者□醫生□護士□麻醉師*術中體位的管理□醫生□護士□麻醉師醫院感染管理制度及流程 □有□無預防性使用抗菌藥物的時間地點手術備皮的時間地點手術器械滅菌地點和方式手術器械滅菌地點：（可多選）□手術室內滅菌□醫院消毒供應中心□其他手術器械滅菌方式（1）一般器械：滅菌方式地點（2）腔鏡器械：滅菌方式地點（3）精密器械：滅菌方式地點（4）其他醫院使用外來器械□是□否如是，外來器械管理方式（請注明）預防病人低體溫的措施□有□無如有，請填寫具體措施（可附后）職業防護及處理措施□有□無如有，請填寫具體措施（可附后）銳器傷的防護措施發生銳器傷后的處理方法噴濺的防護措施發生噴濺后的處理方法醫療廢物分類管理制度及流程□有□無*病理性廢物處理方法（可附后）使用后的銳器的清洗方法：（可多選）□酶洗□機器清洗□手工清洗□超聲波清洗請列舉3種以上不同銳器的清洗處理方法手術用物清點制度及流程 □有□無清點人員：□手術醫師□洗手護士□巡回護士□其他潔凈手術間的管理制度及流程空調凈化設備日常監測及記錄：□有□無凈化設備檢修或更換后的規范監測：□有□無監測方式空氣凈化系統日常動態監測：□有□無空氣凈化系統綜合性能評價：□有，實施評價人員時間□無沉降菌動態抽測：□有，抽測方式及時間□無每日術前專人監測記錄手術間溫度、相對濕度、靜壓差、限制區環境：□有□無醫院對于實施《手術安全核查》和手術室管理過程中存在的問題及建議問題：建議：填表人：；聯系電話：；填表日期：；單位蓋章：填表說明：1.潔凈手術間：是指采取空氣潔凈措施，達到我國《醫院潔凈手術部建筑技術規范》的手術室稱為潔凈手術室（間），包含正壓手術室和負壓手術室。我國潔凈手術室等級標準（空態或靜態）等級手術室名稱沉降法（浮游法）細菌最大平均濃度表面最大染菌濃度空氣潔凈度級別手術區周邊區手術區周邊區Ⅰ特別潔凈手術室0.2個/30minΦ90皿（5個/m3）0.4個/30minΦ90皿（10個/m3）5個/cm2100級1000級Ⅱ標準潔凈手術室0.75個/30minΦ90皿（25個/m3）1.5個/30minΦ90皿（50個/m3）5個/cm21000級10000級Ⅲ一般潔凈手術室2個/30minΦ90皿（75個/m3）4個/30minΦ90皿（150個/m3）5個/cm210000級100000級Ⅳ準潔凈手術室5個/30minΦ90皿（175個/m3）5個/cm2300000級百級手術間是指：符合圖表中標準的Ⅰ級潔凈手術室千級手術間是指：符合圖表中標準的Ⅱ級潔凈手術室萬級手術間是指：符合圖表中標準的Ⅲ級潔凈手術室2.非潔凈手術間：是指未采取空氣潔凈措施，采用物理、化學的消毒方法或采取一定空氣潔凈措施，使空氣達到我國《醫院消毒衛生標準》GB15982標準的手術室。3.麻醉恢復室：手術間外為所有麻醉和鎮靜病人的蘇醒提供密切監測和處理的獨立區域，配備有專門的麻醉醫師和護士。4.手術安全核查制度：是指由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作制度。5.手術病人身份識別措施：指對病人姓名、病房、病案號等個人信息與病人真實信息進行核實所采取的方法。6.腕帶識別：是指將病人的基本信息記錄在手腕條上，用以核對識別病人身份。7.明確的資料交接程序：是指醫護人員對手術病人的病歷、檢查資料（如影像學資料）等進行交接的過程。8.按照《手術安全核查表》進行核查：是指醫護人員按照《手術安全核查表》對手術病人的病歷、檢查資料等個人信息逐項核查的過程。9.手術病人麻醉誘導時，麻醉師配備情況：指采用全身麻醉方式中，從開始給病人麻醉藥物，至病人插管成功整個階段，負責實施麻醉的麻醉醫生配備數量。10.手術病人麻醉過程中，麻醉師配備情況：指病人已完成麻醉誘導及插管等操作，維持術中麻醉狀態下，負責監測病