房顫指南解讀連云港市第二人民醫院重癥醫學科鮑金鳳1/40定義心房顫動（atrialfibrillation）簡稱房顫，是一種十分常見心率失常。房顫也許為孤立性，或者合并其他心律失常。心臟聽診體現為三個不一致：第一心音強度變化不定；心率極不規則；脈搏短促。2/40流行病學房顫是非常昂貴公共健康問題。患病率：一般人群房顫患病率大約為0.4%-1%，并且隨年紀增加而增加，至80歲以上則增加至8%(7)。發病率：房顫發病率在40歲下列人群不大于0.1%,在80歲以上男女每年發病率分別超出2%,1.5%。3/40臨床體現房顫也許伴有癥狀，也也許無癥狀。心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩癥狀，多尿，昏厥血栓栓塞、心衰。4/40輔助檢查房顫確實診需要ECG診斷房顫必須要有最少一種導聯心律失常發作心電圖統計。胸片對大多數病人有價值。在評價過程中最少監測一次肝腎功能甲狀腺功能，血清電解質、及血紅蛋白。心臟彩超。5/40心電圖體現P波消失，代之以小而不規則基線波動，形態與振幅均變化不定，稱之為f波，頻率約350~600次/分。心室率極不規則，房顫未接收藥品治療、房室傳導正常者，心室率一般在100~160次/分。QRS波群形態一般正常，當心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。6/40心電圖7/40心電圖8/40策略目標房顫患者包括3個目標：心率控制血栓預防節律紊亂糾正9/40房顫分類陣發性房顫：當患者出現2次或更數次發作時應考慮復發性房顫，復發性房顫一旦終止，則稱陣發性房顫。連續性房顫：若連續存在大于7天，則稱連續性房顫。雖然藥品治療或心律電轉復能夠終止發作也仍稱為連續性房顫。慢性房顫長期存在房顫（例如，超出1年），此時如不宜采取或未采取心律轉復則一般發展為慢性房顫。孤立性房顫10/40房顫分類11/40推薦意見分級:類別內容:Ⅰ證據/意見以為辦法或治療是有用和有效。Ⅱ在辦法或治療是否有用和有效上,證據存在沖突/意見有分歧Ⅱa證據/意見趨向于有用和有效。Ⅱb證據/意見尚未確立其有用/有效。Ⅲ證據/意見以為辦法或治療是無用/無效,在某些情況下甚至有害。12/40推薦意見分級:證據權衡:A數據來自多種隨機臨床試驗,并包括大量患者。B數據來自有限隨機臨床試驗,只包括少許患者,或來自對非隨機或非注冊研究認真分析。C提議是來自專家討論后一致或絕大多數意見。13/40控制房顫患者推薦意見

1．房顫藥品控制I類推薦1．測量靜息心率和藥品控制心率（beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑)（B）2．在無預激時，緊急情況下推薦靜脈應用beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對房顫反應，注意觀測患者有沒有低血壓或心衰。（B）3．無旁路通路房顫和心衰患者，推薦靜脈應用地高辛或胺碘酮以控制心率。（B）14/401．房顫藥品控制I類推薦4．對于活動時出現房顫有關性癥狀患者，應在運動時評定合適心率，必要時應用藥品治療以保持心率在生理范圍內。（C）5．口服地高辛可有效控制房顫患者靜息心率，提醒可應用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐患者。（C）15/401．房顫藥品控制IIa類推薦1．地高辛和beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯用能控制房顫患者運動和靜息心率。藥品選擇應個體化，避免心動過緩。（B）2．若藥品不足以控制病情或有有關副作用，消除房室結或旁路可控制心率。（B）3．當其他辦法無效或沖突時，可靜脈應用胺碘酮控制心率。（C）4．房顫患者無須施行電復律和旁路患者，可換作普魯卡胺或伊布利特。（C）16/401．房顫藥品控制IIb類推薦1.應用beta受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，無論是單用還是聯合，靜息和運動時，室率均不能控制時，口服胺碘酮。（C）2.對于血液動力學穩定旁路傳導房顫患者，靜脈應用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。（B）3.當藥品不能控制或懷疑心動過速性心肌病變，可對房室結導管消融術來控制心率。（C）17/401．房顫藥品控制III類推薦1.洋地黃不單獨應用于陣發性房顫患者。（B）2.未用藥品控制不用室節導管消融術。（C）3.失代償心衰和房顫患者，靜脈應用非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑會加重血流動力學障礙，不推薦使用。（C）4.房顫和預激綜合征患者靜脈應用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑會加重心室反應，不推薦使用。（C）18/402．預防血栓Ⅰ類推薦：1．除孤立性房顫和有禁忌證外，所有房顫患者均提議服用抗栓藥品以預防血栓栓塞。（A）2．抗栓藥品選擇根據卒中和出血絕對危險，對患者相對危險和獲益。（A）3．非機械性瓣膜置換術卒中高危患者，長期口服維生素k拮抗劑，并調整劑量使INR維持在2。0-3。0，除非患者禁忌。卒中危險最高房顫患者為即往血栓栓塞病史（卒中、TIA或系統栓塞）和風濕瓣膜病房顫患者。（A）19/402．預防血栓Ⅰ類推薦：4．具有1項以上中危原因房顫患者提議維生素K拮抗劑抗凝（A）5．監測INR頻率：初始用藥時最少每七天一次，穩定后每個月一次。（A）6．低危患者或口服抗凝藥品禁忌患者，推薦阿司匹林81-325mg替代華法林。（A）7．房顫伴人工機械性瓣膜置換，抗凝治療目標強度取決于瓣膜種類，最少要維持在INR2.5。（B）8．房撲患者抗凝治療同房顫患者。（C）20/402．預防血栓

Ⅱa類推薦1．非瓣膜病房顫患者一級預防，假如僅具有一項危險原因，能夠采取阿司匹林或維生素K拮抗劑，根據出血危險、是否能安全堅持長期抗凝治療以及患者意愿。（A）2．非瓣膜病房顫患者具有一項或一項以上低危原因者，能夠選擇阿司匹林或華法林來預防血栓栓塞，根據下列指標選擇：出血并發癥危險；是否能安全堅持長期抗凝治療和患者意愿。（B）21/402．預防血栓

Ⅱa類推薦3．非機械心臟瓣膜置換者，擬進行有出血危險診斷性操作或手術時，能夠停用抗凝藥品1周而無須肝素替代。（B）4．有必要定期對患者抗凝需求進行重新評價。（C）22/402．預防血栓

Ⅱb類推薦1．年紀大于75歲出血風險增加但沒有口服抗凝治療禁忌，以及其他具有中等程度危險原因患者但不能耐受標準強度口服抗凝治療（INR2-3）時，能夠考慮減少INR強度（范圍1。6-2。5）用于缺血性卒中和系統栓塞一級預防。（C）2．因手術需要中斷抗凝治療超出1周以上高危患者，給與一般肝素或低分子肝素替代，雖然這些替代治療療效還不確定。（C）3．PCI或血運重建術后心房顫動患者，為預防缺血事件，抗凝同步給與小劑量阿司匹林（每天不大于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），不過這種辦法沒有通過評價，并且會造成出血風險增加。（C）23/402．預防血栓

Ⅱb類推薦4．進行PCI患者，需要中斷抗凝治療以預防外周動脈穿刺部位出血，不過術后因該盡早開始維生素K拮抗劑治療，并將劑量調整到目標范圍。此時，臨時加用阿司匹林，不過維持治療應當聯合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR2。0-3。0）。（C）</DIV><DIV>氯吡格雷療程根據植入支架種類不一樣，裸金屬支架最少1個月，雷帕霉素支架最少3個月，紫杉醇支架最少6個月，根據情況某些病人也許需要12個月或更長時間。此后，如無冠脈事件，能夠單獨應用抗凝治療。假如聯合應用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時，需要注意調節抗凝劑量強度。（C）24/402．預防血栓

Ⅱb類推薦5．年紀不大于60歲沒有心臟疾病或血栓栓塞危險原因患者（孤立性房顫），雖然沒有治療血栓栓塞風險低，阿司匹林作為一級預防獲益與出血風險還不確定。（C）6．房顫患者低強度抗凝治療（INR2。0-3。0）中發生缺血性卒中或系統栓塞，應當增加抗凝強度最大目標值（3。0-3。5），而不是加用抗血小板藥品。（C）25/402．預防血栓Ⅲ類推薦年紀不大于60歲沒有心臟疾病或無任何血栓危險患者，無需長期服用維生素k拮抗劑來預防卒中。（C）26/403．房顫復律

a．藥品心律轉復Ⅰ類推薦氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于房顫藥品心律轉復（A）27/403．房顫復律

a．藥品心律轉復Ⅱa推薦1．胺碘酮是藥品心律轉復合理選擇（A）2．單次劑量普羅帕酮或氟卡尼能安全終止院外連續性房顫患者，并且這些患者沒有下列情況：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長，Brugada綜合征，或器質性心臟疾病。在開始治療心律失常前，若有房撲發生時，則應給患者beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑來制止房室迅速傳導。（C）3．當以為無須要立即恢復竇性心律時，連續性或陣發性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療。（C）28/403．房顫復律

a．藥品心律轉復Ⅱb推薦應用奎尼丁或普魯卡胺進行藥品復律，這些藥品有效性證據尚不足。（C）Ⅲ類推薦1當用作房顫藥品復律時地高辛和索他洛爾是有害，不推薦。（A）2奎尼丁或普魯卡胺多非利特丙吡胺開始治療時不應在院外轉復房顫至竇性節律。（B）29/403．房顫復律．

b直流電復律Ⅰ類推薦1．房顫患者伴進行性心肌缺血，癥狀性低血壓，胸痛，或心衰，當迅速心室反應不能迅速對藥品治療應答，推薦R波同步直流電復律。（C）2．當迅速心動過速或血流動力學不穩定期房顫拌預激推薦即刻直流電復律。（B）3．房顫難以忍受且血流動力學穩定期推薦直流電復律，復律后早期發生房顫病例，應在予抗心律失常藥品再給予電復律。（C）30/403．房顫復律．

b直流電復律Ⅱa推薦1.直流電復律有助于恢復竇性節律，作為房顫患者長期控制一部分。（B）2.控制癥狀性或復發性房顫時，選擇非經常性反復電復律可考慮患者偏好。（C）31/403．房顫復律．

b直流電復律Ⅲ類推薦1．頻繁電復律不推薦用于房顫復發間期有相對短竇性節律數次電復律患者，盡管這些患者預防性抗心律時常藥。（C）2．電復律不適用于地高辛中毒或低鉀患者。（C）32/404．維持竇性節律Ⅰ類推薦開始抗心律失常前，推薦清除房顫誘因或可逆性原因。（C）33/404．維持竇性節律

Ⅱa類推薦1．藥品治療有助于房顫患者維持竇性心律，預防心動過速性心肌損害。（C）2．不時能夠有些患者房顫復發較為耐受，由于進行了抗心律失常成功治療。（C）3．可對那些沒有心臟疾病且藥品耐受良好房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。（C）4.不伴器質性心臟病孤立性房顫門診患者，當有陣發性房顫且治療開始時是竇性心律，普羅帕酮氟卡尼應用有益。（B）34/404．維持竇性節律Ⅱa類推薦5.假如基線QT間期不大于460ms，血清電解質正常，與分類Ⅲ藥品有關性心律失常危險因子不存在，索他洛爾對無心臟疾病竇性心律并容易發生陣發性房顫患者有益。（C）6.射頻消融是藥品治療另一種合理選擇，以制止無LA擴大無癥狀性房顫患者復發。（C）35/404．維持竇性節律Ⅲ類推薦1．可造成心律失常特定藥品，其抗心律失常治療不推薦用于維持房顫患者竇性心律。（A）2．竇房結病變或房室結功能不全患者沒有裝起搏器前，不推薦以藥品治療來維持竇性節律。（C）

36/405．尤其考慮g．伴有肺部疾病房顫患者控制Ⅰ類推薦1．急性肺病或慢性肺病惡化時發生房顫時，推薦糾正低氧血癥和酸中毒。（C）2．非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑（地爾硫窧或維拉帕米）推薦應用于阻塞