第3章常見癥狀發燒呼吸困難癥狀學專業知識專家講座第1頁第1節發燒學習目標1、說出發燒病因2、詳述發燒臨床表現3、簡述問診關鍵點4、了解發燒發生機制、伴隨癥狀癥狀學專業知識專家講座第2頁任何原因使機體產熱過多而散熱降低，致使體溫超出正常范圍，稱為發燒（fever）。正常腋下、口腔、直腸內溫度分別為：36~37℃、36.3~37.2℃、36.5~37.7℃。

癥狀學專業知識專家講座第3頁正常體溫在不一樣個體之間略有差異，并受機體內外原因影響稍有波動。普通在下午、猛烈運動、進餐后體溫可略有升高，但普通不超出１℃。婦女在月經前及妊娠期體溫稍高于正常。癥狀學專業知識專家講座第4頁一、病因與發病機制引發發燒病因很多，臨床上大致可分為感染性與非感染性兩大類，以感染性發燒最為多見。１、感染性發燒２、非感染性發燒（１）無菌性壞死物質吸收（２）變態反應（３）內分泌代謝障礙（４）體溫調整中樞功效失調（５）皮膚疾病（６）神經官能癥癥狀學專業知識專家講座第5頁二、臨床表現

1．發燒分度（１）低熱：37.3~38℃（２）中等度發燒：38.1~39℃（３）高熱：39.1~41℃（４）超高熱：41℃以上癥狀學專業知識專家講座第6頁２．發燒過程

普通可分為三個階段：（１）體溫上升期（３）體溫下降期（２）高溫連續期癥狀學專業知識專家講座第7頁３．熱型

把不一樣時間測得體溫數值統計在體溫單上，并把它們連接起來形成體溫曲線，體溫曲線形態稱為熱型（fevertype）。（１）稽留熱：體溫連續在39~40℃左右，一天內波動范圍不超出１℃，連續數天或數周，見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。癥狀學專業知識專家講座第8頁（２）弛張熱：體溫在39℃以上，波動較大，一天內體溫波動超出２℃，但體溫最低時仍高于正常，見于風濕熱、嚴重肺結核、敗血癥、肝膿腫等癥狀學專業知識專家講座第9頁（３）間歇熱：發燒期與無熱期重復交替出現，無熱期可連續一天或數天，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等癥狀學專業知識專家講座第10頁（４）波狀熱：體溫逐步上升到39℃以上，數天后又逐步降至正常水平，連續數天后又復升高，如此重復屢次，體溫呈波狀起伏，常見于布氏桿菌病癥狀學專業知識專家講座第11頁（５）不規則熱：發燒無一定規律，可見于肺結核、風濕熱、支氣管肺炎等癥狀學專業知識專家講座第12頁三、伴隨癥狀１．伴寒戰２．伴結膜充血３．伴口唇皰疹４．伴出血現象５．伴淋巴結腫大６．伴肝脾腫大7．伴關節腫痛８．伴昏迷９．伴皮疹癥狀學專業知識專家講座第13頁四、問診關鍵點１．起病情況，包含發病緩急、發燒程度、有無寒戰及病情演變過程。２．主要癥狀、體征與發燒關系、熱型。３．伴隨癥狀與發燒關系。４．發燒與流行病學關系，當前有沒有傳染病疫情及與傳染病患者接觸情況。５．做過哪些檢驗，結果怎么樣？６．患病后診治情況及效果。７．既往史。８．當前身心情況。癥狀學專業知識專家講座第14頁小結

發燒病因臨床上分為感染性和非感染性兩大類。依據體溫升高程度不一樣，可分為低熱、中等度發燒、高熱和超高熱。發燒臨床經過主要表現為三期：體溫上升期、高溫連續期和體溫下降期。許多發燒性疾病有比較特殊熱型，臨床常見熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、不規則熱等。癥狀學專業知識專家講座第15頁目標檢測名詞解釋１.稽留熱２.弛張熱３.間歇熱４.波狀熱二、填空題１．引發感染性發燒病原體有：①

；②

；③

；④

；⑤

；⑥

；⑦

；⑧

。２．非感染性發燒原因主要有：①

；②

；③

；④

；⑤

；⑥

。三、簡述題簡述發燒問診關鍵點。癥狀學專業知識專家講座第16頁第2節呼吸困難學習目標１．說出呼吸困難概念２．簡述呼吸困難病因３．詳述呼吸困難臨床表現４．簡述呼吸困難伴隨癥狀５．簡述呼吸困難問診關鍵點癥狀學專業知識專家講座第17頁呼吸困難（dyspnea）是指病人主觀感覺空氣不足，呼吸費勁，客觀上表現為用力呼吸，張口抬肩，重者可出現發紺、鼻翼煽動、端坐呼吸、輔助呼吸肌參加活動，并有呼吸頻率、深度、甚至節律異常改變。癥狀學專業知識專家講座第18頁一、病因（一）肺源性呼吸困難：1．呼吸道阻塞2．肺部疾病３．胸膜與胸廓疾病４．呼吸肌功效障礙（二）心源性呼吸困難：見于心功效不全、心包壓塞、肺栓塞和原發性肺動脈高壓等。（三）中毒性呼吸困難：見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、一氧化碳中毒等。（四）血源性呼吸困難：見于重度貧血、異常血紅蛋白血癥等。（五）神經精神性呼吸困難：見于腦出血、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦外傷、癔病等。癥狀學專業知識專家講座第19頁二、臨床表現（一）肺源性呼吸困難是呼吸系統疾病引發肺通氣和（或）換氣功效障礙，造成機體缺氧和二氧化碳潴留。依據臨床表現和病變部位不一樣，臨床上分為三種類型：１．吸氣性呼吸困難因為各種原因引發大氣道（喉、氣管、大支氣管）狹窄或梗阻所致。其特點是吸氣困難、吸氣時相延長，常伴有高調吸氣性哮鳴音，重者呼吸肌高度擔心，胸骨上窩、銷骨上窩和肋間隙在吸氣時顯著凹陷稱為“三凹征”。癥狀學專業知識專家講座第20頁２．呼氣性呼吸困難因為肺組織彈性減弱及（或）小支氣管痙攣狹窄所致。其特點是呼氣費勁，呼氣時相延長，常伴有呼氣性哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。３．混合性呼吸困難多因為肺部廣泛病變，使呼吸面積降低，肺泡壁毛細血管床亦降低，肺通氣／血流百分比失調，從而影響換氣功效所致。其特點是吸氣、呼氣均費勁，呼吸淺而快。常見于重癥肺氣腫、重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺梗死、大量胸腔積液、氣胸等。癥狀學專業知識專家講座第21頁（二）心源性呼吸困難

左心衰竭呼吸困難發生主要原因是肺瘀血和肺泡彈性降低，使肺通氣和換氣發生障礙。

右心衰竭嚴重時也可引發呼吸困難，其主要原因為體循環瘀血。左心衰竭時呼吸困難最先發生于體力活動時（勞力性呼吸困難），休息時可緩解。伴隨病情進展，多表現為夜間陣發性呼吸困難，常于夜間熟睡時因呼吸困難而突然憋醒，被迫坐起，輕者經數分鐘或稍長些時間，癥狀或逐步減輕、緩解。癥狀學專業知識專家講座第22頁其發生機制為：

①睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血降低；②細支氣管收縮，肺泡通氣量降低；③平臥位時回心血量增多，肺瘀血加重，膈肌位置抬高，肺活量下降。左心衰竭嚴重時，可表現為高度氣急，發紺顯著，躁動不安，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”（cardiacasthma）.心源性呼吸困難特點是活動時發生或加重，休息時減輕或緩解，平臥時發生或加重，坐位時減輕或緩解。坐位時回心血量降低，在一定程度上可減輕肺瘀血，同時肺肌位置下移，可增加肺活量。所以心功效不全病人常被迫采取端坐位。癥狀學專業知識專家講座第23頁（三）中毒性呼吸困難1．代謝性酸中毒代謝性酸中毒時血中酸性代謝產物增多,刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受體或直接興奮呼吸中樞引發呼吸困難。表現為呼吸深長而規則，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。２．一些藥品及化學物質中毒如嗎啡、巴比妥類藥品、有機磷農藥等中毒時，使呼吸中樞受抑制，可出現呼吸頻率、節律改變，如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或比奧呼吸（Biot呼吸）。癥狀學專業知識專家講座第24頁（四）血源性呼吸困難在嚴重貧血及異常血紅蛋白血癥（高鐵血紅蛋白血癥、硫化血蛋白血癥）時，紅細胞攜氧量降低，血氧含量降低，致呼吸頻率加緊，常伴有心率增快。另外大出血和（或）休克時，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加緊。（五）神經精神性呼吸困難１．重癥顱腦疾病因腦水腫、顱內壓增高，壓迫呼吸中樞，使呼吸中樞受損，表現為呼吸深而慢，常伴有呼吸節律異常。如腦出血、腦炎、腦腫瘤、腦處傷等。２．癔病性呼吸困難表現為呼吸淺表、頻數，１分鐘可達60~100次，因過分通氣可發生呼吸性堿中毒。還可表現為嘆息樣呼吸，類似嘆氣樣，但無呼吸困難客觀表現。癥狀學專業知識專家講座第25頁三、伴隨癥狀１．伴哮鳴音見于支氣管哮喘，心源性哮喘；突發重度呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發性氣胸、大面積肺栓塞等。２．伴發燒常見于呼吸系統感染，如肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。３．伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、自發性氣胸、急性心肌梗死等。４．伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張癥、肺膿腫等。５．伴昏迷見于腦出血、腦膜炎、肺性腦病、休克性肺炎、尿毒癥及急性中毒等。癥狀學專業知識專家講座第26頁四、問診關鍵點１．發病情況起病緩急、病程長短、病情演變、誘因等。２．呼吸困難類型及特征。３．呼吸困難與活動、體位關系。４．伴隨癥狀。癥狀學專業知識專家講座第27頁

小結呼吸困難是病人主觀感覺空氣不足，呼吸費勁，客觀上表現為呼吸頻率、深度和節律改變，嚴重時出現發紺，輔助呼吸肌參加活動。依據病因可分為肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經精神性呼吸困難五類。臨床上以肺源性和心源性呼吸困難常見。肺源性呼吸困難表現為吸氣性、呼氣性、混合性呼吸困難。心源性呼吸困難以左心功效不全所致較為嚴重，主要表現為勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，嚴重者休息時亦感呼吸困難。癥狀學專業知識專家講座第28頁目標檢測一、名詞解釋１．肺源性呼吸困難２。三凹征二、填空題１．引發呼吸困難病因有：①

；②

；③

；④