甲狀腺功能亢進ppt甲狀腺功能亢進ppt第1頁

目標和要求1．掌握其臨床表現、主要護理診療、護理辦法；2．熟悉其診療關鍵點、治療關鍵點、并發癥；3．了解其病因與發病機制及健康教育。甲狀腺功能亢進ppt第2頁一、概述1、甲狀腺功效亢進癥（甲亢）：各種病因使甲狀腺激素（TH）分泌過多，造成代謝率增高一個本身免疫性疾病。2、特點：甲狀腺腫大，代謝亢進和突眼。甲狀腺功能亢進ppt第3頁二、病因與發病機制

Graves病最多見

1.甲狀腺性甲亢：(1)Graves病(2)多結節性甲狀腺腫(3)自主性高功效甲狀腺結節(4)甲狀腺癌2.垂體性甲亢(TSH甲亢)3.伴腫瘤甲亢（肺癌和消化道癌、葡萄胎）4.卵巢甲狀腺腫伴甲亢5.醫源性甲亢6.暫時性甲亢甲狀腺功能亢進ppt第4頁

三、Graves病Graves(GD)病：伴TH分泌增多器官特異性本身免疫性疾病。特點：甲狀腺腫大、高代謝綜合征、突眼發病率：女性多見，男女之比1:4~6,以20~40歲多見，多起病遲緩。甲狀腺功能亢進ppt第5頁四、病因與發病機制與本身免疫相關，病因與發病機制還未明1.遺傳原因：GD有顯著家族性傾向2.免疫原因：與甲狀腺興奮性本身抗體相關

3.應激原因：精神剌激、感染、創傷等應激原因作用于免疫系統，誘導體內免疫系統功效紊亂

甲狀腺功能亢進ppt第6頁五、臨床表現經典表現：TH分泌過多所致高代謝癥群甲狀腺腫眼征甲狀腺功能亢進ppt第7頁（一）甲狀腺激素分泌過多表現1）高代謝綜合征：TH升高→促進三大物質代謝→產熱與散熱均顯著增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降

2）精神、神經系統：T3、T4升高→神經系統興奮性升高→神經過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、手、舌震顫、腱反射活躍。甲狀腺功能亢進ppt第8頁（一）甲狀腺激素分泌過多表現3）心血管系統：A、心動過速：多竇速，休息和睡眠時仍快，本病特征。B、心律失常：期前收縮常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導阻滯。C、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。D、心臟肥大和擴充，可發生心衰。E、血壓：脈壓增大，可有周圍血管征。

甲狀腺功能亢進ppt第9頁（一）甲狀腺激素分泌過多表現4）消化系統：食量↑，腸蠕動加緊→消化吸收不良→大便頻數→脂肪瀉。營養失調+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。甲狀腺功能亢進ppt第10頁（一）甲狀腺激素分泌過多表現5）肌肉骨胳系統：T3、T4升高→氮負平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳。甲狀腺功能亢進ppt第11頁（一）甲狀腺激素分泌過多表現6）生殖系統：女性月經降低或閉經。男性有陽痿，偶有乳房發育（雌激素與催乳素水平增高）。7）造血系統：周圍血白細胞總數偏低，淋巴細胞及單核細胞增多。甲狀腺功能亢進ppt第12頁（二）甲狀腺腫腫大：彌漫性、對稱性、腫大程度與甲亢輕重無顯著關系，隨吞咽動作上下移動）軟（久病者較韌）、無壓痛，左右葉上下極可有震顫或血管雜音甲狀腺功能亢進ppt第13頁（三）眼征單純性和浸潤性突眼（主要而特異體征）1）單純性突眼(良性突眼)：輕，僅有眼征而無眼部癥狀①眼球向前突出，突眼度＜18mm②瞬目降低③上眼險孿縮，瞼裂增寬④雙眼向下看時，上眼臉不能隨眼球下落⑤向上看時，前額皮膚不能皺起⑥兩眼看近物時,眼球輻輳不良。

甲狀腺功能亢進ppt第14頁（三）眼征2）浸潤性突眼：除眼征(突出＞18mm)外，含有眼部癥狀：怕光、復視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚、高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染。甲狀腺功能亢進ppt第15頁（四）特殊臨床類型甲狀腺危象甲狀腺功效亢進性心臟病冷淡型甲狀腺功效亢進癥妊娠期甲狀腺功效亢進癥脛前粘液性水腫甲狀腺功能亢進ppt第16頁（四）特殊臨床表現1、甲狀腺危象：（1）原因：可能血FT3增高，心臟和神經兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強相關。(2)誘因：①應激狀態如感染②嚴重軀體疾病如腦血管意外等③口服過量TH制劑④嚴重精神創傷甲狀腺功能亢進ppt第17頁（四）特殊臨床表現1、甲狀腺危象(3)臨床表現：高熱，心動過速、心律失常、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水。休克、昏迷、可有心衰及肺水腫。甲狀腺功能亢進ppt第18頁（四）特殊臨床表現2.甲狀腺功效亢進性心臟病(簡稱甲亢性心臟病)：心房顫動（可為首發癥狀）和心力衰竭。經抗甲狀腺治療后可顯著好轉。含有以下情況之一排除其它原因心臟病，考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）；2、心臟增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脫垂；5、心絞痛；6、顯著心電圖改變并以循環系癥狀為主。甲狀腺功能亢進ppt第19頁（四）特殊臨床表現3.冷淡型：見于老年人，起病隱襲，神志冷淡、嗜睡、反應遲純、顯著消瘦、惡病質、有時僅有消化道癥狀或不明原因心律失常。甲狀腺功能亢進ppt第20頁（四）特殊臨床表現及類型4.妊娠期甲亢：①妊娠合并甲亢②絨毛膜促性腺激素（HCG）相關性甲亢。因為大量HCG(或HCG類似物)剌激TSH受體而出現甲亢。甲狀腺功能亢進ppt第21頁（四）特殊臨床表現5.脛前粘液性水腫：多見于脛骨前下1/3部位，皮損為對稱性，早期皮膚增厚、粗而韌，有大小不等棕紅色或暗紫紅色突起不平斑塊或結節，邊界消楚，，后期可呈橘皮樣或樹皮樣。

甲狀腺功能亢進ppt第22頁六、試驗室及其它檢驗1甲狀腺激素、甲狀腺本身抗體測定、影像學檢驗1、甲狀腺激素測定：TSH、TT3、TT4、FT4、FT3和反T3

(1)FT4

與FT3：生物活性個別，直接反應甲狀腺功效。其敏感程度和特異性超出TT3、TT4，

(2)TT4：T4全部由甲狀腺產生，是判定甲狀腺功效最基礎篩選指標。甲狀腺功能亢進ppt第23頁

六、試驗室及其它檢驗(3)TT3

：早期升高早而快，約4倍于正常，是早期診療敏感指標，治療中療效觀察及停藥后復發敏感指標，也是診療T3型甲亢特異指標。甲狀腺功能亢進ppt第24頁六、試驗室及其它檢驗 2.TSH：反應甲狀腺功效最敏感指標，其改變發生在T3、T4水平改變之前尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減診療有主要意義。3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗：T3、T4增高,反饋抑制TSH，故靜脈注射TRH200微克TSH細胞不被TRH興奮。

甲狀腺功能亢進ppt第25頁

六、試驗室及其它檢驗 4.甲狀腺攝131I率：

5.甲狀腺本身抗體測定：6.影像學檢驗超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有利于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質甲狀腺功能亢進ppt第26頁七、診療關鍵點

病史+臨床表現即可擬診。不經典甲亢（早期輕癥、小兒及老年人）借助特檢，還要排除其它原因所致甲亢甲狀腺功能亢進ppt第27頁八、判別診療1、單純性甲狀腺腫：無甲亢表現，甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗可被抑制。2、神經官能癥甲狀腺功能亢進ppt第28頁

九、治療關鍵點包含藥品治療及輔助藥品治療、放射性碘治療及手術治療三種，各有其優缺點。藥品療法應用最廣，但僅能取得40%~60%緩解率；余者為創傷性辦法，緩解率較高，但缺點不少。

甲狀腺功能亢進ppt第29頁九、治療關鍵點1、普通治療：2、抗甲狀腺藥品治療:基礎治療1)適應證①甲狀腺輕至中度腫大者；②病情輕、中度患者；③年紀＜20歲；④放射性131I治療、手術前準備。⑤術后復發而不宜用131I治療者；⑥孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者；甲狀腺功能亢進ppt第30頁九、治療關鍵點2)常見藥品：硫脲類：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)

咪唑類：

他巴唑、甲亢平。甲狀腺功能亢進ppt第31頁

九、治療關鍵點3)劑量與療程：分初治期、減量期及維持期。初治期：硫脲類300~450mg/d、咪唑類30~40mg/d，tid，癥狀緩解或血TH恢復正常。減量期:減量1/2~4W，硫脲類50~loomg/次,咪唑類5~10mg/次，癥狀完全消失，體征顯著好轉再減。維持期：硫脲類50~loomg/d,咪唑類5~1Omg/d,維持1.5~2年。普通不宜中止。

甲狀腺功能亢進ppt第32頁九、治療關鍵點3、放射性131I治療機理：甲狀腺高度攝碘能力和131I能放出?射線生物效應，其在組織內射程僅為2mm，僅限于甲狀腺局部不累及毗鄰組織。甲狀腺功能亢進ppt第33頁九、治療關鍵點適應證①中度甲亢②抗甲狀腺藥過敏或治療無效；③不宜手術或不愿手術者；④年紀在25歲以上；甲狀腺功能亢進ppt第34頁九、治療關鍵點2)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女；②年紀在25歲以下者；③嚴重心、肝、腎功效衰竭或活動性肺結核④外周血白細胞在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109/L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；甲狀腺功能亢進ppt第35頁九、治療關鍵點3)并發癥①甲狀腺功效減退：暫時性和永久性甲減兩種，早期因為腺體破壞，后期因為本身免疫反應所致；均需加用甲狀腺激素治療。②放射性甲狀腺炎：治療后7~10天，個別可誘發危象，治療前加用甲狀腺激素。甲狀腺功能亢進ppt第36頁九、治療關鍵點4、手術治療：1）手術方式：甲狀腺次全切除術。2）適應證①中、重度甲亢，長久服藥無效，停藥后復發或不愿長久服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結節性甲狀腺腫伴甲亢者。甲狀腺功能亢進ppt第37頁九、治療關鍵點3)禁忌證①伴嚴重浸潤性突眼者；②較嚴重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術者；③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；甲狀腺功能亢進ppt第38頁九、治療關鍵點3)并發癥：出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功效減退、（10%~15%），甲狀腺功效減退及突眼癥惡化等。甲狀腺功能亢進ppt第39頁九、治療關鍵點5、甲狀腺危象防治：1）針對誘因：防治感染和充分術前準備。2)抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至普通治療量。3)抑制TH釋放：服PTU后1~2h用復方碘溶液，每6~8h5~10滴。普通使用3~7日停藥。甲狀腺功能亢進ppt第40頁九、治療關鍵點4)降低周圍組織對TH反應：?受體阻滯劑如普奈洛爾30~50mg每6~8h口服一次。5）拮抗應激：氫化可松loomg加入5%~10%葡萄糖鹽水中靜滴，每6~8h一次。甲狀腺功能亢進ppt第41頁九、治療關鍵點6)對癥支持治療：監護心、腦、腎功效，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充熱量和各種維生素，降溫（物理、藥品：杜冷丁和異丙嗪各50mg靜注）、防治感染。甲狀腺功能亢進ppt第42頁

九、治療關鍵點6.浸潤性突眼防治

:（1）保護眼睛（有色眼鏡、眼罩），防治結膜炎和角膜炎。高臥位減輕球后水腫、低鹽飲食利尿劑。(2)免疫抑制劑及非特異性抗炎藥品。潑尼松10~20mg每日3次，癥狀好轉后減量，1個月后再減至維持量（10~20mg）后逐步停藥。甲狀腺功能亢進ppt第43頁九、治療關鍵點(3)球后放射或手術治療：病情嚴重者，以減輕眶內或球后浸潤。(4)干甲狀腺片與抗甲狀腺藥適用：以調整下丘腦-垂體-甲狀腺軸功效。干甲狀腺片每日60~120mg甲狀腺功能亢進ppt第44頁九、治療關鍵點5.妊娠期甲亢：妊娠可加重甲亢,故宜于甲亢治愈后再妊娠，甲亢可引發早產或死胎。甲狀腺功能亢進ppt第45頁九、治療關鍵點

①首選PTU：劑量宜小（預防母體和胎兒甲低），禁用131I治療（胎兒在12~16W起甲狀腺有聚碘功效）；②產后不宜哺乳：抗甲狀腺藥品可自乳汁分泌；③慎用普荼洛爾（可使子宮收縮致胎兒發育不育、心動過緩等）；④妊娠期不宜作甲狀腺次全切除術。甲狀腺功能亢進ppt第46頁十、護理評定1.病史現病史：患病起始時間，主要癥狀及其特點如有沒有高低謝癥群；有沒有發病應激原因（如精神刺激創傷等）；家族史，既往史（檢驗治療經過，用藥情況），個人史（月經及生育史）。家庭及社會支持系統。甲狀腺功能亢進ppt第47頁十、護理評定2.身體評定：普通情況、皮膚和粘膜、眼征甲狀腺、心臟、消化系統、骨骼肌肉3.試驗室及其它檢驗評定甲狀腺功能亢進ppt第48頁十一、常見護理診療1.營養失調:低于機體需要量與代謝率增高造成代謝需求大于攝入相關。2.活動無耐力：與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等相關。3.有組織完整性受損危險：與浸潤性突眼相關。4.潛在并發癥：甲狀腺危象。甲狀腺功能亢進ppt第49頁十二、護理辦法(一)普通護理1、休息與活動：有計劃地適量活動，降低其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。2、環境安排：平靜、通風良好、室溫清涼而恒定。甲狀腺功能亢進ppt第50頁十二、護理辦法3、飲食護理：①高熱量、高蛋白、高維生素及高礦物質、低纖維素飲食，充分水分；②禁止刺激性食物及飲料。③禁食海藻類等含碘量高海產品。4、病情監測：生命體征，精神狀態和手指震顫情況，體重（每日測）；甲狀腺大小、基礎代謝率等甲狀腺功能亢進ppt第51頁十二、護理辦法(二)用藥護理：不可自行減量或停藥，并親密觀察藥品副作用。副作用：①粒細胞降低：嚴重者可致粒細胞缺乏癥（用藥后2~3個月內），WBC低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109，考慮停藥等。②藥疹：用抗組織胺藥品，無須停藥；③肝損害甲狀腺功能亢進ppt第52頁十二、護理辦法(二)用藥護理：停藥（不可自行減量或停藥）：臨床表現及T3、T4、rT3、TSH正常外，T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常者。當前認為維持治療18個月能夠停藥。甲狀腺功能亢進ppt第53頁十二、護理辦法（三）癥狀體征護理：主要眼部護理①配戴有色眼鏡。②防止過分干燥：眼藥水濕潤眼睛，睡前涂抗生素眼膏，無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼③睡覺采取高枕臥位，使眶內液回流降低，減輕球后水腫。④限制水、鈉攝入，降低球后水腫

甲狀腺功能亢進ppt第54頁十二、護理辦法（四）