泌尿系損傷第1頁大綱要求

掌握尿道損傷病理、診斷和急診處理標準。熟悉腎、膀胱損傷癥狀、診斷、鑒別診斷和治療標準。理解泌尿系各部位損傷病因和有關病理解剖第2頁第3頁概述

解部生理特點決定于損傷特點損傷分類：

創傷（閉合性和開放性）

醫源性損傷

自發性（病理性）損傷第4頁概述：腎

解部位置深→相對少見、復合傷多脂肪囊→青少年較成年多見醫源性創傷→微創外科并發癥癥狀上→血、尿→急第5頁第6頁

20%OFCARDIACOUTPUT(APPROX.1200ml/min)STRAIGHTGOESTOTHEKIDNEYS第7頁概述：輸尿管

位置深、蠕動→創傷少見行程長→易醫源性損傷癥狀→尿漏、梗阻、尿瘺等第8頁概述：膀胱

充盈時易損傷、空虛時少見腹膜內外破裂→尿外滲范圍不一樣第9頁概述：尿道

淺表→男性球部騎跨傷、女性少見損傷部位不一樣→尿外滲范圍不一樣第10頁概述發生頻率：男性尿道>腎和膀胱>輸尿管聯合傷多見，閉合性損傷為主癥狀特點：血、尿、梗阻等必須注意醫源性損傷泌尿外科手術針對腹腔和腹膜后其他臟器手術提醒：一側腎行手術，必須先理解對側腎情況第11頁概述病理泌尿系統損傷出血血腫尿外滲短時間內大量出血壓迫梗阻繼發感染休克膿腫膿毒癥尿瘺尿道狹窄輸尿管梗阻第12頁腎損傷RenalInjury第13頁腎損傷病因和病理病因開放性損傷閉合性損傷直接暴力損傷間接暴力損傷自發性腎破裂醫源性損傷第14頁挫傷Contusion:Microscopicorgrosshematuria,urologicstudiesnormal腎損傷分類：Ⅰ度（小挫傷）

第15頁血腫Hematoma:Subcapsular,nonexpandingwithoutparenchymallacerationHematoma:Nonexpandingperirenalhematomaconfinedtorenalretroperitoneum

Ⅱ度（血腫）

第16頁Ⅲ度（小裂傷）

裂傷Laceration:<1-cmparenchymaldepthofrenalcortexwithouturinaryextravasation第17頁Ⅳ度（深裂傷）

Laceration:>1-cmparenchymaldepthofrenalcortexwithoutcollectingsystemruptureorurinaryextravasationLaceration:Parenchymallacerationextendingthroughtherenalcortex,medulla,andcollectingsystem第18頁Vascular:MainrenalarteryorveininjurywithcontainedhemorrhageLaceration：CompletelyshatteredkidneyVascular:Avulsionofrenalhilum,devascularizingthekidney

Ⅴ度（碎裂、腎蒂損傷

第19頁腎損傷臨床體現和診斷臨床體現開放性損傷創口休克血尿思考：什么情況下腎損傷不發生血尿？疼痛腰腹腫塊及瘀斑、擦傷感染癥狀合并傷第20頁腎損傷診斷病史（致傷原因）→非常主要臨床體現試驗室檢查影像學檢查第21頁血尿HematuriaIsthebestindicatoroftraumaticurinarysysteminjury.However,thedegreeofhematuriaandtheseverityoftherenalinjurydonotcorrelateconsistently.第22頁其他癥狀Othersymptoms出血性休克Hemorrhagicshock惡心Nausea嘔吐Vomiting腹部腫塊Abdominaldistention第23頁試驗室檢查LaboratoryfindingsTrauma-----MicroscopicorgrosshematuriaThepresenceofmicroscopichematuria(morethanfiveredbloodcellsperhigh-powerfield[RBC/HPF]orpositivedipstickfinding)orgrosshematuriaischaracteristic.Hematocrit:normalinitially,dropwhenpresistentbleeding第24頁影像學檢查：增加CT首選HelpfulinassessingtheextentofrenalinjuryThepreferredimagingstudyforrenaltraumaiscontrast-enhancedCT.

?highlysensitive

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highlyspecificextensiveurinaryextravasationandlargeretroperitonealhematoma第25頁第26頁其他影像學檢查Imagingsstudies平片PlainfilmObliterationofthepsoasshadow----retroperitonealhematomaorurinaryextravasationBowelgasTransversevertebralprocessfracturesorribfracture靜脈尿路造影Excretoryurograms(IVU)NormalwhenmildlycontusedExtravasationwhenlaceratedNofunctionwhenvascularpedicleinjuried第27頁超聲SonographySonographyisbeingusedwithgreaterfrequencyintheimmediateevaluationofinjuries.Itconfirmsthepresenceoftwokidneysandcaneasilydefineanyretroperitonealhematoma.第28頁腎損傷并發癥近期并發癥腹膜后尿性囊腫感染、膿腫遠期并發癥腎性高血壓腎積水腎萎縮腎周假性囊腫腎盂腎炎腎結石第29頁腎損傷治療緊急治療：著重于休克防治非手術治療絕對臥床病例討論：腎損傷后臥床一周，血尿消失患者，返家后再次出血，終致腎切除，為何？維持血容量抗感染密切觀測手術治療開放性損傷幾乎所有需要手術閉合性損傷處理流程第30頁腎損傷閉合損傷處理流程閉合性腎損傷鏡下血尿穩定不穩定肉眼血尿穩定不穩定大劑量靜脈尿路造影糾正休克腎挫傷或輕型腎裂傷重型腎裂傷腎粉碎傷腎盂破裂腎不顯影（腎蒂傷？）非手術治療手術治療非手術治療手術探查腎動脈造影非手術治療穩定不穩定繼續非手術治療手術治療手術探查血壓、血尿、血常規檢查、局部腫塊等情況是否好轉傷后有沒有休克、昏迷、惡心、嘔吐等有沒有休克第31頁遠期并發癥處理腎周膿腫必須引流Perinephricabscessshouldbedrained腎性高血壓:血管重建vascularreconstructionor腎切nephrectomy第32頁輸尿管損傷UretericTrauma第33頁特點

創傷少見Ureterictraumaisuncommon醫源性多見Iatrogenicinjuriescontinuetooccur婦科手術Pelvicsurgery

輸尿管鏡UreteroscopicInjury

放療Radiationtherapy第34頁診斷病史→非常主要臨床體現試驗室檢查影像學檢查第35頁臨床體現側腹和下腹疼Flankandlowerabdominalpain腎盂腎炎pyelonephritis急性腎功能衰竭Acuterenalfailureor腎積水hydronephrosis尿漏Urineleakfromthewound腹膜炎peritonealsigns輸尿管膀胱瘺uretero-vaginalfistula第36頁影像學檢查ImagingsstudiesExcretoryurograms(IVU)AlargeareaofincreaseddensityinthepelvisorinanareaofretroperitoneumHydronephrosis—delayedexcretionContrastextracasationfromtheinjury第37頁超聲SonographyHydronephrosisHydroureterFluidmassduetourineextravasation腎動態顯像RadionuclidescanningDelayedexcretionAccumulationofcountsinthepelvisandrenalparanchyma----ureterobstructionUrinaryextravasation第38頁鑒別診斷Differentdiagnosis腹膜炎Mimicperitonitis膀胱陰道瘺Vesicovaginaland輸尿管陰道瘺ureterovaginalfistulas---MethylenebluestainCystoscopy第39頁并發癥Complications尿瘺Urinaryfistula輸尿管梗阻Ureteralobstruction腎積水Hydronephrosis感染Renalinfection腹膜炎Peritonitis尿毒癥Uremia第40頁治療TreatmentUreteraldivision置管Stent輸尿管端端吻合Ureteroureterostomy輸尿管再植Neoureterocystostomy輸尿管與對側輸尿管吻合TransureteroureterostomyUreteralresection修復Repair自體腎移植Autotransplantofkidney第41頁術中早期發覺處理Earlyreoperation膀胱瓣PsoashitchorBoariflap回腸代Intestinalureter經皮腎引流Percutaneousnephrostomy修補Definitiverepair

腎切除Nephrectomy第42頁膀胱損傷BladderTrauma第43頁原因CauseofBladderInjury直接暴力Mostbladderinjuries--bluntforcetoafullbladder骨盆骨折15%inpelvicfracture盆腔手術Pelvicsurgery膀胱鏡Cystoscopicmaneuvers尿道擴張UrethralDilation第44頁病理Pathology挫傷Contusion破裂BladderRupture

腹膜外Extraperitoneal

腹膜內Intraperitoneal第45頁臨床體現Symptomandsigns挫傷無癥狀Nosymptom---Contusion不能排尿Unabletourine肉眼血尿Grosshematuria恥骨上痛Suprapublicpain出血性休克Hemorrhagicshock腹膜炎Peritonealsigns盆腔尿性囊腫Pelvicurinoma第46頁試驗室檢查Laboratoryfindings血色素下降Falllinghematocrit連續出血Continuedbleeding血尿Hematuria第47頁

導尿試驗CatheterizationTestPutCatheterNoUrineInject200MlNSLessthanormorethan200MLindicate---bladderrupture(WHY?)第48頁影像學Imagings膀胱造影Acystogramisappropriate.Plainfilm----fractureofpelvisThebladderfillingphaseofanintravenouspyelogramorCTwillnotshowabladderinjurysincedistensionisnecessaryforleakagetooccur.第49頁治療Treatment處理休克、出血和其他損傷Treatshock,hemorrhageandotherinjury挫傷—尿管2-3周Contusion---Catheterizationonly(2-3wks)胸膜外損傷只有在腹膜炎體現時才需開放手術修補Extraperitonealbladderinjuriesrequireopenrepaironlyifthereisperitonealextravasationofurine.穿透傷需要探查Penetratinginjuriesalwaysneedopensurgicalrepair.第50頁尿道損傷UrethralTrauma第51頁解剖Anatomy尿生殖隔Urogenitaldiaphragm前尿道Anteriorurethra---bulbousandpendulous后尿道Posteriorurethra---membranousandprostate第52頁解剖Anatomy第53頁球部損傷Bulbousurethralinjury騎跨傷最常見Mostcommoncause:straddleinjury器械損傷Instrumentinjury尿外滲范圍Urinaryextravasationlocation第54頁第55頁解剖Anatomy第56頁第57頁第58頁第59頁第60頁A,normalanatomy;B,rupturebelowtheprostaticapex;C,ruptureatthemembranous/bulbarurethraljunction.第61頁球部尿道損傷臨床體現下腹痛Lowerabdominalpain不能排尿Inabilitytourinate血尿Hematuria恥骨上腫塊Suprapublicmass尿外滲Urinaryextravasation第62頁球部損傷尿外滲范圍第63頁球部尿道損傷診斷試導尿，不超出1次Catheterizationshouldnotbeattempted(only1time)尿道造影Urethrography:extravasationX光檢查X-ray:fracturedpelvis第64頁第65頁治療Treatment急診處理EmergencyTreatment導尿成功者停留尿管1周Catherization1wk---nospecialtreatment失敗者，尿道修補Catherizationfailure---urethralrepair---keepcatheter2-3wks膀胱造瘺3-6月后二期修復Suprapubiccystostomy3-6ms—urethrarepair尿道擴張Urethraldilation內鏡Endourology第66頁SurgicalReconstruction

D,approxima