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文檔簡介

醫藥費救助申請書申請人信息：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯系方式（電話、郵箱等）：家庭情況：家庭成員人數：家庭主要收入來源：家庭經濟狀況簡要描述：疾病情況：疾病名稱：患病時間：治療醫院：治療費用：醫療費用情況：醫療費用總額：醫保報銷比例：醫保已報銷金額：個人自付金額：個人支付能力簡要描述：財力證明：個人及家庭年度收入證明：個人及家庭財產情況證明：其他可能有影響的財務狀況證明：申請救助情況：申請救助的理由：希望獲得的救助金額：將用于何種用途：其他補充說明：保密聲明：本人已充分了解并同意對本次申請提供的個人隱私和財務信息保密，僅限于有關部門在審批、管理和使用中使用。簽署：申請人簽名：________________________日期：___________________________

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