H7N9禽流感醫院感染防控

知識培訓黃輝萍廈門大學附屬第一醫院感染管理部

歡迎各位老師蒞臨指導！主要內容基本概況病原體特點及其抗力流行病學醫院感染防控禽流感介紹H7N9禽流感H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發現。H7N9型禽流感是全球首次發現的新亞型流感病毒，尚未納入我國法定報告傳染病監測報告系統，并且至2013年4月初尚未有疫苗推出。被該病毒感染均在早期出現發熱等癥狀，至2013年4月尚未證實此類病毒是否具有人傳染人的特性。病毒簡介H7N9是禽流感的一種亞型。既往僅在禽間發現，未發現過人的感染情況。這個病毒的生物學特點、致病力、傳播力，還沒有依據進行分析判斷。感染情況中國國家衛生和計劃生育委員會2013年3月31日通報，上海市和安徽省、江蘇省南京發現4例人感染H7N9禽流感病例.截至2013年4月7日17時，全國共報告20例確診病例，其中死亡6人。病例分布于上海（10例，死亡4例）、江蘇（6例）、安徽（1例）、浙江（3例，死亡2例）4省市的15個地市級區域。。確診病例間未發現流行病學聯系，所有病例的密切接觸者均已采取醫學觀察措施，未發現異常情況。目前疫情處于散發狀態，尚未發現人傳人。確認癥狀確診病例主要表現：典型的病毒性肺炎，起病急，病程早期均有高熱（38℃以上）、咳嗽等呼吸道感染癥狀。起病5-7天出現呼吸困難，重癥肺炎并進行性加重，部分病例可迅速發展為急性呼吸窘迫綜合癥并死亡。病原體特點及其抗力病原特點：正粘病毒科甲型流感病毒屬，有囊膜。對消毒因子的抗力：對熱敏感，煮沸2分鐘可滅活。流行病學傳染源：據經驗和本次流行病學調查，可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物；傳播途徑：經呼吸道、密切接觸，尚無人傳人的直接證據；易感人群：目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。高危人群：不明?，F階段主要是從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，以及在發病前1周內接觸過禽類者。醫院感染防控人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）為進一步指導醫療機構做好人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制工作，降低發生人感染H7N9禽流感醫院感染的風險，規范醫務人員行為，特制定本技術指南。基本要求根據流行病學特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結合實際，建立預警機制，制定應急預案和工作流程。開展培訓，提高醫院感染防控意識、報告與處置能力，做到四早。加強醫院感染監測工作，發現疑似或確診患者時，應及時報告，做好相應處置工作。基本要求規范消毒、隔離和防護工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔離和個人防護等措施落實到位。嚴格按照《消規》規定，做好醫療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照《醫院空氣凈化管理規范》規定，加強診療環境的通風，必要時進行空氣消毒。應根據《醫療廢物管理條例》和《醫療廢物管理辦法》有關規定進行管理和處置醫療廢物。規范使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛生標準預防措施手衛生空氣的管理消毒與滅菌預檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規范轉診環境的管理傳染源傳播途徑易感人群防控策略防控措施——發熱門診建立疑似、確診患者隔離、轉出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合《隔離技術規范》要求。出入口應設有手衛生設施。遵循標準預防原則，接觸所有患者時均應戴外科口罩，嚴格執行手衛生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應當戴醫用防護口罩。防控措施——發熱門診掌握流行病學特點與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告?；颊咿D出后按《消規》進行終末處理。醫務人員進入或離開發熱門診時，要按照有關要求，正確穿脫防護用品。陪伴者及病情允許的患者應當戴外科口罩。

防控措施—急診預檢分診，制定并完善重癥患者的轉出、救治應急預案并嚴格執行。應設置一定的隔離區域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。應嚴格遵照標準預防的原則進行個人防護和診療環境的管理。診療區域應保持良好的通風并定時清潔消毒。

防控措施—普通病區（房）應備有應急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關工作制度及流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。發現疑似或確診患者，啟動相關應急預案和工作流程，對患者實施及時有效隔離和救治。宜專人診療與護理，限制無關醫務人員的出入，原則不探視；有條件的可安置在負壓病房或轉有隔離和救治能力的專科醫院?；颊咿D出后按《消規》進行終末處理。防控措施—收治疑似或確診患者的病區建筑布局和工作流程應符合《醫院隔離技術規范》等有關要求。對疑似或確診患者應及時隔離，疑似患者和確診患者應分開安置；疑似患者單間隔離，經病原學確診的患者可同室安置。防控措施—收治疑似或確診患者的病區根據傳播途徑，在標準預防基礎上，采取飛沫和接觸隔離等措施。具體包括：醫務人員進入或離開隔離病房時，應當遵循《醫院隔離技術規范》的有關要求，并正確穿脫防護用品。限制患者的活動，若確需離開時，應采取相應措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。醫療器具如聽診器、體溫計、血壓計等應專人專用。非專人專用的醫療器具用后，應徹底清潔和消毒。嚴格探視制度，原則上不設陪護。

防控措施—醫務人員的防護應按照標準預防的原則，根據其傳播途徑采取飛沫和接觸隔離的防護措施。使用的防護用品應當符合國家有關標準。每次接觸患者前后應當嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》要求，及時正確進行手衛生。防控措施—醫務人員的防護根據導致感染風險程度采取適宜的防護措施。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時戴清潔手套，脫手套后洗手。可能受到患者血液、體液、分泌物等物質噴濺時，應戴外科口罩或者醫用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。在進行氣管插管或氣管切開時應戴醫用防護口罩、護目鏡等。外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。防控措施—醫務人員的防護根據導致感染風險程度采取適宜的防護措施。正確穿脫防護用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。處理所有的銳器時應當防止被刺傷。每個患者用后的醫療器械、器具應當按照《醫療機構消毒技術規范》的要求進行清潔與消毒。

穿戴防護用品順序

清潔區進入潛在污染區步驟1：洗手。

步驟2：戴帽子。

步驟3：戴醫用防護口罩。

步驟4：穿工作衣褲。

步驟5：換工作鞋后進入潛在污染區。潛在污染區進入污染區

步驟6：穿隔離衣或防護服。

步驟7：戴護目鏡/防護面罩。步驟8：戴上手套，將手套套在防護服和隔離服袖口外面。步驟9：穿鞋套進入污染區。為患者進行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內物質噴濺的診療護理工作前，應戴防護面罩或全面型呼吸防護器。脫掉防護用品順序

醫務人員離開污染區進入潛在污染區前步驟1：摘手套、消毒雙手。步驟2：摘護目鏡/防護面屏。步驟3：脫隔離衣或防護服。步驟4：脫鞋套。步驟5：洗手和/或手消毒→進入潛在污染區，洗手或手消毒。步驟6：用后物品分別放置于專用污物容器內。從潛在污染區進入清潔區前步驟1：洗手和/或手消毒。步驟2：脫工作服。步驟3：摘醫用防護口罩。步驟4：摘帽子。步驟5：洗手和/或手消毒后，進入清潔區。離開清潔區:沐浴、更衣→離開清潔區。防護用品醫用防護口罩、外科口罩和一次性防護服等防護用品應符合GB19083《醫用防護口罩技術要求》、YY0469《醫用外科口罩技術要求》和GB19082《醫用一次性防護服技術要求》要求。一次性醫用口罩醫用外科口罩醫用防護眼罩醫用防護口罩醫用防護面罩醫院隔離技術規范紗布口罩

紗布口罩可阻止一部分病毒侵襲，但此種口罩其結構與人面部密合性差，防毒效率低。2003年5月12日國家食品藥品監督管理局頒布了319號令，通知普通脫脂棉紗布口罩不作為醫療器械管理，說明紗布口罩不能作為醫用個人防護用品使用。2003年有關機構在國家指定的醫療器械檢測中心對16層紗布口罩和24層紗布口罩進行了過濾效果測定，結果發現16層紗布口罩的過濾效果僅為24%，24層紗布口罩的過濾效果也只有36.8%，完全達不到防護的要求。一次性醫用口罩

由3層無紡布構成，國家沒有規定一次性醫用口罩過濾效率的具體要求；醫院采購時要索取產品標準，了解產品的相關性能。一次性醫用口罩用于醫療機構工作人員的一般防護。醫用外科口罩

醫用外科口罩有行業標準，國家作為二類醫療器械管理，采購時要索取產品的醫療器械注冊證。醫用外科口罩分3層，外層有阻水作用，可防止飛沫進入口罩至里面；中層有過濾作用，可阻隔空氣中大于5μm顆粒，過濾效果＞90％；近口鼻的內層用以吸濕。實際使用時一定要分清醫用外科口罩的內外面，不能反戴；一般鼻夾結構是在外面的。醫用外科口罩用于飛沫隔離的防護，在感染性疾病科以及發熱門診等需要佩戴醫用外科口罩。醫用防護口罩

SARS以前沒有醫用防護口罩；非典WHO臨時推薦醫務人員使用NIOSH認證的N95口罩。很多人都認為N95口罩就是醫用防護口罩，這是錯誤的。醫用防護口罩有國家標準，我國按二類醫療器械注冊管理，規定口罩的過濾效果要達到N95要求（對非油性0.3μm顆粒的過濾效率大于95%），同時還要具備表面抗濕性、合成血阻斷性能等醫用防護要求。醫用防護口罩用于空氣隔離的防護，一般要求肺結核門診和收治病區的醫務人員佩戴醫用防護口罩。醫用防護口罩

過去很多醫療衛生機構儲備的醫用防護口罩都是白色的8210型號，這是用于職業粉塵防護的口罩。目前美國3M公司生產的2個型號，1860型號是最經典的碗狀結構，9132型號是折疊結構的。口罩的應用指征

應根據不同的操作要求選用不同的口罩，一般原則為：1.一般診療活動中可佩戴一次性醫用口罩。2.在手術室工作或護理免疫功能低下的病人時、在進行體腔穿刺時應戴醫用外科口罩。3.在感染性疾病科以及發熱門診，應佩戴醫用外科口罩。4.肺結核門診以及收治病區的醫務人員應佩戴醫用防護口罩。醫務人員防護要求根據接診患者的不同，采取分級防護：一般防護：一次性醫用口罩；普通門急診、病房；一級防護：外科口罩發熱門急診、重點部門如手術室等有創操作的部門；二級防護：醫用防護口罩呼吸道傳染病人吸痰等有創操作；三級防護：全封閉或正壓防護面罩；呼吸道傳染病人有創操作可能發生噴濺；一次性醫用口罩/醫用外科口罩佩戴方法

（1）將口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后,上方帶系于頭頂中部。（2）將雙手指尖放在鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內按壓，并逐步向兩側移動，根據鼻梁形狀塑造鼻夾。（3）調整系帶的松緊度。形同虛設不如不戴！

醫用防護口罩佩戴方法

(1)一手托住防護口罩，有鼻夾的一面背向外。(2)將防護口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部。(3)用另一只手將下方系帶拉過頭頂，放在頸后雙耳下。(4)再將上方系帶拉至頭頂中部。（5）將雙手指尖放在金屬鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內按鼻夾，并分別向兩側移動和按壓，根據鼻梁的形狀塑造鼻夾。使用醫用防護口罩前應進行適合性檢驗！

適合性檢驗利用一種噴霧的方法，在佩戴口罩后，檢驗佩戴者是否“感受”到口罩的泄漏，感受來自噴霧試劑所具有的味道，鼻子聞不到，但舌頭可以嘗到，而噴霧的顆粒大小設計成合格口罩濾料能100％過濾的范圍，所以當佩戴者舌頭感到有味道時（如苦味），說明口罩存在泄漏，這不僅能判斷口罩是否適合，也幫助使用者了解口罩佩戴和調節方法，若用這個方法檢驗單純的一次性外科口罩或紗布口罩，佩戴者很快就會嘗到味道，無法通過檢驗。關于如何采用適合性檢驗，國家標準GB/T18664-2002《呼吸防護用品的選擇、使用與維護》附錄E提供了詳細的說明。戴口罩注意事項

（1）使用醫用防護口罩或醫用外科口罩時不要用一只手捏鼻夾，防止口罩鼻夾處形成死角漏氣，降低防護效果，同時使口罩與面部有良好的密合。（2）口罩只能一次性使用。（3）口罩潮濕后應立即更換。（4）口罩受到病人血液、體液污染后應及時更換。（5）每次佩戴醫用防護口罩進入工作區域之前，應進行密合性檢查。檢查方法：將雙手完全蓋住防護口罩，快速的呼氣，若鼻夾附近有漏氣應按佩戴方法步驟調整鼻夾，若漏氣位于四周，應調整到不漏氣為止。（6）不能使用紗布口罩作為個人防護用品。（7）不要濫用醫用防護口罩，只有發生空氣傳播可能時才需要佩戴醫用防護口罩。摘口罩方法

1.不要接觸口罩前面（污染面）。2.先解開下面的系帶，再解開上面的系帶。3.用手僅捏住口罩的系帶丟至醫療廢物容器內。4.切記必須在安全區域摘除口罩。護目鏡、防護面罩

下列情況應使用護目鏡或防護面罩：a)在進行診療、護理操作，可能發生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。b)近距離接觸經飛沫傳播的傳染病患者時。c)為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用全面型防護面罩。佩戴前應檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。每次使用后應清潔與消毒。適時穿隔離衣、防護服、鞋套

防護服能預防醫務人員受到病人血液、體液和分泌物的污染，同時預防病人間的感染和特殊易感病人受到感染。各種隔離衣可提供保護和屏蔽細菌減少感染傳播的作用，但并不是接觸所有的病人都需穿隔離衣；只有在衣服有可能被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的液體和大量的傳染性材料污染時才使用。隔離衣阻斷微生物向其他病人、環境傳播的作用遠不如洗手更有效（隔離衣只穿一次，濕了就無效，應立即更換，提倡使用一次性隔離衣或塑膠圍裙有防止液體滲透作用）。鞋套防止工作鞋、襪受到病人的血液、體液等物質的污染；防止污染清潔環境。防護服應用指征

防護服可分為一次性防護服和重復使用的棉布隔離衣。1．有可能受到病人血液