發疹性感染病

EruptiveInfectiousDiseases

第三軍醫大學感染病學教研室西南醫院感染病專科分院許多傳染病在整個病程中伴有皮疹的發生，統稱為發疹性傳染病（eruptiveinfectiousdiseases）病原體包括病毒、細菌、立克次體等病原微生物發疹（eruption）包括皮疹（外疹，exanthema）和黏膜疹（內疹，enanthema）兩大類概述皮疹出現的時間據過去傳染病格局，一般規律出疹是

-第一日水痘

-第二日猩紅熱

-第三日天花

-第四日麻疹

-第五日斑疹傷寒

-第六日傷寒可按“水、紅、花、麻、斑、傷”的次序記憶按諧音的記憶法：“水仙花，莫悲傷”皮疹的分類

按照皮疹的形態不同，可以分為四大類：斑丘疹（maculopapulae）斑疹（macule）丘疹（Papules）玫瑰疹（roseolas）出血疹（petechia）皰疹（urticaria）蕁麻疹（urticaria）又稱風團麻疹始自耳后、發緣，繼而面部，再軀干四肢猩紅熱從頸部上胸部開始，蔓延至全身水痘由軀干開始可以波及到發際、口腔黏膜天花的疹子多分布于面部和四肢傷寒則在胸、腹部出現，且數量稀疏流行性腦脊髓膜炎可以出現在身體的任何部位風疹、幼兒急疹主要分布在軀干皮疹起始的部位和分布皰疹圖皮疹的形態皰疹斑疹丘疹發疹性傳染病的診斷處理原則護理及對癥治療病原治療，亦稱特異性治療，是針對病原體的治療措施中醫中藥治療并發癥治療發熱前驅期（發疹前）表現呼吸道卡他癥狀（“一把鼻子一把淚”）及柯氏斑（麻疹黏膜斑）咽峽炎（猩紅熱和傳單）、化膿性扁桃體炎（猩紅熱）枕后和頸部淋巴結腫大（風疹）肝脾腫大（傳單）發熱到發疹的大致時間*1日：水痘、風疹、水痘、藥物疹（再次用藥）2日：猩紅熱、風疹3日：麻疹（3～7日）、幼兒急疹（3～5日）4日：傳單（4～6日）、幼兒急疹（3～5日）5日：斑疹傷寒（4～6日)6日：傷寒（6～12日)7日：藥物疹（初次用藥)發疹順序及形態麻疹：耳后發際至全身，紅色斑紅疹風疹：面部至全身，紅斑疹（“一日似麻疹，二日似猩紅熱”）水痘：耳前后至全身，先后呈斑疹、紅疹、皰疹及結痂四期，同一部位可見不同期皮疹幼兒急疹：熱退時全身斑（丘）疹，主要見于軀干部和上臂及大腿猩紅熱：頸部至全身，紅斑疹，疹間無正常皮膚，口周蒼白圈，楊梅舌藥物疹：全身對稱分布，皮疹呈多形性，輕重懸殊傳單：軀干至上肢和下肢，皮疹呈多形性，用青霉素類后易誘發實驗室檢查外周血WBC總數及中性粒細胞比例增高：細菌感染（猩紅熱、丹毒等）外周血WBC總數及淋巴細胞比例增高：傳單及腎綜合征出血熱外周血WBC總數及嗜酸性細胞比例增高：藥物疹、寄生蟲感染外周血WBC正常或降低：傳單和腎綜合征出血熱以外的病毒感染圖發疹待查診斷程序圖麻疹

Measles

概述由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病傳染性極強臨床特征是發熱、上呼吸道和眼結膜炎癥、口腔麻疹黏膜斑及全身性皮膚斑丘疹疫苗接種可有效預防本病治療主要有綜合對癥和預防多種并發癥病原學麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒屬，球形或絲狀直徑100～250nm，核心含單股負鏈RNA與核心蛋白組成的核衣殼，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素（HL），但無神經氨酸酶麻疹病毒只有一個血清型，抗原性較穩定在細胞培養中，被感染細胞相互融合形成多核巨細胞，胞核內與胞漿內含嗜酸性包涵體抵抗力不強，熱、紫外線和常用消毒劑能滅活，耐干燥和寒冷圖麻疹病毒M蛋白螺旋狀核衣殼（RNA和N蛋白）HN/H/G糖蛋白突起多聚酶脂質雙層包膜F糖蛋白突起圖麻疹病毒結構多形性傳染源病人為惟一傳染源鼻、咽、氣管和眼分泌物含病毒發病前2日（潛伏期末）至出疹后5日均有傳染性，以前驅期傳染性最強尿中也可排出病毒且持續數日傳播途徑主要藉飛沫氣溶膠直接傳播也可通過密切接觸傳播通過衣物、用具、玩具等間接途徑傳播的可能性小人群易感性普遍易感，易感者感染后90%以上發病麻疹病后免疫力持久，二次發病者極少見成人多因在兒童時患過麻疹而獲免疫力6～8個月嬰兒因自母體獲得抗體故很少患病流行特征地區：全球分布季節：冬、春為主，高峰推遲強度：逐漸減弱周期：漸不明顯或消失年齡：兒童發病多，發病年齡后移圖估計全球因麻疹而死亡的病例數：1000000/年發病機制麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時致敏T、B淋巴細胞致敏T細胞與受麻疹病毒感染的血管內皮細胞和其他組織的上皮細胞相互作用，引起遲發型變態反應，造成細胞損害及局部炎癥麻疹病毒呼吸道黏膜及眼結膜引流淋巴結病毒增殖

初次病毒血癥

單核–吞噬細胞系統第2次病毒血癥

病毒散布全身發熱及卡他性炎癥麻疹黏膜斑出現

皮疹出現－全身皮疹出齊

發熱減退皮疹開始消退

皮疹盡退留淺褐色色素斑糠麩樣脫屑病理改變基本病變多核巨細胞、上皮巨細胞嗜酸性包涵體呼吸道病變黏膜炎癥間質性肺炎麻疹巨細胞肺炎（Hecht’sgiantpneumonia）少數病例可有腦脊髓膜炎，嚴重病例肝、心、腎也可伴有混濁腫脹及脂肪變性麻疹和免疫體液免疫細胞免疫非特異性免疫免疫力持久的原因原發性硬化性全腦炎（SSPE）臨床表現潛伏期：6～18日，平均10日。曾接受被動或者主動免疫者，可延至3～4周典型經過；分三期，即前驅期、出疹期和恢復期。病程約10～14日非典型表現：輕型、重型、成人、異型臨床表現（口訣）民間俗稱“莊家”，意為輪流坐莊民間總結本病病程分期為“燒（發熱）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好對應了前驅期、出疹期和恢復期三期具體過程為“三齊四透五退七盡”民間總結麻疹面容為“一把鼻子，一把淚”圖麻疹的臨床過程Mims,Playfair,Roitt,WakelinandWilliams(1993)MedMicrobiol前驅期發熱（38～39℃）、不適及全身癥狀眼部癥狀：畏光、流淚、眼結合膜充血、眼瞼浮腫、眼分泌物增多上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、咽部充血、不適及咳嗽少數在病初1～2日內在頸、胸部出現類似玫瑰疹、風疹或猩紅熱樣皮疹，數小時即消失，稱麻疹前驅疹麻疹黏膜斑（Koplik’sspot）麻疹黏膜斑（Koplik’sspots）時間：發熱第2～3日出現，持續2～3日部位：雙側近第一臼齒的頰黏膜上，1～2日內迅速增加，相互融合，可見于頰、唇、齦黏膜形態：0.5～1mm針尖大小灰白色斑點，微隆起，周圍有紅暈圖Koplik’sspots出疹期–皮疹

時間：第3～4病日，少數第2～7病日出疹順序：耳后及發際→額、面、頸部→軀干及四肢→手掌、足底，2～5日出齊特點：初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，皮疹壓之褪色，疹間皮膚正常，漸后疹數增多、融合呈暗紅色，少數呈出血性皮疹出疹期全身毒血癥狀加重，體溫達40℃，眼部及呼吸道癥狀加劇全身淺表淋巴結及肝脾輕度腫大，肺部可聞及濕性啰音胸部X線檢查：輕重不等彌漫性肺部浸潤改變或肺紋理增多圖麻疹出疹期皮疹圖麻疹巨細胞性肺炎Murrayetal.MedicalMicrobiology恢復期出疹3～5日后，體溫下降，全身癥狀減輕、消失，皮疹按出疹順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠麩樣脫屑，持續1～2周恢復期一般恢復較快T細胞免疫反應起重要作用無丙種球蛋白血癥患者仍可恢復T細胞缺陷：可能無皮疹，病情嚴重甚至致死成人患者病情可能較重非典型麻疹輕型：多見于有部分免疫力者重型：中毒性，休克性，出血性成人麻疹異型麻疹成人麻疹病情重，缺乏呼吸道和眼部癥狀，發熱持續2～8日，熱型不規則麻疹黏膜斑常見，不典型，持續時間長皮疹粗大、密集、融合，可為出血性肝損害發生率較高孕婦患麻疹可致流產、早產和死胎并發癥少見，預后良好并發癥支氣管肺炎心肌炎喉炎腸炎腦炎、腦脊髓膜炎亞急性硬化性全腦炎麻疹腦炎發生率：1/1000例后果耳聾癲癇發作精神異常實驗室檢查血象：白細胞總數減低，淋巴細胞相對增加早期診斷：分泌物沉渣檢多核巨細胞和病毒抗原血清學檢查：特異性抗體病毒分離：一般不做診斷易感者麻疹病人接觸史臨床表現和體征實驗室檢查鑒別診斷風疹幼兒急疹藥物疹猩紅熱傳染性單核細胞增多癥腸道病毒感染血清病斑疹傷寒恙蟲病治療對癥治療加強護理防治并發癥一般治療呼吸道隔離至疹后五日臥床休息，多飲水空氣流通，溫度適宜易消化和營養豐富食物保持皮膚及五官的清潔對癥治療高熱酌用退熱藥，忌急驟退熱、冰水或酒精擦浴咳嗽用祛痰止咳藥，煩躁不安用鎮靜藥全身中毒癥狀重短期應用皮質激素體弱病重者可用丙種球蛋白重型患者有出血傾向者可輸入新鮮血或血漿中醫中藥并發癥治療麻疹肺炎心肌炎喉炎腸炎腦炎或腦脊髓膜炎亞急性硬化性全腦炎預防管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群圖麻疹的免疫預防存在問題維生素A缺乏——黏膜防御能力降低低蛋白、低能量——免疫功能受損缺乏抗生素——不能有效治療繼發感染預防接種不足——缺少資金和人力、重視不足等衛生條件差風疹

Rubella概述病因：風疹病毒傳播途徑：呼吸道潛伏期：14～21日，平均18日癥狀：低熱、噴嚏、流涕、咽病、咳嗽出疹：發癥1～

2日出疹，自面部一日內蔓延至全身，淡紅色斑丘疹，3日內消退治療：隔離，無需特殊治療臨床上總結本病特點為：“1日麻疹，2日猩紅熱，3日退疹”，故稱為三日麻疹，又稱德國麻疹臨床上以發熱、全身性皮疹、淋巴結腫大尤其是枕后淋巴結腫大為特點孕婦在妊娠早期感染風疹病毒，可引起胎兒發育遲緩和胎兒畸形等嚴重后果對于無皮疹性風疹靠臨床難以診斷，檢測風疹抗體（IgM或IgG）可確診臨床表現風疹孕婦風疹猩紅熱ScarletFever概述A組β型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病臨床特征：發熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹、疹后脫屑鏈球菌感染后的不同表現：咽峽炎、丹毒、猩紅熱（對紅疹毒素不具有免疫力者發生皮疹）病后可出現變態反應性心、腎、關節并發癥病原學（1）病原體：A組β型溶血性鏈球菌形態：革蘭染色陽性（G+)。有莢膜，無運動力、芽胞或鞭毛培養：在含血的培養基上易生長，產生完全溶血（β型溶血）分型：根據菌體細胞壁上所含多糖抗原（C）分19個組，A組根據表面抗原M分為80個血清型抵抗力：對熱及干燥抵抗力較弱。對一般消毒劑敏感。在痰及膿液中可生存數周病原學（2）毒力：M蛋白—對中性粒細胞和血小板具有免疫毒性作用M蛋白和細菌莢膜—抗吞噬脂壁酸（LTA)—親和力、黏附于人的上皮細胞紅疹毒素和酶類紅疹毒素可導致發熱、皮疹，抑制吞噬系統功能，影響T細胞功能及觸發Schwartznan反應鏈激酶、道激酶—溶解血塊或阻止血漿凝固透明質酸酶、擴散因子—利于細菌在組織內擴散溶血素O及S—對白細胞和血小板有毒性流行病學（1）傳染源：病人和帶菌者傳播途徑空氣飛沫傳播為主破損皮膚及產道易感人群：人群普遍易感流行病學（2）流行特征全年發病冬春季多見各年齡組均可發病5～15歲高發年齡組近年發病趨于輕型化

原因早期應用抗生素鏈球菌變異人體抵抗力增強圖A組溶血鏈球菌在人體內蔓延與臨床疾病A組溶血鏈球菌侵入咽峽炎菌血癥猩紅熱皮膚化膿感染中耳炎乳突炎鼻竇炎淋巴結炎腦膜炎.遷徙膿腫.肺炎風濕熱腎炎主要病理損害感染化膿病變咽部、扁桃體充血、水腫、炎性細胞浸潤、纖維蛋白滲出形成化膿性病灶中毒性病變皮疹及全身中毒癥狀，如發熱、頭痛、休克變態反應病變病程2～3周，少數病人出現急性腎小球腎炎、風濕性全心炎、風濕性關節炎潛伏期1～7日，平均2～5日典型病例起病急驟臨床表現主要有發熱、咽痛和全身彌漫性紅疹三大臨床特征臨床表現普通型猩紅熱

發熱中毒癥狀咽峽炎全身彌漫性鮮紅色皮疹，疹后脫屑圖猩紅熱皮疹圖口周蒼白圈楊梅舌草莓舌圖楊梅舌和草莓舌圖帕氏線特殊類型猩紅熱

膿毒型猩紅熱中毒性猩紅熱外科型或產科型猩紅熱猩紅熱并發癥化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、非化膿性關節炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎病程2～3周并發風濕性關節炎、風濕性全心炎、急性腎小球腎炎實驗室檢查血常規：白細胞總數增高，中性粒細胞常在80%以上尿常規：注意尿蛋白、紅細胞及管型細菌學檢查：咽拭子或其他病灶分泌物培養有β型溶血性鏈球菌生長。免疫熒光法快速診斷診斷常規檢查

-血、尿、咽拭子涂片檢查流行季節當地有同類病例發生臨床有發熱、咽峽炎、猩紅熱樣皮疹鑒別診斷

白喉金黃色葡萄菌感染麻疹風疹藥物疹治療一般治療

急性期臥床休息，呼吸道隔離，注意口腔衛生病原治療

首選青霉素80萬IU，6～8h/次，肌注，療程7～10日；兒童20～40萬IU/（Kg·日），2～4次/日，肌注；對青霉素過敏者選用紅霉素，螺旋霉素，頭孢類抗生素預防病人隔離治療6日，有化膿并發癥者隔離至痊愈接觸者醫學觀察7日兒童機構有本病流行時，對有咽峽炎，扁桃體炎者，按猩紅熱治療流行季節應避免到人群集中的公共場所水痘-帶狀皰疹

Varicella-Zoster病原學（1）水痘-帶狀皰疹病毒（varicalla-zostervirus，VZV）DNA病毒，屬皰疹病毒科（Herpetovirus）病毒呈球形，直徑180nm

~200nm核心為線形雙鏈DNA（125kb），由162個殼粒組成的立體對稱20面體核衣殼包裹，外層為針狀脂蛋白囊膜

圖水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）電子顯微鏡照片單一血清型病毒只能在人胚纖維母細胞和上皮細胞中增殖體外抵抗力弱，不耐酸和熱，室溫下60min、pH小于6.2或大于7.8條件下即可滅活，對乙醚敏感病原學（2）流行病學（1）傳染源病人：是惟一傳染源

水痘傳染性極強，帶狀皰疹病人傳染性相對較小傳播途徑空氣飛沫傳播直接接觸水痘皰疹液或其污染的用具傳播輸血傳播/孕婦分娩前6日患水痘可感染胎兒

易感人群：普遍易感，病后免疫力持久流行特征水痘冬春季節小流行，5~9歲兒童帶狀皰疹多見于成人有慢性疾病及免疫缺陷者流行病學（2）病毒經上呼吸道、口腔、結膜侵入

局部黏膜細胞及引流淋巴結內復制分批入血病毒血癥

皮膚、組織器官病變

脊髓后根神經節

顱神經的感覺神經節潛伏

分批水痘皮疹（免疫低下）（刺激因素）

全身播散

帶狀皰疹（反復發病）發病機制（1）VZV初次感染表現為水痘，表現為分批出現的皮膚黏膜的皮疹，清除病毒，獲得永久免疫水痘痊愈后，VZV病毒可潛伏在感覺神經節內，在中老年期易被激活引起帶狀皰疹、慢性潛伏性感染患水痘后仍可反復發生帶狀皰疹，體內高效價抗體不能清除潛伏的病毒或阻止VZV激活發病機制（2）病理生理（1）

表皮棘細胞

（氣球樣變性、腫脹、滲出）皰疹

（周邊和基底部血管擴張，單核巨核細胞 浸潤皰疹上皮細胞脫落）泡液變濁結痂圖水痘皮膚病變

A表皮內水皰B多核巨細胞A表皮內大泡B真皮免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多組織器官有病損，食管、心、肝、肺、腦、腎、腸、胰、腎上腺等并發水痘腦炎：腦水腫、點狀出血和腦血管淋巴細胞套狀浸潤病理生理（2）臨床表現潛伏期：10~24日，一般為14~16日前驅期：低熱、頭痛、無力、食欲減退

嬰幼兒常無癥狀水痘皮疹特點呈向心性分布發病即起疹，分批出現同一部位可見斑（疹）、丘（疹）、皰（疹）及結痂（“四代同堂”）先出現于軀干、四肢近端、頭面部軀干皮疹最多，四肢遠端較少部分患者鼻、咽、口腔、結膜和外陰等處黏膜可發疹，黏膜疹易破，形成潰瘍，常有疼痛向心分布水痘特點（1）紅斑疹數小時丘疹數小時皰疹數日

結痂皮疹分批出現，同一部位四種疹型可同時存在表淺，似露珠水滴，直徑3～5mm，壁薄易破，周圍有紅暈，皰液初透明，數小時后變為混濁瘙癢使患者煩躁不安1~2日后皰疹從中心開始干枯，周圍皮膚紅暈消失，再經數日痂皮脫落，一般不留疤痕圖水痘形態水痘為自限性疾病，約10日左右自愈兒童癥狀及皮疹均較輕成人及嬰兒病情較重，皮疹多而密集，病程可長達數周，易并發水痘肺炎免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高熱及全身中毒癥狀重，皮疹多而密集，易融合成大皰型或呈出血性，繼發感染者呈壞疽型，若多臟器受病毒侵犯，病死率極高妊娠早期感染水痘可能引起胎兒畸形水痘特點（2）水痘肺炎發生率4%，多見于成年人（占20%）表現為咳嗽、呼吸困難和發熱，常出現發紺、咯血、胸痛胸部X線片示兩肺點片狀陰影，主要分布于支氣管周圍，也可