風濕性心臟病查房主要內容

基本資料1

病情簡介3

相關知識2

護理措施6

陽性指征4

護理問題5基本資料姓名性別：女年齡：62歲主訴：因“胸悶氣喘1周，加重半天”入急診科轉入診斷：急性左心衰風濕性心臟病重度二尖瓣狹窄肺動脈高壓肺部感染相關知識

風濕性心臟病二尖瓣狹窄

風濕性心臟瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）簡稱風心病，是由風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動脈瓣病變。二尖瓣狹窄

(MS,mitralstenosis)狹窄程度正常輕中重

瓣口面積(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴大肥厚左心房壓肺循環淤血右心室肥厚擴大右心室衰竭肺動脈壓升高二尖瓣狹窄病理生理（PathophysiologyofMS）左房壓力三部曲肺循環壓力右心室壓力

二尖瓣狹窄

左房壓力↑肺靜脈壓和肺毛細血管壓↑

左室充盈不足

心輸出量↓肺淤血、肺水腫肺小動脈硬化

肺動脈壓↑

勞力性呼吸困難右室肥大右心衰

無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐(一)臨床表現

二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）1、呼吸困難：

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯2、咯血：

1）支氣管靜脈破裂

鮮血2）微血管破裂

血性痰3）急性肺水腫

粉紅色泡沫痰4）肺梗死伴咯血

暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管咳嗽

二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）Ningyifuyuan二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）

心臟外體征

二尖瓣面容：見于部分病人。

二尖瓣狹窄的體征（心臟體）

①心尖博動正常或不明顯②心尖區可聞第1心音亢進、開瓣音③心尖部舒張期“隆隆”樣雜音伴震顫為特征性體征

右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）心電圖

電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣Ｐ波(二)特殊檢查X線檢查左心房增大、右心室擴大、肺淤血MS----輔助檢查左房正常心影MS心影MS----并發癥心房顫動：常見、相對早期發生急性肺水腫：重度MS的嚴重并發癥充血性心力衰竭：發生率20%栓塞：常見并發癥感染性心內膜炎：較少見肺部感染：常見心臟瓣膜病的治療

Therapy內科治療－－過渡措施強心利尿改善心功能，糾正心衰預防及控制各種感染（心內膜炎、風濕熱）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）(二)并發癥的處理咯血處理：

a.采取坐位，使用鎮靜劑，防止窒息。

b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應用血管擴張劑(如硝酸甘油等)。

c.適當應用止血劑，但不宜應用垂體后葉素（含抗利尿激素，能收縮血管使血壓升高）。(二)并發癥的處理急性肺水腫處理：同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：

相同點：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮靜、快速利尿、使用血管擴張劑及氨茶堿等。

不同點：

a.避免用擴張小動脈為主，減輕心臟后負荷的的血管擴張藥物，應選擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；

b.洋地黃應用要慎重，僅當心房顫動伴快心室率時注西地蘭以降低心室率。(二)并發癥的處理心房顫動的處理原則：控制心室率，爭取恢復竇性心律，預防血栓栓塞。具體措施：

a．可復律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復律或藥物轉復(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜復律者：

1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑；2).長期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。介入：經皮球囊二尖瓣成形術創傷小，痛苦少，恢復快不開胸，不全麻，住院時間短不需長期服用抗凝藥優點人工瓣膜置換術機械瓣置換生物瓣置換

基本資料

既往史：有“心慌”病史20余年過敏史：否認藥物食物過敏史

家族史：無傳染性疾病史，無遺傳性疾病史現病史患者因“胸悶氣喘1周，加重半天”入急診科。后出現神志模糊，氣喘明顯，SPO274%，紫紺明顯，急診予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，擴冠強心后7-6日轉入我科。入科查體患者入科時神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，光感鈍。氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式：SIMV+PSV,VT440ml,FiO260%,PS14cmH2O,PEEP8cmH2O,f12次/分。T：36.5℃，HR：110次/分，R：29次/分，Bp112/80mmHg，spo2:88%。

病情治療7月6日

患者HR:110次/分，R：29次/分，spo2:88%，氣喘明顯，予西地蘭、多巴酚丁胺強心，予硝酸甘油擴冠，予速尿、托拉塞米利尿，醫生調節呼吸機參數模式A/C，FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，患者煩躁，予右美托咪啶鎮靜

血氣鉀3.3mmol/L，予補鉀治療

患者血糖9.4-23.9mmol/L,予胰島素間斷泵入控制血糖

夜里BP80/58mmHg,停右美、停硝酸甘油靜脈泵入后BP101/72mmHg

病情治療7月7日

7日凌晨至中午頻發室速室顫，最高HR202次/min，呼之不應，予反復除顫，利多卡因、可達龍控制心率應用，予停多巴酚丁胺，后HR恢復竇律86次/min左右，神志轉清

血氣示血鉀3.1mmol/L，予補鉀治療

患者煩躁不安，予右美托咪啶20ug/h靜脈泵入予地佐辛1.6mg/h泵入

10:00T38.2°，予物理降溫

病情簡介7月8日--7月9日

氧合好轉，調呼吸機模式及參數，并行SBT試驗

患者劇烈煩躁，拒絕治療，撫慰無效，予力月西、丙泊酚、右美聯合鎮靜，后BP68/38mmHg，予多巴胺靜脈泵入最高T38.2°，遵醫囑予消炎痛栓100mg納肛，予物理降溫

病情簡介7月10日--7月11日

停鎮靜后脫機拔管,予鼻導管吸氧5L/min

12:20HR168次/分，予利多卡因可達龍應用

血壓平穩,竇律，予停多巴胺、可達龍及、地佐辛靜脈泵入

患者出院（7-11）主要治療糾正心律失常維持循環穩定機械通氣控制血糖糾正電解質