呼吸機相關性肺炎（VAP）主要內容VAP的3W1H:What?Why?Who?How?WHAT什么是VAP？定義診斷病原學氣管插管或氣管切開新的肺實質感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內VAP定義HAP：原有肺部感染行機械通氣治療48h以上發生新的肺部感染，經病原學證實者也屬于VAP[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416分期早發VAP晚發VAP發病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預后總體預后好病死率增加VAP定義文獻報道：VAP的發生率為9.0%～70.0%死亡率20.0%～75.0%，比無VAP患者死亡率增加2~2.5倍隨著機械通氣時間延長，VAP的累計發病率顯著增加VAP的診斷臨床診斷病原學診斷其它：感染生物標志物（略）臨床診斷X線胸片發熱VAP白細胞升高臨床肺部感染評分濃痰臨床診斷

臨床表現：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內出現膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項+第4項CPIS在VAP診治中的應用結果 CPIS組（n＝39)常規組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數

3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511

VAP的病原學診斷方法

氣道污染

侵入性開胸肺活檢經胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）

病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護性內鏡導管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%病原學早發性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌等為核心致病菌

口咽部定植菌誤吸、插管直接帶入，多對抗生素敏感遲發性VAP，特別是長時間使用過廣譜抗生素：多以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞、大腸桿菌及MRSA為主要致病菌

咽部、十二指腸、胃定植菌吸入，多為耐藥菌部分：存在G－

桿菌和G＋的混合感染病原學導致VAP的致病菌譜與患者的基礎疾病、住院/ICU時間長短、先前所使用的抗菌藥物等因素有關革蘭氏陰性桿菌是導致VAP最主要的致病菌（占50%)WHY為什么要控制VAP?機械通氣時間延長5.4～14.5dICU留治時間延長6.1～17.6d住院時間延長11～12.5d美國：第二位的院內感染經濟損失25億美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病學流行病學VAP國外我國發病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6WHO誰來控制VAP的發生HOW如何采取措施控制VAP?VAP的發病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染危險因素人工氣道：獨立危險因素氣管插管：直接帶入、自然屏障及加溫加濕功能喪失等經鼻氣管插管：鼻竇分泌物誤吸氣囊上分泌物：“黏液糊”、細菌儲存庫（細菌進入下呼吸道主要途徑）管道內冷凝水：細菌留置與繁殖的場所（細菌培養陽性占86.7%以上）危險因素機械通氣時間：MV增加1天，VAP發生率增加1%~3%呼吸機相關性肺損傷機械性肺損傷：與肺泡壓過高有關生物性肺損傷：與炎癥介質有關危險因素誤吸、反流與體位誤吸：人工氣道、昏迷、鼻胃管等導致口腔分泌物和反流的胃液誤吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一樣細菌）反流：是VAP病原菌的主要來源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染體位：不恰當的平臥位危險因素外源性細菌感染醫療裝置和環境（空氣、水、設備）管理醫護人員與患者，患者與患者之間的傳播無菌操作不嚴、技術操作不當、交叉感染等危險因素藥物因素抑酸劑：破壞胃內酸性環境，增加細菌定植鎮靜藥：MV時間延長皮質激素：抑制機體免疫功能抗菌藥：改變定植菌，削弱對感染的免疫反應，促進耐藥菌發生危險因素細菌生物膜：與氣管導管材料有關（PVC材質易粘附和形成）呼吸機環路污染機體免疫功能低下：年齡、營養狀態、長期臥床等慢性阻塞性肺部疾病：氣管和支氣管上皮完整性喪失，自潔清除能力下降細菌生物膜細菌易在聚氯乙烯材料制成的氣管導管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成細菌生物被膜生物膜內的細菌具有極強的抵抗人類免疫系統的能力，能有效地抵抗和干擾機體的防衛機制

生物膜是細菌性感染的病灶，當機體內游走病原細菌被殺死后，生物膜內的細胞會脫離附著釋放出來，成為游走細菌，引起急性感染

生物膜內細菌幾乎對所有的抗生素都不敏感危險因素美國目前推行的預防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed≥30o每天一次停用鎮靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2-6小時Oralcare深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛生、戴手套、翻身等。半坐臥位可減少誤吸病人胃液、咽拭子和支氣管內分泌同種細菌檢出率，半臥位為35%，仰臥位達70%。

（美國CDC規定，為了預防VAP將病床抬高床頭30-45o

）半坐側臥位比半坐臥位更有利于減少誤吸和體位引流，從而減少機械通氣患者VAP的發生，縮短機械通氣時間及ICU留置時間。半坐側臥位的定義

半坐側臥位就是在給患者取半坐臥位的同時將患者向左或向右側翻身，每2h交替，盡量不取半坐仰臥位，在翻身的同時行扣背，然后吸痰。半坐側臥位的意義有利于肺的復張氣道分泌物的引流減少誤吸簡便患者依從性較好改進應激性潰瘍防治方法胃液堿化（PH＞4）可增加胃內細菌定植預防應激性潰瘍的措施能降低胃內酸度導致病菌在胃內大量繁殖定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔

持續的聲門下分泌物吸引聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙的積液是VAP的病原菌重要源氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率為62.5%普通的吸痰方法難以到達氣囊上吸盡其滯留物。持續的聲門下分泌物吸引應用聲門下可吸引氣管導管定時或連續吸引該分泌物—對原發內源性菌群有效（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）—對繼發內源性菌群效果較差（銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌等）應用氣囊上方背側有附加管腔的氣管插管進行持續的吸引控制導管生物被膜（BF）的形成盡早拔除氣管導管，以減少管內外BF的形成。全面或局部應用大環內酯類抗菌藥物，控制細菌BF形成。選擇性消化道脫污染（SDD）局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫院內感染的病原菌。選用抗生素具備的特點：抗菌譜應覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細菌；粘膜表面很少吸收，以保證腸腔內較高的抗生素濃度；必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調節抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用；具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群藥物不易衩胃腸道內容物滅活。藥物預防消化道去污染

(SDD)

-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內可能引起繼發感染的潛在病原體，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B改進營養支持治療方法結腸蠕動受到抑制，胃腸減壓是必要的，但小腸運動及其他功能仍保持完整。小腸喂養可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。喂養注意問題喂養過程中取半臥位減少誤吸；用小號胃管小量持續喂養，并監測胃液PH值；可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。合理使用抗生素預防使用抗生素抗生素輪換縮短經驗性抗生素治療的療程切斷外源性傳播途徑洗手和消毒共用器械、呼吸機管路系統的管理縮短機械通氣時間加強隔離口腔護理自身防護隔離預防院內感染院內洗手醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑

洗手病房環境有利于微生物的傳播~污染的環境表面增加了交叉感染的機會

~X代表VRE培養陽性洗手既是醫護工作者接觸病人前要做的第一件事，也是離開病人或隔離區前要做的最后一件事控制醫院感染

最簡單、最有效、最方便、最經濟方法嚴格實施正確的洗手規則，可減少醫院感染20~30％

洗手洗手帶手套不能替代洗手移除手套后必須洗手不能戴手套洗手后再對其他病人進行操作一次性手套不能重復使用手掌不被遺漏最易被遺漏可能被遺漏洗手區域皮膚分布圖手背洗手區域皮膚分布圖最易被遺漏容易被遺漏不被遺漏洗手與消毒的原因G-桿菌和金黃色葡萄球菌在監護室中普遍存在。醫務人員的手常殘留有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，在護理操作過程中增加交叉感染的機會。VAP的預防吸痰前后、接觸呼吸設備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手.IA類器械相關預防呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)共用器械、呼吸機管道的消毒滅菌共用器械的消毒滅菌加強呼吸機管路系統的管理共用器械消毒滅菌引發VAP的原因消毒前清洗不徹底消毒、滅菌后的器械貯存不符合要求重復使用的醫療器械：從打包、規格、包裝、消毒、儲存、下送等環節不規范器械消毒滅菌方法不正確醫務人員消毒滅菌意識的觀念淡薄共用器械消毒滅菌醫療器械在滅菌或消毒前，必須先進行徹底清洗后方可進行滅菌，在滅菌時必須嚴格遵守滅菌劑和醫療器械生產商的使用說明。消毒滅菌后的器械應放置干燥、清潔柜內。可重復使用的器械，如果與病人粘膜接觸，在應用前必須進行高效消毒或滅菌。加強醫務人員消毒滅菌的相關知識培訓。加強呼吸機管路系統的管理嚴格無菌操作加強人工氣道的管理注意管道中冷凝水的處理選用合理的更換管路時間嚴格無菌操作VAP病原菌的入侵主要是通過非嚴格無菌操作引起。故嚴格無菌操作仍被公認為是最有效預防VAP的措施之一。醫護人員在接觸患者和無菌操作前后要嚴格實施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切斷傳染環節，防止交叉感染。加強人工氣道的管理吸痰時：先清除口鼻咽部分泌物，更換吸痰管后再吸氣管內的痰液；吸痰時間宜<15S；動作要輕柔、迅速，邊旋轉、邊吸引，防止損傷氣道黏膜；在吸痰過程中要注意對心率和血氧飽和度的監測；吸痰后應監測雙肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持氣管切開周圍敷料清潔干燥，防止感染。注意呼吸道黏膜的溫濕化，近端氣道溫度應調節在32～35℃，氣體濕度達6O％～7O，以維持纖毛運動的生理要求，利于肺內分泌物的排出。注意管道中冷凝水的處理在使用加熱式濕化器的呼吸機時，其管壁內極易存有冷凝水，并會被來源于患者口咽部的細菌污染。有資料顯示，在接近插管處的冷凝水中平均細菌濃度可高達2×10CFU／ml，是引發VAP的重要污染源。注意將集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時排空集水瓶，并盡量減少管道的移動，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。但是加熱導線型濕化器一般價格較高，臨床應根據實際情況選用。注意管道中冷凝水的處理清空呼吸機管路中的冷凝物/使用濕熱交換器—熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機管路內冷凝水的沉積呼吸機管路氣管內套管呼吸機內部機械裝置定期更換?幾天更換？終末處理選用合理的更換管路時間呼吸機的消毒管理主機外表的清潔外部氣路內部氣路氣源過濾網主機外表的清潔

主機外表指呼吸機的外部硬件設施，包括其顯示屏、空氣壓縮泵外表等。主機外表保持潔凈，用清潔的軟濕布輕輕擦拭；輪胎部分的污垢用軟布清除后再用含氯消毒液擦拭，終末用紫外線燈進行照射消毒。外部氣路呼吸機管道過濾器傳感器呼吸機管道Y型接頭螺紋管連接頭濕化罐人工鼻集水瓶霧化器呼吸機管道盡量采用一次性呼吸機管道用過氧乙酸、堿性戊二醛溶液采用了全自動清洗消毒器進行消毒處理（節省人力、費用低、效果好）空氣過濾器一般為一次性使用部件，應按期更換。如為重復使用應與呼吸機管道一起進行滅菌處理。傳感器呼吸機的敏感電子零件不能用水沖洗也不易用消毒液浸泡必要可使用氣體消毒方法消毒或按各呼吸機廠家的要求進行處理引內部氣路呼吸機內部電子器件不能用消毒液浸泡，須用干凈的軟布輕輕擦拭氣源過濾網在氣路的進氣端，易被灰塵堵塞，引起呼吸機進出氣不暢，需要保持潔凈。具體方法：取下過濾網，用清水沖凈表面塵埃，再用力甩干或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。氣源過濾網制定限制鎮靜劑的使用方案早期期嘗試脫機方法縮短機械通氣時間患者及病原體攜帶者的隔離保護性隔離加強隔離口腔護理口腔護理、口咽部定植與VAP的關系尚不清楚。牙菌斑可能是細菌的儲主嚴格的口腔護理能降低VAP的研究很少調查表明大多數護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理防控措施總結培訓和監測

對醫務人員的教育培訓、定期監測統計與反饋，有助于降低VAP的發生率

研究前沿和經驗

1.美國護士協會（AACN）VAP預防策略：

抬高床頭30°~45°

不要經常更換呼吸管路

持續聲門下吸引分泌物

洗手研究前沿和經驗

2.APIC推薦

目標監測和干預減少VAP

17.2例/1000VD減至10.8例/1000VD

干預措施

—抬高床頭

—管道給予滅菌水

—24—48—72h根據需要應用閉合式吸痰

每年節約＄350,000美元研究前沿和經驗

3.WHO有關VAP證實

有效的預防措施

無菌氣管插管和吸痰

限制插管時間，盡早撤去呼吸機

非侵入性通氣設備

吸氧用無菌水

隔離制度

無效的預防措施

消化道去污染

48h或72h更換通氣回路研究前沿和經驗