過敏性休克的預防與急救

救命啊。。。放射科CT增強掃描放射科CT增強掃描的目的1進一步發現病灶，提高病變的檢出率。2根據病變增強特點，利于確定病變性質，有助于定性診斷及鑒別診斷。3準確的判斷腫瘤的位置及侵犯程度，有助于估計手術范圍及手術方式的選擇。增加組織對比度，以便更好觀察及區別組織結構。放射科1發現病灶病例1小肝癌平掃動脈期由于CT部分容積效應，直徑較小的病灶往往在CT平掃上難以顯示，或顯示不清。放射科2增強掃描有助于肝臟病灶定性？？？肝囊腫肝癌肝血管瘤放射科3明確定位，顯示組織關系增強掃描可清晰的顯示病灶與周圍組織的關系。肝癌門靜脈癌栓斯大林死亡一百萬只是一個數字，死亡一個也是一個悲劇。

對比劑的概念

在人體器官和結構缺乏自然的情況下，人為地將某種物質引入器官內部或其周圍以增加其對比，所引入的對比物質稱為對比劑。

對比劑的種類

按對比劑的原子量和比重可分為兩類：一類是原子量高、比重大的物質，如鋇劑和碘制劑，稱為陽性對比劑，有硫酸鋇和碘劑，其中碘劑可分為無機碘化物（碘化鈉）、非離子型碘對比劑（經腎臟排泄的泛影葡胺和歐乃派克，經肝臟排泄的碘番酸、膽影葡胺），以及油脂類造影劑（碘化油）。另一類是原子量小、比重低的物質，如各類氣體，稱為陰性對比劑，如空氣、二氧化碳和氧氣。此外還有：X線對比劑、核磁共振對比劑、超聲對比劑等等。理想對比劑的標準

無毒性，不引起不良反應；對比強，顯影清楚；使用方便，價格低廉；易于吸收和排出；理化性能穩定。放射科含碘對比劑泛影葡胺－－離子型、高滲型碘海醇－－非離子型、低滲型（粒子數越多，其滲透壓約大，對血液細胞膜的損傷也越嚴重）初期的造影劑，是離子型造影劑，其中的碘是以離子方式存在于溶液中。自由移動的碘離子，非常容易與血管壁接觸，當人體血管壁或其他組織的細胞對碘過敏時，使用造影劑者就會發生過敏反應。為了減少碘過敏反應的發生，醫學工作者經過不斷的探索，發現如果將游離的碘離子用一些特殊的化學結構包裹起來，就像人們把很黏的物體用紙包裹起來以免粘手一樣，離子碘就變成了非離子碘，這樣它就很難再與血管壁或組織細胞接觸，這種造影劑稱為非離子造影劑。

增強掃描的時候，需要在患者的靜脈內注入大量的造影劑。一般來說造影劑對人體是安全的。但是由于人體的個體差異性，在特定的情況下，有些人會對造影劑產生一些不良反應，包括過敏反應及神經毒性、血管毒性、腎毒性等，其中過敏反應是最常見的。過敏反應根據輕重程度，可分為輕、中、重度。輕度過敏反應：發生率為3%~4%，主要表現為皮膚發紅、蕁麻疹、惡心、頭暈、喉嚨發熱發癢、打噴嚏。

中度過敏反應：發生率為1%~1.5%，主要表現為全身大量蕁麻疹、輕微喉頭水腫、血壓一過性下降等。重度過敏反應：很少見，發生率僅為0.01%~0.05%，主要表現為血壓明顯下降，休克，嚴重的氣管、支氣管水腫痙攣，嚴重的喉頭水腫，甚至可能引起死亡。非離子型造影劑的不良反應率明顯低于離子型造影劑的不良反應率。現代新型非離子型造影劑不良反應的發生率更低。

一般來說，離子型造影劑在使用之前全部需要做過敏試驗。非離子型造影劑相對來說比較安全。按照我國最新頒布的藥典規定，這些造影劑在注射之前無需做過敏試驗。但也有部分非離子型造影劑在使用說明書上，還是說明需要做過敏試驗。對于那些有碘過敏史的人，雖非絕對禁忌癥，但注射時需非常謹慎。所以，為保險起見，醫生通常會按絕對禁忌癥處理。有高危因素的老年人、幼兒，患支氣管哮喘、心臟或肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進等疾病者，或病人血清肌酐超過3mg/dl時也需慎用。一般病人做完造影后宜觀察1小時，因偶有過敏反應延遲發生者。碘過敏試驗是個偽問題。碘不可能過敏，人體需要碘，沒有碘存在會死人的。碘制劑過敏是存在的。非離子型碘對比劑的發明使得過敏的發生率和嚴重程度明顯降低。國產離子型對比劑都配有小安瓿進行過敏試驗，用它必須做。非離子型對比劑均沒有配小安瓿，意思是不要做。否則開一瓶幾百塊的對比劑做過敏試驗，發現可能過敏，不打了，誰買單？其實有些過敏現象也不一定是真的。大劑量高速率推注高滲透壓對比劑可以引起血管神經反射，嚴重者可造成呼吸困難和心跳驟停。這與過敏無關。動脈造影極少發生過敏反應，既使該患者做CT增強時發生過所謂“過敏反應”。而超選擇插管動脈造影時可發生血管神經反射，這是對局部血管刺激引起的。

所以有些單位已經取消了所謂“碘過敏試驗”。據說有關部門也曾經打算取消它，像取消普魯卡因過敏試驗一樣，但是最終也沒有發文。可能是怕擔責任吧。對比劑引起過敏反應的有三個相關因素

第一個是藥物，碘的本質理化性質不一樣，有的造影劑反應多一些，有的少一些。第二個是人的個體差異，如耐受性、有的人不是過敏體質，他對什么藥物都不大會有反應，這就是碘過敏的個體反應性、造影劑抗體、高危因數（比如老年、兒童以及危重病人）。第三個方面是給藥途徑，有方式、速度、溫度。對比劑引起過敏反應的發生機理

與對比劑無關（特異質反應）因數

多位交叉抗體所致，一是肥大細胞釋放組胺引起過敏反應；二是抗原抗體復合物引起細胞免疫反應；三是激活系統，促使過敏毒素、組胺釋放，引起平滑肌收縮、血管滲出增加等反應；四是膽堿作用。它引起焦慮和恐懼作用：因為中樞神經系統在對比劑副反應中起一定的作用，在造影前可給予一定的鎮靜催眠，也可以降低副反應的發生率。對比劑引起過敏反應的發生機理

與對比劑有關因數

一般用1mg/kg（或＜3mg/kg），對比劑的滲透壓（高滲性）、電荷（低血鈣）和化學毒性起關鍵作用。一是滲透壓，高滲性引起的物理反應有：內皮-血管屏蔽破壞、紅細胞損害、一過性高血容量、腎臟毒性、心臟毒性（心律不齊、房顫等）及血管擴張。二是造影劑引起的低鈣，三是血粘度，四是藥物本身的毒性作用，以上各因素均可激活凝血、激肽、及纖容系統變化造成血管通透性增加。過敏試驗陰性過敏試驗陰性也不能放松警惕，它也有發生嚴重過敏反應的可能，因此，在行CT增強時應備好抗過敏藥物和急救藥物，在推注對比劑的過程中要和患者交流，傾聽主述，觀察反應，同時一旦出現不適，要立即停止推藥，按反應輕重不同采取相應的搶救措施，保證患者的安全。檢查完畢后，為防意外，病人需留觀15-30分鐘，因為90%的副反應都是在此期間發生的，高危病人留觀時間要更長些。延遲反應在極少數情況下仍可發生。對比劑引起過敏反應的高危因素

一是腎功能不全、糖尿病、多發性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加；二是過敏體質，有過敏史包括對造影劑過敏、青霉素過敏以及有過敏性疾病如哮喘、蕁麻疹、枯草熱等；三是年齡因素，小于1歲或大于60歲的患者最好選用非離子型造影劑。

對比劑副反應的分類（分四度）

輕度：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發紅、蕁麻疹、面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等；中度：有輕度血壓下降以及合并心動過速，輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難，痙攣性咳嗽。重度：休克（心動過速、血壓驟降）、喉頭痙攣水腫、支氣管痙攣、喘鳴、昏厥、癱瘓、面部水腫。死亡：呼吸循環停止，死亡可由于心肌梗死、心室纖顫或腦梗死等。過敏性休克

系人體對某種生物制品、藥物或動物性或植物性致敏原發生過敏反應。致敏細胞釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質引起周圍血管擴張，毛細血管床擴大，血漿滲出，血容量相對不足，引起的組織灌注不足。

對比劑引起過敏反應的預防原則

規范造影劑的使用流程；落實病人的準備；高危病人的篩選（大于90歲，呼吸又不好的不要做）；必要的造影前預防用藥；合理水化；注射前對比劑的預防；注射造影劑后的觀察。對比劑引起過敏反應的預防及治療

了解過敏歷史與做過敏試驗；對病人做好解釋工作，消除恐懼心理；嚴格掌握禁忌癥；對比劑的選擇；急救物品的準備；以及預防藥物的使用：1、皮質激素（地塞米松）：注射前30分鐘使用，注意不能與造影劑混用，否則會形成絮凝狀阻塞小血管。2.鎮靜藥魯米那；3.抗組胺藥等。對比劑注射前病人的準備

詳細詢問病人的情況：為了防止意外，了解有無高危因素。告知患者用藥方法和危險性，消除患者焦慮、恐懼、擔心等不良心理，簽署知情同意書。必要的增強前用藥：過敏體質病例：提前12小時強的松口服；水電解質平衡紊亂病例：糖尿病、多發性骨髓瘤和腎功能不全等預先補充足夠的水分和給予水化。

完善科室搶救設備及藥品

常備各種急救的器械：血壓計、開口器、吸氧器械、氣管插管器械、心電監護儀等；常備急救藥品：基本搶救藥品和特殊專科藥品：腎上腺素；糖皮質激素：氫化可的松、地塞米松；抗癲癇藥物：安定針劑；抗過敏劑：撲爾敏劑等。上述藥械要做到：專人保管、定期檢查，及時補充，保持正常狀態。

病因與病理【病因】作為過敏原引起本病的抗原性物質有：異種蛋白、多糖類、藥物。

【病理】因本病而猝死的主要病理表現有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內臟充血、肺間質水腫與出血。碘造影劑反應的兩個類型1、過敏反應：屬于I型過敏反應，和人體特質有關，和劑量無關；臨床表現：過敏休克、蕁麻疹、喉頭水腫等；預防：各種預防性措施的效果并不明確。2、劑量相關的器官反應：和溫度、滲透壓、速度和電離等有關。臨床表現：頭疼、嘔吐、皮膚發熱感和心動過緩、過速等。主要見于離子型造影劑。預防：預熱、減少劑量、減少注射速度等。過敏休克發病機理絕大多數過敏性休克是典型的Ⅰ型變態反應。抗原物質→免疫系統激活→IgE抗體→皮膚、支氣管粘膜和血管內皮結合→肥大細胞脫顆粒→組胺、血小板激活因子→第Ⅰ型變態反應→多器官水腫、滲出等。臨床表現輕重不一。輕者為皮疹、發癢、重者出現喉頭水腫、血壓下降或休克、昏迷等。休克的病理改變因本病而猝死的主要病理表現有：急性肺瘀血與過度氣喉頭水腫、內臟充血、肺間質水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內分泌物增加，支氣管及肺間質內血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。少數病例還可有消化道出血等。臨床表現特點1、本病均有明確的誘因，休克的出現與否和過敏藥物的數量沒有直接關系。2、發病突然，大都猝然發生；3、約90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘劑、青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀4、僅10%患者癥狀起于半小時以后；過敏休克的癥狀兩大特點1、休克表現，即血壓急劇下降，多數到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。2、在休克出現之前或同時，常有一些與過敏休克相關的伴發癥狀：皮膚紅斑、呼吸道困難、循環衰竭表現和意識變化。過敏性休克概述過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。過敏休克的前兆表現皮膚粘膜表現

往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹，還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞。呼吸道阻塞癥狀

是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。循環衰竭表現：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，可并發心肌梗塞。意識方面的改變

先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；意識不清或完全喪失，抽搐、肢體強直等。其他癥狀

比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

碘過敏休克的預防用藥前詳詢過敏史，高危人群要特別注意。對過敏體質病人、離子型碘劑皮試陽性患者應該采用非離子造影劑。在接受碘造影劑2小時之前，先使用抗組胺藥物或強的松20～30mg可以減少或減輕過敏反應的發生。醫護人員必須熟悉搶救流程，常規備好搶救藥物和搶救器材；提前做好過敏休克預防和搶救的預案！臨床表現（一）☆猝然發生：約半數患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內發生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。

☆有休克表現：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。放射科造影劑不良反應過敏反應輕度（７０－75％）－面色潮紅、皮膚瘙癢等－不處理或口服抗組胺藥物中度（２５－３０％）－心慌、頭痛、支氣管痙攣所致哮喘、喉水腫致呼吸困難－地塞米松肌注重度（＜１％）－過敏性休克－擴容、升壓、抗過敏，立即在ＣＴ檢查床上給予腎上腺素皮下注射。藥物副作用——在應用治療劑量藥物

時出現的與治療目的無關的作用

臉紅什么？臨床表現（二）☆過敏相關的癥狀：在休克出現之前或同時出現。

1、皮膚粘膜表現：過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經性水腫；還可出現噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。

2、呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。患者出現喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。

3、循環衰竭表現：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。

4、意識方面的改變：先出現恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發生抽搐、肢體強直。

5、其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。救治原則

輕度：不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息；中度：藥物處理，但不需住院，主要為抗過敏（抗組胺藥，地塞米松，可肌注或靜脈注射及輸液。）重度：住院治療：在對心臟驟停和呼吸停止的進行搶救時，應記住：A：（Airway,氣道保持通暢）、