第二章

一般檢查第一節全身狀態檢查

一、年齡

年齡（age）的判斷：問診、視診（皮膚、肌肉、毛發、牙齒等）。年齡與疾病發生和預后有一定關系：

嬰幼兒：佝僂病、麻疹、百日咳

青年人：結核、風濕熱

老年人：動脈硬化性疾病、腫瘤二、性別

正常人的性征很明顯，男女易分辨。

性征的正常發育：

男性僅與雄激素有關。女性性征發育與雌激素和雄激素有關。

性別與某些疾病發生率(1)女性：甲狀腺疾病、系統性紅斑狼瘡；⒈性別與某些疾病發生率(2)男性：食管癌胃癌甲型血友病三、生命征生命征（vitalsign）是評價生命活動存在與否及其質量的基礎指標，包括體溫（T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)。

生命征體溫：呼吸：16~20次/分脈搏：60~100次/分血壓：90~140/60~90mmHg

（一）

體溫

⒈體溫（temperature）測量及正常值：

⑴口測法：

⑵肛測法：

⑶腋測法：

體溫測量方法（1）腋測法：腋窩搽干，將體溫計頭端置于患者腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計夾緊，10分鐘后讀數。正常值：36℃～37℃。此法簡單、安全、不易交叉感染，臨床最常用。體溫測量方法（2）口測法：將消毒后的體溫計置于舌下，閉唇5分鐘正常值：36.3℃～37.2℃。對嬰幼兒及神志不清者不適應。

體溫測量方法（3）肛測法：讓病人側臥，將肛表頭端涂潤滑油后，徐徐插入肛門達體溫計的一半以上，5分鐘讀數正常值：36.5℃～37.7℃。測溫穩定，不易受外界干擾，多用于嬰幼兒及意識障礙病人。

生理情況下，體溫有一定的波動。早晨體溫略低，下午略高，在24小時內波動幅度一般不超過1℃。

體溫高于正常稱為發熱，見于感染、創傷、惡性腫瘤等；

體溫低于正常稱為體溫過低，見于休克、嚴重營養不良、甲低等。2.體溫的記錄方法：

⑴測量結果記錄在體溫單上；

⑵各點連線即體溫曲線3.體溫測量誤差的常見原因：

⑴測量前未將體溫計汞柱甩到35℃以下；

⑵腋測法病人未將體溫計夾緊；

⑶測量部位附近有冷熱物品（二）呼吸（87頁）

1、呼吸運動

呼吸運動是借膈和肋間肌的收縮和舒張使胸廓擴大和縮小，從而帶動肺的擴張和回縮。

正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，胸廓起伏活動度較大，故形成胸式呼吸。呼吸運動增強：

雙側—劇烈運動、代謝性酸中毒、上下呼吸道部分阻塞單側—對側有病變代償呼吸運動減弱：雙側—肺氣腫、雙側胸腔積液或氣胸、呼吸肌麻痹、堿中毒等單側—單側大量胸腔積液或氣胸、胸膜肥厚粘連、大葉性肺炎等2.呼吸頻率(frequency)正常成人靜息狀態下，呼吸為16－20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4。常見的呼吸頻率改變如下：

大于24次/分

小于12次/分3.呼吸深度

重度代謝性酸中毒時，呼吸加深加快，稱深大呼吸或庫斯莫爾呼吸；呼吸變淺快見于肺炎、胸腔積液、氣胸、大量腹水等。

大于24次/分

深大而快呼吸4.呼吸節律(rhythm)正常成人靜息狀態下，呼吸的節律基本上是均勻而整齊的。常見的呼吸節律改變如下:

間停呼吸常見異常呼吸類型的病因和特點類型特點病因呼吸停止呼吸消失心臟停博間停呼吸規則呼吸后出現長周期呼吸停止又開始呼吸顱內壓增高、大腦損害（通常于延髓水平）潮式呼吸不規則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現藥物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷（通常于腦皮質水平）庫斯莫爾呼吸呼吸深快代謝性酸中毒（三）脈搏（110頁）心室收縮與舒張時，動脈血管內的壓力突然增加與降低，導致血管壁的擴張與回縮，造成動脈管壁有節奏的起伏搏動方法：觸診，表淺動脈，常用橈動脈，檢查者手指并攏，兩側均需觸診內容：速率、節律、緊張度、強弱、波形及動脈壁的情況脈率正常成人脈率為60–100次/分。在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈)或減慢(緩脈)。應注意脈率與心率是否一致。脈律正常人脈律規整。在心律失常時，可出現脈律不整，如房顫、早搏。

青少年、兒童可有竇性心律不齊—隨呼吸而變化，吸氣時增快，呼氣時減慢緊張度脈搏的緊張度與動脈硬化程度有關，近端手指按壓橈動脈，逐漸施壓至遠端手指觸不到脈搏，通過施壓大小來判斷脈搏緊張度。動脈壁的情況正常的動脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性強弱

決定于心每搏輸出量、脈壓、外周血管阻力的大小，如洪脈、細脈

波形

正常脈搏波形

升支

波峰

降支水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏急促有力，驟起驟落，如潮水沖涌，是由于脈壓増大所致。見于主動脈瓣關閉不全、甲亢、高熱等。交替脈(pulsusalternans)：指節律正常而強弱交替出現的脈搏，一般認為是左室收縮力強弱交替所致。交替脈是早期心功能不全的重要體征，見于心肌炎、AMI、高血壓心臟病等。

奇脈(paradoxicalpulse)：指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現象。測血壓于吸氣時動脈音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg以上。見于心包積液、縮窄性心包炎。（四）血壓（111頁）

推動血液在血管內流動并作用于血管壁的壓力，通常指體循環動脈血壓測量方法

通常采用袖帶加壓法，上臂與心臟在同一水平線血壓計有汞柱式、彈簧式、電子血壓計血壓記錄方式單位mmHg形式收縮壓/舒張壓mmHg如130/80mmHg注意事項

測壓條件袖帶使用規范操作聽診間歇關閉血壓計類別收縮壓舒張壓

理想血壓<120<80正常高值（高血壓前期）120-13980-90高血壓≥140

≥

901級高血壓（輕度）

140～159

90-992級高血壓（中度）

160～179

100-1093級高血壓（重度）

≥180

≥

110單純收縮期高血壓

≥

140<90血壓的定義和分類注:當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時,以較高的級別作為標準血壓變動意義

1.高血壓測至少3次非同日血壓達到高血壓診斷標準即可診斷。原發性占95%2.低血壓:血壓低于90/60mmHg時稱低血壓3.兩上肢血壓不對稱:正?？蔀?~10mmHg4.上下肢血壓差異:下肢可高上肢20~40mmHg

若下肢低，考慮主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等。5.脈壓增大或減?。赫?0~40mmHg

脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大，常見甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈硬化等；脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小，常見主動脈瓣狹窄、心包積液、嚴重心衰等。動態血壓監測動態血壓24小時或更長時間的多時點檢查。參考標準：

24小時平均值:小于130/80mmHg

白晝平均值:小于135/85mmHg

夜間平均值:小于125/75mmHg

通常夜間比白天低10%~15%（一）發育

發育（development）通常以患者年齡、智力與體格成長狀態（包括身高、體重及第二性征）之間的關系進行綜合判斷。發育正常者，其年齡、智力與體格的成長狀態處于均衡一致。四、發育與體型成人發育正常的指標包括：

頭部的長度為身高的1/8～1/7；

胸圍為身高的一半；身高等于指間距：雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；

坐高等于下肢的長度；標準體重(kg)=身高(cm)-105（女性按此公式所得再減2～3kg）（一）發育

機體的發育受種族遺傳、營養代謝、生活條件、體育鍛煉、內分泌等多種因素的影響。（一）發育臨床上病態發育與內分泌的改變密切相關。內分泌的改變：巨人癥—垂體功能亢進導致體型異常高大。肢端肥大癥—發育成熟后垂體功能亢進。侏儒癥—腺垂體功能發育成熟減退。呆小病—發育成熟前甲狀腺功能減退。

性激素分泌減少—男性女性化，女性男性化分泌過早過多—性早熟（二）體型體型是身體各部位發育的外觀表現，包括骨骼、肌肉、脂肪的分布狀態等。

成人的體型可分為以下3種：

⒈瘦長型（無力型）

⒉矮胖型（超力型）

3.勻稱型（正力型）（二）體型⒈瘦長型亦稱無力型，表現為體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。（二）體型2.矮胖型亦稱超力型，表現為體格粗壯、頸粗短、面紅、肩寬平、胸圍大、腹上角大于90°。（二）體型3.勻稱型亦稱正力型，表現為身體各個部分結構勻稱適中，腹上角90°左右，見于多數正常成人。

營養（statenutrition）是鑒定健康或疾病程度的標準之一。與食物的攝入、消化、吸收和代謝的因素密切相關。

營養狀態評價通常根據皮下脂肪、皮膚狀態、肌肉的發育、毛發等情況進行綜合判斷。

最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度。

判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位是前臂曲側或上臂伸側下1/3處。五、營養臨床上常用良好、中等、不良三個等級描述營養狀態：

良好：皮膚光澤、黏膜紅潤、彈性良好，皮下脂肪豐滿，肌肉結實，指甲、毛發潤澤。

不良：皮膚黏膜干燥無光澤而彈性減退，肌肉松馳，皮下脂肪菲薄，毛發枯燥、稀少而易脫落，指甲粗糙無光澤，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。

中等：介于兩者之間。常見的營養異常狀態⒈營養不良

消瘦：指體重減輕至低于正常的10%時。

惡病質：指極度消瘦者。

引起營養不良的常見原因：

⑴攝食障礙：如嚴重惡心嘔吐

⑵消化障礙：消化液或酶生成減少

⑶消耗增多：慢性消耗性疾病體重超過標準體重的20%時，稱為肥胖。

因熱量攝入過多所致，超過消耗量。2.營養過?！痉e聚過多分為原發性肥胖和繼發性肥胖原發性—攝取熱量過多、全身脂肪分布均勻，一般無異常表現繼發性—內分泌疾病所致，如下丘腦病變、垂體病變、庫欣綜合征、甲低等。2.營養過?！痉e聚過多

意識（consciousness）表現為人對環境和自身狀態的認知與察覺能力，是大腦高級中樞功能活動的綜合表現。

正常人-意識清晰、情感活動和語言表達能力正常、思維合理。

意識障礙：凡是影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變。六、意識狀態意識障礙程度分級：

嗜睡：為最輕的意識障礙，患者處于持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又入睡。

意識模糊：患者仍保持基本的反應和簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發生障礙。

昏睡：患者處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時答語含糊或答非所問。

昏迷：最嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。

⑴輕度昏迷：⑵中度昏迷：⑶深度昏迷。

譫妄：以興奮為主的意識模糊，伴有知覺障礙（幻覺、錯覺）稱為譫妄。

七、面容與表情

面容（facialfeatures）是指面部呈現的狀態；

表情（expression）是在面部或姿態上思想與情感的表現。

健康人表情自然，神態自若。臨床上常見的典型面容改變⒈急性病容

面色潮紅，興奮不安，表情痛苦鼻翼扇動，口唇皰疹。

常見于急性感染性疾病

⒉慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華雙目無神。常見于慢性消耗性疾病，如肝硬化、惡性腫瘤等臨床上常見的典型面容改變3.特殊面容（1）貧血面容

面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。臨床上常見的典型面容改變（2）肝病面容

面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。臨床上常見的典型面容改變（3）腎病面容

面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕。

常見于慢性腎臟功能衰竭。

腎病面容臨床上常見的典型面容改變（4）甲亢面容

眼裂增大，眼球凸出，瞬目減少，興奮不安，煩躁易怒，呈驚恐狀。臨床上常見的典型面容改變（5）二尖瓣面容

面色晦暗，雙頰紫紅，口唇發紺。

見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。臨床上常見的典型面容改變（6）黏液性水腫面容

顏面水腫蒼白，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，表情淡漠，毛發稀疏。

臨床上常見的典型面容改變（7）肢端肥大癥面容

頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴骨隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。

臨床上常見的典型面容改變（8）滿月面容

面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痤瘡和胡須生長。見于庫欣綜合征和長期使用激素的病人。臨床上常見的典型面容改變（9）傷寒面容

表情淡漠，反應遲鈍呈無欲狀

常見于傷寒。臨床上常見的典型面容改變（10）苦笑面容

牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風。臨床上常見的典型面容改變（11）面具面容

面部呆板，面無表情，似面具樣。見于震顫性麻痹。

八、體位（position）

是指患者身體靜息狀態所處的位置。

常見體位：

⒈自主體位身體活動自如，行動不受限制。見于正常人、疾?。ㄝp、早期）

⒉被動體位患者不能自己調整或變換身體的位置。見于癱瘓、極度衰竭或意識喪失的病人。

⒊強迫體位患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。常見的強迫體位⑴強迫仰臥位：仰臥，雙腿屈曲。⑵強迫俯臥位：常見的強迫體位（3）強迫側臥位：多患側臥位。以減輕疼痛或咳嗽單側胸膜炎、大量胸腔積液常見的強迫體位（4）強迫端坐位：亦稱端坐呼吸。見于心肺功能不全病人。

常見的強迫體位（5）強迫蹲位：患者在活動過程中感到呼吸困難、心悸，采取蹲踞體位或膝胸位以緩解癥狀。見于小兒先天性發紺型心臟病。

常見的強迫體位（6）強迫停立位：患者行走時心前區疼痛突然發作，被迫停止行走，站立，并以右手按撫心前區部位，待癥狀稍有緩解后，才繼續行走。見于心絞痛。

常見的強迫體位（7）輾轉體位：

患者輾轉反側,坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。

常見的強迫體位⑻角弓反張位因頸或脊背肌肉強直，而使患者頭極度后仰，胸腹前凸，軀干呈弓形改變，見于破傷風、小兒腦膜炎。

九、姿勢

姿勢（posture）是指舉止的狀態。健康成人軀干端正，肢體活動靈活適度。

頸部活動受限：頸椎病

坐位：充血性心衰

軀干制動或彎曲；腹部疼痛

捧腹而行：胃腸痙攣性疼痛發作

十、步態

步態（gait）：即走路時所表現的姿態。

病人因疾病不同而采取不同體位或具有一定特征的步態，對某些疾病的診斷有幫助。

常見典型異常步態

⒈蹣跚步態走路時身體左右搖擺似鴨步

常見于進行性肌營養不良、佝僂病、大骨節病等。常見典型異常步態

⒉醉酒步態

重心不穩，步態紊亂似醉酒狀。小腦疾病、酒精或巴比妥中毒等⒊慌張步態

起步后身體前傾，小步急速趨行，越走越快，止步困難，見于震顫性麻痹患者。4.共濟失調步態起步時一腳抬高，驟然垂落，雙目下視，腳間距寬以防身體傾斜，閉目時則不能保持平衡。常見于脊髓病變。5.跨閾步態由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時抬高下肢才能起步。見于腓總神經麻痹。常見典型異常步態

常見典型異常步態

6.剪刀步態

移步時下肢內收易過度，兩腿交叉呈剪刀狀。常見于腦癱與截癱患者。7.間歇性跛行行走中，因下肢突發酸痛乏力，被迫停止行進，稍停片刻后方能繼續行走。主要病因為脈管炎、腰椎管狹窄8.偏癱步態

行走時患側上肢屈曲、內收及前旋等，步行時下肢向外劃半個圓圈跨前一步。第二節皮膚及黏膜

皮膚（skin）的病變和反應有的是局部的，有的是全身的，皮膚檢查一般通過視診和觸診。

檢查時應注意皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、皮屑、出血點、水腫、瘢痕及皮膚附屬品如汗腺、毛發等。

皮膚的顏色與種族遺傳有關，還與皮下毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關。

⒈蒼白：全身蒼白：貧血或血液充盈不足；肢端蒼白：動脈痙攣或阻塞。

2.發紅：由皮下毛細血管擴張（酒后、激動）或血流速度加快（運動、發熱性疾病如大葉性肺炎、阿托品或一氧化碳中毒等）。皮膚持久發紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。

3.發紺：皮膚呈青紫色，常見于口唇、耳廓、肢體末端。詳見第七節。一、顏色⒋黃染：皮膚黏膜黃染。（1）黃疸詳見第十三節。

（2）胡蘿卜素升高：食用過多胡蘿卜、南瓜、橘子等胡蘿卜素含量高的食物。血中胡蘿卜素超過2.5g/L，皮膚會出現黃染。最早出現在角質較厚的部位，鞏膜、口腔無黃染，膽紅素不高，停食后黃染減退。

（3）長期服用某些藥物如呋喃類。較早出現在皮膚，嚴重者鞏膜，角鞏膜緣處黃染較重。⒌色素沉著：是由于表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深。

生理：乳頭、腋窩、外生殖器、肛門周圍等處

病理：慢性腎上腺皮質功能減退、肝硬化等。⒍色素脫失：皮膚喪失原有色素，形成脫色斑片。

酪氨酸酶缺乏

酪氨酸

多巴

黑色素

常見色素脫失：

⑴白癜形性不一、大小不等色素脫失斑片，可緩慢逐漸擴大，見于白癜風，偶見于甲亢、惡性貧血。

⑵白斑圓形或橢圓形色素脫失斑片，面積不大，見于口腔粘膜及女性外陰部，可癌變。

⑶白化癥遺傳性疾病，為先天性酪氨酸酶合成障礙，使全身皮膚和毛發色素脫失，頭發和睫毛可呈淺黃色或金黃色。

二、濕度

皮膚的濕度（moisture）與汗腺和皮脂腺分泌功能有關。病理情況下：

多汗：風濕病、結核、甲亢

盜汗：結核

冷汗：休克、虛脫

無汗：維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、脫水。

三、彈性

皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關。

檢查部位：手背或上臂內側肘上3-4cm

彈性減弱：脫水、消耗性疾病

彈性增加：發熱

四、皮疹

皮疹（skineruption）是皮膚疾病和全身疾病的重要體征之一。其形態多樣，其出現與消失的時間、發展順序、部位、形態大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等，是診斷某些傳染病、皮膚病及藥物或其他物質所致過敏的重要依據。

常見皮疹

⒈斑疹

2.丘疹

3.斑丘疹

4.皰疹

5.玫瑰疹

6.蕁麻疹⒈斑疹只有局部皮膚顏色變化，形態大小不一，一般不隆起的皮面。有色素沉著稱色素斑；色素脫失稱白斑；皮膚血管擴張，引起紅斑如：丹毒、風濕多形性紅斑、斑疹傷寒等。2.丘疹

病灶顏色改變而隆起皮面，觸之較硬，表面可扁平、尖頂或有凹陷。如：藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。3.斑丘疹

在丘疹周圍有發紅的底盤，如：風疹、猩紅熱、藥物疹。4.皰疹

局限性高出皮面的腔性皮損，可因所含液體不同而顏色各異小于1cm為小水皰，見于水痘、單純皰疹等大于1cm為大水皰，常見于燙傷、磨損，若出現感染稱膿皰，可見于糖尿病。5.玫瑰疹鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mm，按壓褪色，松開復現。多出現于胸腹部，是傷寒或副傷寒的特征性皮疹。

6.蕁麻疹又稱風團，高出皮膚的蒼白或紅色的局限性水腫，形態不一，大小不等，常伴瘙癢和灼痛感，見于各種過敏反應。

五、脫屑

脫屑（desquamation）即皮膚表層角化脫落。

正常人量少，病理情況下量多，米糠樣脫屑見于麻疹；片狀脫屑見于猩紅熱；銀白色鱗狀脫屑為銀屑病。六、皮下出血

出血點（瘀點）：直徑小于2mm

紫癜：直徑3～5mm

瘀斑：直徑大于5mm

血腫：片狀出血伴皮膚隆起

出血點及紫癜壓之不褪色。

臨床意義：血液系統疾病、某些血管損