畢節醫學高等專科學校第三章眼科常見疾病六葡萄膜炎與視網膜病學習目標：知識目標：1.掌握前葡萄膜炎、視網膜中央動脈阻塞及視網膜中央靜脈阻塞的表現及前葡萄膜炎的治療。2.熟悉視網膜中央動脈阻塞及視網膜中央靜脈阻塞的治療。3.了解前葡萄膜炎、視網膜中央動脈阻塞及視網膜中央靜脈阻塞的病因及發病機制。能力目標：

能根據病史及表現對上述病人作出初步的診斷并能制定相應的治療方案。葡萄膜炎疾病概述虹膜葡萄膜的組成睫狀體脈絡膜葡萄膜的特點1.含有豐富色素，這些色素具有特異性，容易產生免疫反應而發病。2.由同一血管及神經支配，易相互影響。3.葡萄膜發生炎癥后，炎性產物通過房水干擾晶狀體和玻璃體的代謝而導致混濁。

4.脈絡膜血管特征為終末支，通過熒光血管影可見，任何分支阻塞可出現相應區域的脈絡膜缺血。

葡萄膜炎疾病概述【分類】1．按病因分：感染性非感染性。2．按解剖位置分：前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎及全葡萄膜炎。3．按臨床及病理分：肉芽腫性（與感染有關）非肉芽腫性（與過敏有關）。

急性：小于3個月

慢性：大于3個月

葡萄膜炎疾病概述【病因】（一）外因性由外界因素引起，包括感染性和非感染性。1．感染性：病原體通過傷口或手術創口侵入眼內。2．非感染性：手術、外傷及理化因素刺激，可促使花生四烯酸形成前列腺素和血栓烷A2等炎性介質引起炎癥反應。葡萄膜炎疾病概述【病因】

（二）內因性也分為為感染性和非感染性。

1.感染性：病原體通過血循播散，從身體其他部位進入眼內。

2.非感染性：自身免疫反應是葡萄膜炎主要原因。由于自身免疫系統反應或葡萄膜對進入眼內的病原體及毒素、壞死的腫瘤組織、自身脫落的色素、晶狀體的皮質等發生變態反應所致。葡萄膜炎疾病概述【病因】（三）繼發性繼發于眼部或眼附近組織的炎癥，如角膜炎、鞏膜炎、視網膜炎、眼眶膿腫、鼻竇炎等。葡萄膜炎疾病概述一、前葡萄膜炎【概述】

最常見，由多種原因所致。多見于青少年，易合并自身免疫性疾病，臨床上有的病人難以找到明確的病因，且單一的病因所致的葡萄膜炎很少。病程長，病因復雜，易反復發作。【病因】同前

【臨床表現】

癥狀：劇烈眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣，視力下降。體征：1.睫狀充血或混合性充血。

2.角膜后沉著物（KP):炎癥細胞或色素沉著于角膜內皮細胞上。量與炎癥程度相關，呈三角形排列。一、前葡萄膜炎3．房水閃輝（Tyndall)：血房水-屏障破壞。裂隙燈下可見白色的光束及浮游物。滲出量多時可形成前房積膿，也可形成前房積血。4．虹膜改變：虹膜水腫、紋理不清。（1）Koeppe結節：發生于瞳孔緣的灰白色結節，主要見于非肉芽腫性炎癥，也可見于肉芽腫性炎癥。

（2）Busacca結節：虹膜實質內的白色或灰白色結節，主要見于肉芽腫性炎癥。一、前葡萄膜炎5.瞳孔改變：瞳孔縮小，對光反應遲鈍或消失。虹膜后粘連：瞳孔緣處虹膜與晶狀體前囊部分粘連，散瞳后瞳孔呈梅花狀、梨狀或不規則狀。瞳孔閉鎖：瞳孔緣處虹膜與晶狀體前囊全部粘連。瞳孔膜閉

一、前葡萄膜炎6．玻璃體混濁：炎性滲出物滲出至玻璃體的前部。后部及眼底正常。單純虹膜炎患者玻璃體內一般無炎性細胞。【并發癥】1．并發性白內障2．繼發性青光眼3．低眼壓及眼球萎縮一、前葡萄膜炎【診斷及鑒別診斷】

臨床表現+實驗室檢查。注意有無全身疾病。僅有虹膜后粘連及晶狀體前囊色素沉著，診斷為陳舊性虹膜睫狀體炎。

一、前葡萄膜炎【治療】1．散瞳：治療的原則及關鍵。

常用1%阿托品眼液或用阿托品眼膏涂眼，每日涂眼，保持瞳孔充分散大。輕微虹膜睫狀體炎。可用作用時間短的散瞳劑。如5%托品酰胺。如瞳孔不能散大，可用散瞳合劑（1%阿托品、4%可卡因及0.1%腎上腺素等量混合）0.3ml球結膜下注射。

一、前葡萄膜炎2.皮質類固醇：可用0.1%地塞米松眼液或0.5%可的松眼液及0.1%醋酸氟美松龍滴眼。嚴重全身用藥。3.非甾體類抗炎藥：通過阻斷前列腺素、白三烯四烯酸代射產物發揮抗炎作幫。如吲哚美辛眼液、雙氯花酸鈉上眼液，每日3~8次。消炎痛或阿斯匹林口服。4.病因治療5.熱敷6.并發癥治療一、前葡萄膜炎視網膜疾病概述【概述】視網膜組織結構神經節細胞雙極細胞感光細胞視網膜組織的解剖特點兩個屏障血-視網膜屏障脈絡膜-視網膜屏障兩個系統視網膜中央動脈-內層脈絡膜毛細血管-外層

視網膜疾病概述視乳頭視網膜動、靜脈黃斑視網膜疾病概述【視網膜基本病變】1．視網膜水腫

細胞性水腫：視網膜中央動脈阻塞所致，供應區缺血，相起雙極細胞、視經節細胞及神經纖維層水腫、混濁。

細胞外水腫：毛細血管內皮受損，血液成份滲漏，黃斑區由于Henle纖維的放射狀排列，液體聚集成花瓣樣外觀，稱黃斑囊樣水種。視網膜疾病概述【視網膜基本病變】2．視網膜滲出或微梗塞（1）硬性滲出：慢性水腫滲出、液體漸吸收后。遺留下的脂質沉著。為黃白色小白點或斑塊。（2）軟性滲出（棉絨斑）：是毛細血管前小動脈阻塞后、神經纖維層的微小梗塞，軸漿運軸中斷而成。如果血管重新開放，棉絨斑可能消失。視網膜疾病概述【視網膜基本病變】3．視網膜出血（1）深層出血：視網膜深層毛細血管出血，較局限，為小的圓點狀出血、色暗紅，多為靜脈性出血。（2）淺層出血：為視網膜淺層血管出血。見于靜脈與動脈性出血，多呈線狀、條狀和火焰狀，色鮮紅。視網膜疾病概述【視網膜基本病變】3．視網膜出血（3）視網膜前出血：視網膜淺層大量出血，多表現半月型積血。（4）玻璃體積血。視網膜疾病概述【視網膜疾病檢查方法】

眼底檢查電生理檢查視網膜疾病概述

熒光血管造影（FFA)光學相干斷層成像術（OCT)視網膜疾病概述二、視網膜中央動脈阻塞【概述】

是一種嚴重的急性視網膜缺血性疾病。發病急驟，視力驟降，多為單眼，以中老年多見，多數病人伴有高血壓，延緩救治可致永久性失明。【病因及發病機制】

多見于有高血壓、糖尿病、心內膜炎、動脈粥樣硬化的老年人。血管栓塞視網膜急性缺血營養中斷視功能障礙。二、視網膜中央動脈阻塞【臨床表現】癥狀：外眼正常，無痛性視力突然喪失。

先兆癥狀：一過性黑朦、頭昏、頭痛、霧視。體征：1．瞳孔散大：相對性瞳孔傳入障礙。

2．視網膜彌溫水腫，呈蒼白色或乳白色，黃斑區呈“櫻桃紅斑”。3．視網膜動、靜脈變細，嚴重呈節段性血柱4．視盤色淡、邊界模糊。

二、視網膜中央動脈阻塞【診斷要點】1．視力驟降或喪失。2．視網膜動脈極細，血柱可呈串球狀。3．視網膜后極后呈乳白色混濁，黃斑區見櫻桃紅斑。4．眼底熒光血管造影示中央動脈呈無熒光素灌注或充盈延緩等表現。二、視網膜中央動脈阻塞

【治療】原則：盡快改善血循環，積極查找病因，治療原發病。1.血管擴張劑：如亞硝酸異戊酯0.2ml吸入或硝酸甘油0.3~0.6ml舌下含服或罌粟堿60~90mg加及500ml葡萄糖或生理鹽水中靜滴2.抗血小板聚集藥物：阿斯匹林50mg口服，1~2次每日。二、視網膜中央動脈阻塞3.降低眼壓：如醋氮酰胺配合用碳酸氫鈉連續數日或前房穿刺或眼球按磨。4.吸氧：95%和5%的二氧化碳的混合氣體，每次10分鐘，晚上4小時吸入1次。5.預后（1）一般較差，視力64%~73%低于0.1；（2）與阻塞程度和持續時間有關。二、視網膜中央動脈阻塞【概述】

是一種急性血液回流受阻的病變，其特征是受累的視網膜靜脈第一次瘀滯、出血、水腫和滲出。多見于老年人，多單眼發病。阻塞嚴重且在主干部位的預后很差。若分枝阻塞未影響黃斑者，預后較好，多見。三、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）【病因及發病機制】1．高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或視網膜血管炎等。2．機制：血管壁改變、凝血機制改變和血粘度增高的原因均可致視網膜靜脈血循障礙。三、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現】

中央靜脈阻塞按阻塞視網膜靜脈不同分為分支靜脈阻塞

中央靜脈阻塞分支靜脈阻塞三、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現】（一）視網膜中央靜脈阻塞1．非缺血型視力輕度下降。眼底檢查：各分支靜脈擴張、紆曲較輕，視網膜有點狀或火焰狀出血，輕度視盤及黃斑水腫。FFA未見無灌注區。

三、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現】（一）視網膜中央靜脈阻塞2．缺血型視力損害嚴重。眼底檢查：水腫明顯，靜脈顯著擴張。常見棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可導致玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離。FFA可見毛細血管廣泛無灌注區。三、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現】

多發生在顳上支，鼻側支阻塞較少見。視力呈不同程度的下降（與黃斑水腫、出血有關）。眼底檢查：阻塞的靜脈擴張、紆曲，受累靜脈區表層有出血、視網膜水腫及棉絮斑。三、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）【治療】