創(chuàng)傷性休克

東莞市太平人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科趙一菊深切懷念

四川汶川地震的遇難同胞難忘的2008.5.12

內容休克分類創(chuàng)傷性休克的內涵休克的診斷和監(jiān)測液體復蘇

休克的病因分類

低血容量性休克——失血性休克：急性消化道大出血肝脾破裂

宮外孕出血大血管損傷出血

產科出血等燒傷所致休克失液性休克：大量吐瀉，出汗，腸瘺等低血容量性休克——創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷

骨折擠壓傷大手術及多發(fā)性損傷休克的病因分類

休克的病因分類

感染性休克：重癥肺炎，急性化膿性膽管炎，

急性腸梗阻，胃腸穿孔

急性彌漫性腹膜炎等心源性休克：急性心肌梗死，心包填塞，心臟手術后，重癥心肌炎等過敏性休克：藥物過敏，輸注血制品過敏

蜜蜂叮咬，花粉過敏等神經源性休克：高位脊髓損傷，腦疝，高度緊張恐懼內分泌性休克：腎上腺皮質功能不全或衰竭休克的血流動力學分類低血容量性休克：循環(huán)容量的丟失，前負荷不足。心源性休克：泵功能衰竭。前負荷保證的條件下，心輸出量下降分布性休克：血管收縮舒張功能調節(jié)異常。一部分為體循環(huán)阻力正常或增高，容量血管擴張，循環(huán)血量相對不足；另一部分為體循環(huán)阻力降低，血液重新分布。梗阻性休克：血流通道受阻，如心包填塞，心瓣膜狹窄，肺動脈栓塞，導致心輸出量減少，循環(huán)灌注不良。

內容休克分類創(chuàng)傷性休克的內涵休克的診斷和監(jiān)測液體復蘇休克的本質是什么---循環(huán)功能衰竭，即休克。

休克的血流動力學特征：有效循環(huán)血量明顯降低器官組織灌注嚴重不足。組織缺氧是休克的本質血壓下降？

組織灌注不足——微循環(huán)障礙——氧代謝異常

低氧所致細胞功能障礙，代謝異常，細胞死亡失血性休克與創(chuàng)傷性休克的差異失血性休克以失血為主要原因。全身血量急劇減少超過15%即可出現失血性休克。血容量丟失30%—40%，機體失代償。血容量丟失超過50%，患者可陷入瀕死狀態(tài)。大量失血的概念：24小時內丟失1個血容量的血液或3小時內失血量﹥50%血容量血液總量相當于體重的7%~8%,或相當于70~80ml/公斤體重創(chuàng)傷性休克多見于嚴重創(chuàng)傷，除失血的因素外，劇烈疼痛是誘發(fā)休克的因素之一，另外如合并多發(fā)肋骨骨折，高位截癱等嚴重創(chuàng)傷，呼吸功能障礙和血管神經調節(jié)功能障礙也是誘發(fā)休克的原因。創(chuàng)傷性休克比單純失血性休克的發(fā)病機理更為復雜。除血容量減少外，還有心源性、神經源性等因素的作用，后期可合并感染性休克和多器官功能衰竭，是創(chuàng)傷致死的主要原因。臨床上創(chuàng)傷性休克較失血性休克更重。二者發(fā)展到后期，微循環(huán)和組織病理改變的表現是一樣的，至少早期在休克的起因上還是有區(qū)別的。失血性休克與創(chuàng)傷性休克的差異

內容休克分類創(chuàng)傷性休克的內涵休克的診斷和監(jiān)測液體復蘇※進入21世紀以來，全球每年死于創(chuàng)傷的人數約500萬（9.5人/分鐘），占全球死亡總數的9%。※我國每年創(chuàng)傷死亡人數約70萬左右，是第5位死亡原因。※中國汽車數量占全球1.9％,車禍死亡數卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升。※據WHO預測，如果不采取有效的預防控制措施，至2020年，車禍導致的傷害和死亡數字將上升65％，并且在全球疾病負擔中的位次將上升到第3位。全球范圍內，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經成為現代社會的第一大公害。創(chuàng)傷現況創(chuàng)傷后院前死亡主要原因嚴重腦、腦干傷、腦疝嚴重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難以控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時機，因此，加強創(chuàng)傷院前救治的研究實乃當務之急。早期判定創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷傷員有三個死亡高峰期：即刻死亡：數秒至數分鐘。總死亡率50%。此過程都在現場。主要在前10分鐘。原因為休克和窒息。

創(chuàng)傷后10分鐘，為院前急救“白金10分鐘”早期死亡：第二個死亡高峰期。創(chuàng)傷后數分鐘或數小時，占30%。多為顱內，胸腹部大出血，或多發(fā)傷所致肢體大出血。1小時內及時送往有條件醫(yī)院，可望成功救治。

創(chuàng)傷后1小時為“黃金時機”后期死亡：數日至數周。多為感染，膿毒血癥，腎功能衰竭，MODS。

休克的診斷和分級早期臨床表現：由于創(chuàng)傷性出血，包括開放或隱性出血，組織灌注減少，表現血壓降低，心率快，表情淡漠，四肢冷，指發(fā)紺，脈速而弱。晚期臨床表現：組織灌注不足無氧代謝增加，乳酸性酸中毒。表現反應遲鈍甚至昏迷。診斷線索：嚴重損傷，大出血等，應想到休克的發(fā)生，若出現神志淡漠，反應遲鈍，皮膚蒼白，呼吸淺快，收縮壓降至90mmHg或原有高血壓的患者收縮壓下降40mmHg及尿少，標志患者已進入休克失代償期。判斷失血源

判斷傷情病史致傷機制體格檢查腹腔穿刺床邊超聲CT檢查基本情況評估年齡、性別、體重、體位、表情、活動能力、出血

生命體征評估神志、氣道、呼吸、循環(huán)傷情評估頭頸胸部（呼吸音、心音）腹部骨盆四肢后背綜合評分創(chuàng)傷性休克分級創(chuàng)傷性休克的病程循環(huán)功能衰竭腎功能衰竭MODS感染呼吸功能衰竭

休克監(jiān)測一般臨床監(jiān)測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標。

尿量反映腎灌注較好的指標，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。血壓需要嚴密地動態(tài)監(jiān)測。對未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissivehypotention)，即維持平均動脈壓(MAP)在60～80mmHg。體溫監(jiān)測當中心體溫＜34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙。創(chuàng)傷性休克的快速評估1、精神狀態(tài)：正常-焦慮-恐懼-敵意-萎靡或躁動不安意識模糊-無意識2、面色和膚色3、脈搏：可觸及的橈動脈搏動，表明收縮壓﹥90mmHg可觸及的股動脈搏動，表明收縮壓﹥80mmHg可觸及的頸動脈搏動，表明收縮壓﹥70mmHg4、毛細血管再灌注：按壓指甲5秒，如果指甲在2秒鐘內恢復顏色，則毛細血管再灌注正常，否則不正常。5、血壓

有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

平均動脈壓（MAP）監(jiān)測

有創(chuàng)動脈血壓（IBP）測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測CVP和PAWP監(jiān)測有助于對已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過多導致的前負荷過度。

CVP正常5-15cmH2O,CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。PAWP反映左心前負荷水平，正常5-15cmH2O，PAWP＜5cmH2O提示容量嚴重不足，＞15cmH2O，提示容量過多或左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險。

受胸腔內壓力和呼氣末正壓的影響。血管充盈情況，心室順應性，導管的位置，機械通氣腹腔內高壓

心輸出量（CO）和每博輸出量（SV）監(jiān)測有助于動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。

被動抬腿實驗（PLR)PLR是一種簡單可逆的評估方法，這種舊方法如今被賦予新的內涵和希望。能夠模擬快速的液體沖擊，短暫、可逆地增加靜脈回流，使液體從腿部和內臟流向胸腔，可作為一個是否有容量反應的試驗脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO氧代謝監(jiān)測1、氧輸送（DO2)2、氧耗量（VO2）3、氧攝取率（O2ER)4、氧需（oxygendemand)5、氧債（oxygendebt)6、動脈血PH7、血乳酸濃度8、混合靜脈血氧飽和度（SvO2)＞65%8、胃粘膜PH(pHi)7.35-7.459、頸內靜脈血氧分壓

血乳酸和堿缺失二者在休克的監(jiān)測和預后判斷中也具有重要意義。血乳酸：組織缺氧使乳酸生成增加。合并肝功能不全時，血乳酸濃度明顯升高。可判斷預后，也可用于危險分層。創(chuàng)傷早期，血乳酸＜1.4mmmol/L病死率0血乳酸＜4.4mmmol/L病死率22%血乳酸4.4-8.7mmmol/L病死率78%血乳酸＞8.7mmmol/L病死率90%血乳酸＞15mmmol/L病死率100%感染性休克，血乳酸＞15mmmol/L病死率80%高乳酸時間（lactime)：血乳酸＞2mmmol/L所持續(xù)的時間。若24小時內動脈血乳酸＞2.5mmmol/L，發(fā)生全身性感染的比率明顯高于＜2.5mmmol/L者（53.7%VS19.3%）

積極復蘇后（6小時？）仍持續(xù)高乳酸血癥者提示預后不良。持續(xù)動脈血堿缺失提示預后不良。

血常規(guī)動態(tài)觀察紅細胞計數、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)的數值變化，對失血性休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。電解質監(jiān)測與腎功能監(jiān)測對了解病情變化和指導治療十分重要。凝血功能常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。

實驗室檢查

內容休克分類創(chuàng)傷性休克的內涵創(chuàng)傷性休克的診斷和監(jiān)測液體復蘇液體復蘇處理

DCS損傷控制外科EGDT的目標和措施液體復蘇的方法和種類損傷控制外科DCS(damagecontrolsurgery)嚴重多發(fā)傷的早期急救：搶救生命第一，防止傷殘第二。1、立即手術，用簡單的方法控制出血和污染。2、收入ICU，糾正過低體溫、低血容量和凝血障礙、酸中毒，進行呼吸支持，防治MODS以達到穩(wěn)定狀態(tài)。3、一旦傷員病情允許時實施確定性手術。——“損傷控制”一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。

EGDT的目標和措施

EGDT是指早期達到血流動力學目標的治療早期（Early):早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容積。目標（Goal):目標應達到穩(wěn)定血流動力學，改善組織灌注，重建氧平衡。起點：收縮壓90mmHg

血乳酸：＞4.0mmol/L目標：尿量＞0.5ml/kg.h,MAP＞65mmHgCVP8-12mmHg,SCVO2或SVO2＞70%指導（Directed):血流動力學監(jiān)測指導下的液體復蘇。治療（Therapy):液體復蘇的措施。不同的液體，血管活性藥，正性肌力藥，提升血液攜氧能力的措施。第一步：吸氧、氣管插管機械通氣第二步：中心靜脈插管、動脈插管第三步：鎮(zhèn)靜第四步：如果CVP＜8mmHg,輸注膠體或晶體液直至CVP達到8-12mmHg第五步：如果MAP＜65mmHg或＞90mmHg，使用血管活性藥物直至MAP達到65-90mmHg第六步：如果SCVO2＜70%，輸注濃縮紅細胞至紅細胞圧積Hct＞30%，如果SCVO2仍然＜70%，注射正性肌力藥直至SCVO2升高＞70%第七步：上述目標不能達到，重復第四步。6小時內實施液體復蘇，對于實現EGDT目標，提高生存率至關重要。EGDT治療流程

液體復蘇很有講究！低壓復蘇又稱為限制性液體復蘇。在出血未被有效控制，大容量液體復蘇和提升血壓可以導致——持續(xù)出血、血液稀釋和體溫下降，構成所謂“死亡三角”。

一些學者提出，在出血未被有效制止前，應該盡快將傷員轉送到有手術條件的醫(yī)院，復蘇只在即將手術前才開始進行。MAP控制于40—60mmHg，或SBP控制于80-90mmHg。顱腦損傷或有高血壓病史的患者不推薦。SBP100-110mmHg。液體復蘇的方法低壓復蘇1994年Bickell等，對598例軀干刺通傷患者分別給予延遲復蘇和立即復蘇對預后的影響的研究：

延遲復蘇者生存率高于立即復蘇者（70%比62%,P=0.04）術中失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生前者優(yōu)于后者。BickellWH,WallMJ,PepePE,et[J].NEnglJMed,1994,331:1105-1109輕度休克和轉運時間非常短的情況下，延遲復蘇是可行的。支持在院前急救中“scoopandrun”(抬起就跑），以免被建立靜脈通路、和液體輸注延誤確定性的之血手術。主張低度干預的復蘇策略—“treatandrun”。

延遲復蘇開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關。血壓恢復后，小血管內已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血。隨著血壓的回升，保護性血管痙孿解除，血管擴張出血。輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量。即時大容量復蘇的弊端

“stayandtreat”來源于損傷控制外科。迅速識別具有凝血紊亂風險的病人。第1步:院前控制液體輸注的量和速度，使MAP維持在80mmHg左右。第2步：院內以血漿為主要復蘇液體，使血漿與濃縮紅細胞的比例為1:2或1:1.損傷控制復蘇低溫指中心中心體溫＜350C。低溫對大腦具有保護作用。傳統觀念認為：低體溫增加氧耗和血液黏稠度，影響灌注，增加臟器缺血。但是經過研究，除非＜340C，否則凝血機制不會明顯改變，＜300C才有可能引起心律失常和高凝狀態(tài)。Singh等研究發(fā)現，失血性休克時，輕中度體溫可提高血壓，延長生存時間和提高72小時存活率，全身低溫可上調熱休克蛋白（HSP)的表達。處于初級研究階段。低溫復蘇國內相關指南嚴重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南（2008）低血容量休克復蘇指南（2007）成人嚴重感染與感染性休克血液動力學監(jiān)測與支持指南（2006）國外相關指南創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南（2009）美嚴重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007）歐急性失血性休克的處理原則

（中國專家共識）（2010）

針對病因止血有效的液體復蘇快速轉運急性失血性休克液體復蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復蘇快速轉運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構高級臟器功能支持病情再評估現場液體復蘇的策略2009年美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦應用小容量復蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇

復蘇液體的選擇成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）嚴重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南（2008）低血容量休克復蘇指南（2007）復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶