營養支持的質控管理1內容提要

重癥患者營養支持存在的問題規范營養支持，指南要求我們做什么？建立質控標準，加強臨床營養規范實施2

NutritionTherapyintheCriticalCareSetting: Whatis"BestAchievable"Pratice?2007年1月-6月，20個國家158個ICU參加了此次調查

僅14個（8.9%）和18個ICUs（11.4%）提供了充分的（>目標量的80%）熱量和蛋白質

NaomiE.Cahill,etal.CritCareMed,2010,38(2):395-4013TypeChinaNon-ChinaTotalENonly101(25.9%)1795(72.4%)1896(66.1%)PNonly89(22.8%)134(5.4%)223(7.8%)EN+PN186(47.7%)298(12.0%)484(16.9%)None14(3.6%)253(10.2%)267(9.3%)2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEY

ICU患者的營養支持方式

P<0.001CahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.4Chinan=390Non-China n=2480

Totaln=2870PriortoICU admission30(10.5%)141(6.7%)171(7.2%)0-24118(41.1%)865(41.3%)983(41.3%)>24-4855(19.2%)474(22.6%)529(22.2%)>48-7234(11.8%)273(13.0%)307(12.9%)>7250(17.4%)340(16.2%)390(16.4%)2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEY

EN的啟動

P=0.15CahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.5

我國三級醫院ICU對營養支持有一定認識

需要性早期供給營養腸內營養的應用添加腸外營養

存在問題

延遲開始營養支持

營養支持實施的管理：評估工具營養供給量：目標量的確定與調整EN不耐受的對策優化EN管理方案2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEY

THERESULTSOFSURVEYCahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.6Engel,ClinNutr2003;22:187-92StapletonRDetal.CCM;2007:35Riceetal.Nutrition21(2005)786-792Kyleetal.ClinicalNutrition(2006)25,727-735

問題：ICU患者的腸內目標營養ICU患者的平均能量攝入約為理論需要量的49%～70%

腸內營養支持：1-6天內僅能完成目標的50-70%

只有50%～60%ICU患者能夠耐受腸內營養，達到目標營養

機械通氣患者較非機械通氣患者更易存在腸內營養不足的風險營養支持與患者對營養的“耐受程度”表現出很大差距7

目標能量評估方法僅靠估測？危重病人能量攝入量應盡可能接近機體能量消耗值以降低能量負平衡間接測熱法----理想方法，但熱卡測量儀應用不廣泛無條件使用間接測熱法，則推薦熱卡攝入量為20

25kcal/kg/d理想體重，體質指數，BEE值的計算---性別、活動水平、應激程度、體重等因素影響PierreSinger，etal:ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition2009；28：1-148

腹脹——灌不進——拉不出——不灌進腹瀉——灌得進——都拉出——不灌進胃潴留返流消化道出血營養不足，營養過度營養要素夠不夠？‥‥‥問題：常見情況，影響腸內營養具體實施9

什么時候開始營養支持？選擇什么樣途徑的營養支持？需要給予哪些營養物質？需要給予多少量的營養？營養支持如何監測？醫師、護士在臨床營養實施中的角色？指南與臨床實踐的差距

研究試驗的爭議：支持時機、血糖控制、免疫營養

臨床營養我們面臨更多的問題營養篩查與評估：如何評估營養狀態？何人需要營養支持？臨床營養實施中的具體問題：怎么才規范？10ASPEN指南11

重癥患者營養治療指南A營養篩查與評估

營養風險評估工具：NRS2002、增加NUTRIC評分

低風險：NRS-2002

高風險：NRS-2002≤3或NUTRIC≤5>5或不考慮IL-6情況下NUTRIC≥5

營養評估：

基礎疾病、胃腸道功能、返流誤吸風險

間接能量測定(推薦間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)

當沒有IC時，根據實際體重25–30kcal/kg/day計算

連續評估蛋白質供給：蛋白供給量：1.2–2.0g/kg（實際體重）/天12問題是否1體重指數（BMI）<20.5?2最近3個月患者的體重有丟失嗎？

3最近1個星期內患者的膳食攝入有減少嗎？

4患者的病情嚴重嗎？（如：在重癥

監護）營養風險篩查（NRS-2002）13

營養風險篩查（NRS-2002）總評分為0～7分。若NRS2002的評分≥3分，可確定病人存在營養不良風險注：分數≥3：說明患者存在營養風險，需要營養支持；分數＜3：患者需要每周重測。如果患者安排有重大手術，要考慮預防性的營養支持以避免聯合風險狀況14參數范圍評分值年齡（歲）＜50050～751≥752APACHEⅡ評分（分）＜15015～20120~282≥283SOFA評分（分）＜606~101≥102引發器官功能不全（個）0~10≥21入住ICU前住院時間（d）≤10>11IL-6≤4000>4001Nutric評分量表15

首選EN，不能自主進食患者，24-48h內開始EN啟用EN時，需對胃腸道蠕動進行評估，但無需腸道蠕動的體征首選經胃喂養誤吸高危或不能耐受經胃喂養的重癥患者，減慢EN輸注速度復蘇及血流動力學穩定后開始EN，撤離血管活性藥物時謹慎EN

重癥患者營養治療指南B腸內營養的開始16

NRS-2002≤3或NUTRIC≤5的患者，即使不能自主進食，住ICU的第一周內不需要特別給予營養治療對于ARDS/ALI患者以及預期機械通氣時間≥72小時的患者，給予滋養型或充分的腸內營養NRS-2002>5或不考慮IL-6情況下NUTRIC≥5嚴重營養不良患者

應在24–48小時達到并耐受目標喂養量

監測再喂養綜合征

48–72小時提供>80%預計蛋白質與能量供給目標

重癥患者營養治療指南C腸內營養的劑量17

D腸內營養耐受性與充分性的監測

每日監測EN耐受性。避免不恰當的中止ENGRV不作為接受EN的ICU患者常規監測的指標。不應在GRV<500ml且無其他不耐受表現時中止EN制定并實施腸內營養喂養方案

采用容量目標為指導的喂養方案或多重措施并舉的喂養方案

(top-downmulti-strategyprotocol)重癥患者營養治療指南18

評估EN患者的誤吸風險。對于誤吸風險高的患者，放置幽門后喂養通路高危患者或不耐受經胃單次輸注EN的患者，采用持續輸注的方式對于存在誤吸高風險的患者，可給予藥物促進胃腸蠕動，如甲氧氯普胺或紅霉素氣管插管的EN患者，床頭抬高30～45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理ICU患者不應發生腹瀉而中止EN，需查找腹瀉的病因及適當的治療

重癥患者營養治療指南D腸內營養耐受性與充分性的監測19

ICU患者選擇多聚體配方腸內營養制劑開始EN

MICU的危重病患者應避免常規使用各種特殊配方制劑

SICU患者應避免常規應用疾病專屬配方腸內營養制劑免疫調節型腸內營養制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）可用于顱腦創傷與SICU的圍術期患者，其余人群不常規使用

重癥患者營養治療指南E使用合適的腸內營養制劑20

E使用合適的腸內營養制劑

不常規預防性應用混合纖維配方的商品化腸內營養制劑，以促進腸動力或預防腹瀉持續性腹瀉患者應用含有混合纖維配方的腸內營養制劑腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高危患者，避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方吸收不良或纖維不耐受患者，使用短肽型腸內營養配方重癥患者營養治療指南21

F輔助治療

血流動力學穩定的內科與外科ICU患者，可添加發酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內分次給予益生菌在綜合ICU患者顯示是安全的可補充安全劑量的抗氧化維生素與微量元素不常規補充谷氨酰胺重癥患者營養治療指南22優化腸內營養耐受，要求我們

監測病因處理喂養方式：幽門后喂養適當的制劑和消化液/酶補充優化輸注技術營養支持方案

合適的濃度消化液回輸、添加消化酶控制速度加溫23AGI患者治療指南EF,enteralfeeding

腸內喂養PN,parenteralnutrition

腸外營養

目標需要量實際使用量每日重新評估EF耐受性是否需要PN24我們能夠像抗生素一樣重視營養問題嗎？每日評估營養狀態嗎？25

營養質控，是目前重癥臨床需要的目前重癥臨床營養支持現狀

各地、各科室發展不平衡評估支持標準不統一

遵循營養相關指南，縮小指南與臨床實踐的差距制訂質控標準，指導同質化管理，規范臨床實踐實現個體化的營養評估與規范實施26浙江經驗介紹浙江省重癥醫學科營養支持治療安全質量管理專項檢查27檢查項目（總綱）一、重癥醫學科應建立營養支持治療相關規章制度(15分)二、重癥病人的營養支持治療（75分）三、營養支持持續質量改進（10分）28重癥醫學科應建立營養支持治療相關規章制度檢查主要內容1.病房建設（6分）2.人員管理（3分）3.人員資質（3分）4.教育培訓（3分）29檢查內容檢查標準考核方式1、病房建設（6）（1）醫院設有靜脈營養配置中心、腸內營養配置中心或營養科自制腸內營養液，符合相關安全規范（腸內營養若選用成品制劑則可無配置中心）查看資料（2）腸內營養泵數與床位數之比≥1:1實地察看（3）每個使用腸外營養的患者均應使用靜脈輸液泵實地察看（4）腸內營養使用安全標識明確，營養液的配置、儲存應符合相關安全規范實地察看（5）血糖監測儀臺數與床位數之比≥1:5實地察看（6）醫院設有營養科，營養師參與科室查房查看資料檢查標準及方式30檢查內容檢查標準考核方式2、人員設置（3）（1）護士人數與床位數之比≥2.5－3:1查看資料（2）醫生人數與床位數之比≥0.8:1查看資料3、人員資質（3）（1）醫院和重癥醫學科均有營養支持治療的相應規章制度查看資料（2）醫院或科室應對員工進行營養支持治療的培訓，考核合格后經授權，員工方可取得相應資質，進行相關診療活動查看資料（3）醫院或科室應每年對員工進行再授權查看資料4、教育培訓（3）科室應每年2次對醫護人員進行營養支持治療的相關培訓和考核，有學習資料和培訓考核記錄查看資料檢查標準及方式311.營養風險篩查2.營養時機3.營養支持治療適應癥4.營養處方5.腸內營養實施6.腸外營養實施7.營養支持的監測

（4分） （10分） （8分） （10分） （15分） （13分）（15分）重癥病人的營養支持治療

檢查主要內容321、營養風險篩查（4）對所有ICU患者應進行營養風險評估[可采用NRS2002NUTRIC法]，及營養狀態評估[含有基礎疾病、胃腸道功能、返流誤吸風險]，病程錄或記錄單中有相應體現（見附件1）、 查看資料2、營養時機（10）營養支持治療時機把握準確，每日評估營養支持治療查看記錄a、血流動力學穩定，無禁忌癥，推薦在有效的復蘇與初期治療24~48h內考慮開始腸內營養，48~72h內蛋白質補充達到目標查看記錄b、高營養風險或嚴重營養不良，但有腸內營養禁忌應盡早開始腸外營養，現

查看c、高或低營養風險，且7~10天后EN<60%目標量，加PN場考核、檢查標準及方式333、營養支持治療適應癥（8）營養支持治療適應癥掌握合理，有記錄①腸內營養適應癥：（按照AGI標準，見附件）②腸外營養適應癥：a、急性胃腸損傷（AGI分級）II-III級b、由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人查看c、存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等d、EN達60%目標量時停止PN現場考核、檢查標準及方式344、營養

10）（1）有處方權的ICU專科醫師或專職營養師開具營養處方查看資質（2）有營養處方表單，制訂病人的營養治療方案及監測措施（見附件）查看資料（3）目標熱卡、蛋白質在病程錄中有體現；評價營養處方的合理性（附件）[通常推薦應激期20～25kcal/ABWkg/d，穩定期30～35kcal/ABWkg/d；蛋白質量：1.2~2.0g/kg(實際體重)]查看記錄（4）根據疾病特點或胃腸功能選擇腸內營養制劑查看記錄現場考核a、消化吸收功能異常的，推薦選用預消化或氨基酸型、短肽類制劑b、腹瀉或便秘的，推薦使用膳食纖維配方制劑c、高血糖或者血糖波動幅度大者，推薦使用緩釋淀粉/低糖配方制劑d、容量攝入受限者，推薦使用高熱卡配方制劑e、高血脂者，推薦使用低脂配方的制劑處方（檢查標準及方式354、營養 處方 （10)（5）一般全腸外營養液配方：查看醫囑并現場考核a、葡萄糖每天需要量>100g，占非蛋白熱卡50～60%

b、脂肪乳1～1.5g/kg/d，占非蛋白熱卡40～50%；入ICU一周內不用大豆類脂肪乳劑（除非必需脂肪酸缺乏）c、蛋白質1.2～2.0g/kg/dd、卡氮比150～100kcal：1gNe、多種維生素、微量元素和必