常見護理診療與護理措施護理診療概念概念：護理診療（nursingdiagnosis），是有關個人、家庭或小區對現存或潛在健康問題以及生命過程反應一種臨床判斷，是提供護士為到達預期成果選擇護理措施基礎，這些成果是應由護士負責。

護理診療陳說(1)護理診療陳說涉及三個要素，即問題（problem、P)、有關原因（etiology、E）、癥狀與體征（signsandsymptoms、S），又稱PSE公式。例如：焦急：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅有關

（P）（S）（E）

護理診療陳說(2)臨床也常用PE或SE方式陳說。例如：自理缺陷：與手術創傷和傷口疼痛有關。（P）（E）便秘：與攝入富含纖維食物量降低有關。（S）（E）護理診療與醫療診療區別各個系統常見

主要護理診療呼吸系統主要護理診療1.清理呼吸道無效2.氣體互換受損3.低效性呼吸型態4.有窒息危險5.睡眠型態紊亂6.活動無耐力循環系統主要護理診療1.心輸出量降低2.氣體互換受損3.活動無耐力4.睡眠型態紊亂5.知識缺乏6.舒適度變化7.恐驚/焦急消化系統主要護理診療1.營養失調：低于機體需要量2.疼痛3.活動無耐力4.知識缺乏5.潛在并發癥——出血6.自我形象紊亂泌尿系統主要護理診療1.營養失衡：低于機體需要量2.體液過多3.有感染危險4.有皮膚完整性受損危險5.知識缺乏6.有血栓形成危險7.有出血危險小測試一：王某，男，60歲。因腦出血長久癱瘓在床，不能言語。問該病人目前存在哪些護理問題？小測試二：判斷下列病例護理診療江某，男，50歲，行胃大部分切除術后8小時未解小便，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯合上膨隆，可觸及一囊性包塊。小測試三：判斷下列病例護理診療肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態，出現大小便失禁。小測試四：判斷下列病例護理診療李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術治療。患者訴自從產后，每當大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少許尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，問詢護士是否有方法改善這種情況。

案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉涼后急性發作，每年發作連續超出3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現發燒，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健，家庭關系融洽。過去在某企業任經理，公費醫療。性格外向，開朗，病人及家眷基本了解所患疾病有關知識。案例分析二、身體評估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒。口唇發紺，皮膚黏膜無蒼白、黃染及出血點，球結膜輕度水腫。淺表淋巴結未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運動規整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。案例分析三、試驗室及其他檢驗血常規：白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血氣分析：pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％。病例分析問題：

1、請問該患者醫療診療是什么？

2、請列出患者住院期間存在護理問題及護理措施。

3、請為病人做健康教育。1、醫療診療：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診療根據：病人反復咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉涼后急性發作，每年發作連續超出3個月，

2周來咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發燒。（2）阻塞性肺氣腫；診療根據：呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。（3）呼吸衰竭，診療根據:PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg)。2、護理診療和護理目的1、清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽、痰不易排出有關。2、低效型呼吸形態：與支氣管阻塞，呼吸阻力增長有關。3、氣體互換受損：與肺氣腫造成通氣/血流百分比失調有關。4、體溫過高：與肺部感染有關。5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫造成低氧血癥有關。6、睡眠形態紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關。7、潛在并發癥：自發性氣胸。（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關。

1、診療根據主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音

2、預期目的

病人痰液變稀，輕易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。

（二）低效性呼吸型態：與支氣管阻塞，呼吸阻力增長有關。1、診療根據

主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出。客觀資料：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析PaCO27.35KPa。2、預期目

病人將能維持有效換氣量。（三）氣體互換受損：與肺氣腫造成通氣/血流百分比失調，肺組織彈性下降、殘氣量增長有關。

1、診療根據

主觀資料：氣喘，輕易疲勞，動則氣急。客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染體現，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2、預期目病人控制，無缺氧和二氧化碳潴留，體現出有效咳嗽和呼吸。

（四）活動無耐力與慢支、肺氣腫造成肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關。

1、診療根據

主觀資料：活動降低、易疲勞。客觀資料：呼吸困難、紫紺。

2、預期目

病人活動耐力增長。（五）體溫過高：與肺部感染有關。

1、診療根據

主觀資料：發燒1周。客觀資料：體溫38.6℃，白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，。

2、預期目的

病人于2~3天內體溫下降至正常。

（六）睡眠形態紊亂：與呼吸困難，咳嗽有關。

1、診療根據

主要資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音

2、預期目的

病人能維持正常睡眠。

（七）潛在并發癥：自發性氣胸。

1、診療根據

主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增長，肺部聽到哮鳴音。

2、預期目的

病人無并發癥出現，一旦出現能及時發覺、及時處理。

護理措施（一）

清理呼吸道無效：

理論根據1、采用舒適姿勢，取坐位或半1、有利于膈肌運動及咳嗽排痰。

坐臥位。2、予以充分水分及熱量，每日飲

2、有利于維持呼吸道黏膜濕潤，

水1500ml以上,合適增加蛋白質濕化痰液，增進機體病變組織修復和維生素攝入。

3、指導深呼吸和有效咳嗽，每2~

3、使分泌物從遠端移向大氣道隨咳嗽排4、小時進行多次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢。咳嗽。如意識不清，可幫助氣管內吸痰。4、按醫囑施行超聲霧化等吸入療法。4、濕潤氣道，促使咳嗽。5、遵囑予以抗生素、痰液稀釋劑和5、控制炎癥，降低痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥攣，增長通氣量6、保持舒適、潔凈環境，室溫維持6、充分發揮上呼吸道自然防御功能，在18~20℃，濕度維持在50－60%為減少呼吸道黏膜刺激。

宜。護理措施（二）低效性呼吸形態理論根據

1、遵囑使用解痙平喘藥。1、緩解支氣管痙攣

2、坐臥位，鼓勵深呼吸。2、有利于膈肌下降

3、吸氧1－2L/min。3、提升動脈血氧分壓

4、評估生命體征、神志、4、了解病情變化呼吸音變化

5、測動脈血氣分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度護理措施（三）氣體互換受損理論根據

1、觀察動脈血氣變化1、了解通氣/血流變化程度，防止合并癥

2、連續低流量吸氧。2、改善缺氧。

3、臥床休息3、降低耗能。

4、幫助翻身，觀察體位4、有利于通氣/血流改善，變化對呼吸影響。缺氧糾正。

5、幫助清除痰液5、維持氣道通暢，增長換氣量。

6、深呼吸、有效咳嗽。6、維持氣道通暢。護理措施（四）

活動無耐力

理論根據1、鼻導管吸氧，流量1~2L/min

1、提升動脈血氧分壓，糾正低氧血癥。2、鼓勵和幫助病人行有效咳嗽2、增進排痰。3、遵醫囑使用解痙劑3、緩解支氣管痙攣。4、指導縮唇、腹式呼吸4、加強膈肌運動改善通氣。5、幫助制定合適飲食計劃5、增長營養，增進體力恢復，增加呼吸肌力量。護理措施（五）

體溫過高

理論根據1、遵醫囑予以抗生素治療。1、使炎癥盡快吸收。2、每4~6小測體溫和觀察2、了解炎癥情況，評估治生命體征療效果。3、提供舒適、潔凈環境。3、增進恢復。4、必要時物理降溫4、增進散熱。5、鼓勵多飲水，增進食欲，5、補充液體和電解質。如不能進食則予以補液，2023毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護理6、預防感染。護理措施（六）

睡眠形態紊亂理論根據1、睡前幫助放松，取舒1、增進睡眠。適坐臥位。2、低氧血癥時吸氧。2、預防缺氧。3、睡前使用支氣管擴張3、消除支氣管痙攣和痰劑，或幫助清除呼吸道液對睡眠干擾。分泌物。4、降低噪音，維持增進4、降低外來刺激。睡眠環境。

護理措施（七）

潛在并發癥：自發性氣胸理論根據1、注意觀察呼吸形態1、氣胸發生時呼吸困難加

劇。

2、了解兩肺呼吸音是否相等2、氣胸時兩側呼吸音可不

等。

3、予以合適體位和吸氧3、改善通氣，降低氣體

潴留，4、遵醫囑使用解痙、平喘、4、使痰液稀釋排出體外。祛痰藥。

3、健康教育

1、講解疾病知識，出現什么情況需就診。

2、堅持平衡膳食以改善全身營養情況。應注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時補充水、電解質。食用易消化和不易發酵食品，預防便秘和腸內積氣。

3、根據自已情況采用合適呼吸功能鍛煉形式和煅練強度，呼吸功能極差者可在氧療同步進行；

4、講明吸煙危害，鼓勵戒煙。

5、家庭內應備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用措施。

6、開展家庭內氧療，提升生命質量。病例分析（二）一、病史病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發覺血糖升高2天入院。病人食欲歷來很好，患病以來大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關系融洽，經濟情況良好，個性開朗、豁達。二、身體評估體溫36℃，脈搏90次／分，呼吸18次／分，血壓115／80mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢感覺正常。三、試驗室及其他檢驗空腹血糖：8.7mmo1／L：餐后2h血糖：13.4mmol／L；HbAlc：7.5％；甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。其他檢驗正常。1、請問該患者醫療診療是什么？2、請列出患者住院期間存在護理問題及護理措施。3、請為病人做健康教育。回答：1、醫療診療：糖尿病2、患者住院期間存在護理問題及護理措施。知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能了解。

營養失調：高于機體需要量：與糖尿病代謝紊亂有關。

潛在并發癥：酮癥酸中毒：與感染及糖代謝紊亂有關。護理措施（二）知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能了解。

1、解釋糖尿病定義、臨床體現及可能出現并發癥。

2、闡明糖尿病是一種慢性疾病，能夠經過飲食、藥物、運動得以控制。

3、解釋藥物治療作用、