肝內外膽管結石成員：邵瑜伽胡珊朱云云楊央偉

————————————基本資料姓名：陳彩琴性別：女年齡：53歲地址：玉環職業：農民初步診斷：肝膽管內結石？肝膿腫？住院日期：3月24-至今

患者，陳彩琴，女，

53歲。因上腹部疼痛1年，再發10余天于2015-03-24

10:45入院。患者約1年前無明顯誘因下出現上腹部持續性脹痛，不劇，尚能忍受，向腰背部放射，無明顯加重、緩解因素，伴有惡心嘔吐，體溫39℃，就診于當地醫院，診斷為肝內膽管結石，予治療（具體不詳）后，腹痛好轉。十余天前上腹痛，再發，性質、程度同前，余癥狀同前，查CT：膽總管上端結石，左側肝內膽管多發結石，肝內外膽管擴張。肝左葉低密度團片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。今為求進一步診治來我院就診。門診擬“肝內膽管結石”收住入院。

入院——病史入院——查體

入院后查體：

T

36.9℃，P

72次／分，R

17次／分，Bp

124／84mmHg，神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，Murphy’s征陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：上腹部CT：膽總管上段結石，左側肝內膽管多發結石，肝內外膽管擴張。肝左葉低密度團片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。

既往史：既往體健。否認“肝炎”、“結核”、“瘧疾病史。否認“高血壓”、“糖尿病”史。否認心腦血管、肝、肺、腎、內分泌系統重大疾病史。否認手術、外傷、輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生生長于玉環，文盲，農民，性格開朗。否認疫源、疫水接觸史。否認牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史。否認化學性物質、粉塵、放射性物質、有毒物質接觸史。否認吸毒史。否認吸煙、飲酒史。否認冶游史。月經史：

14歲

3天/28天

42歲

絕經后無異常流血流液。

婚育史：25歲結婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關系和睦。家族史：母親因“宮頸癌”去世，父親健在。2兄弟2姐妹，均體健。否認兩系三代遺傳病及類似疾病史。詳細病史病情的演變過程

患者由膽道感染、膽汁淤積、膽道解剖變異、營養不良等原因導致肝內膽管結石，引起膽道梗阻，阻塞近段的肝內外膽管擴張；并發導致膽汁引流不暢，引起膽管內感染，反復感染加重膽管的炎性狹窄，急性感染引起化膿性左肝膿腫。疾病相關知識肝內膽管結石：膽管結石發生在肝內的結石病因：肝內膽管結石病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤積、膽道解剖變異、營養不良等有關。肝內膽管結石常呈肝段、肝葉分布，由于膽管解剖位置的原因，左側結石比右側多見，左側最常見的部位為左外葉、右側為右后葉，可雙側存在，也可多肝段、肝葉分布。病理生理：膽管結石所致的病理生理改變與結石的部位、大小及病史長短有關。結石主要導致：①肝膽管梗阻②膽管炎,急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。③膽源性胰腺炎④肝膽管癌：肝膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激，可發生癌變。疾病相關知識臨床表現：可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大多數病人因寒戰、高熱和腹痛就診。梗阻和感染僅發生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸；結石位于肝管匯合處時可出現黃疸。體格檢查可有肝大、肝區壓痛和叩擊痛等體征。并發肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌時則出現相應的癥狀和體征。處理原則：反復發作膽管的肝內膽管結石主要采用手術治療。無癥狀、無局限性膽管擴張的3級膽管以上的結石，一般可不做治療。

⑴肝切除術⑵膽管切開取石術

⑶膽腸吻合術⑷肝移植術疾病相關知識細菌性肝膿腫：化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。以男性多見，中年病人占70%。病因：肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供應，又通過膽道與腸道想通，因為易受細菌感染。最常見的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。近年來出現混合感染的病例較多。當全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝臟時，如病人抵抗力弱，即可發生肝膿腫。細菌入侵肝的常見途徑如下。疾病相關知識⒈膽道系統最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結石、膽道蛔蟲癥等并發急性化膿性膽管炎累及膽總管時，細菌沿膽管上行，感染肝而形成肝膿腫。近年來，膽道結石和癌性膽道梗阻成為細菌性肝膿腫最主要的致病原因，發病率已超過半數。膽道疾病所致肝膿腫常為多發性，以左外葉最多見。⒉肝動脈

⒊門靜脈系⒋淋巴系統⒌直接入侵

⒍隱匿性感染疾病相關知識病理生理

化膿性細菌侵入肝后，引起肝的反應，有的自愈，有的形成許多小膿腫。在合理治療下小膿腫多能吸收機化；但當機體抵抗力低下或治療不及時，炎癥加重，隨著肝組織的感染和破壞可形成單發或多發膿腫；多發小膿腫也可逐漸擴大并相互融合成為較大膿腫。因此，細菌性肝膿腫可以是單發性，也可以是多發性，但以后者多見。由于肝血供豐富，一旦膿腫形成，大量毒素被吸收入血，臨床出現嚴重的毒血癥出現。當膿腫進入慢性期，膿腫壁肉芽組織生長及纖維化形成，臨床癥狀便逐漸減輕或消失。肝膿腫如未能得到適當控制，感染可向周圍擴散引起嚴重并發癥。疾病相關知識臨床表現：⒈癥狀⑴寒戰和高熱⑵肝區疼痛⑶消化道及全身癥狀⒉體征病人呈急性面容。最常見體征為肝區壓痛、肝大伴觸痛、右下胸部和肝區叩擊痛。若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態，出現壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫。嚴重者并發膽道梗阻可出現黃疸。病程較長者，常有貧血、消瘦、惡病質等表現。并發癥

細菌性肝膿腫可向周圍臟器穿透引起嚴重并發癥：①膿腫自發性穿破入游離腹腔引起急性化膿性腹膜炎；②右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，向右胸內破潰時形成膿胸；③左肝膿腫偶爾可穿破心包，發生化膿性心包炎，嚴重者致心包填塞；④少數肝膿腫可穿破血管壁引起上消化道大出血。疾病相關知識處理原則：⒈非手術治療

⑴全身支持治療：①腸內、外營養支持，積極補液，糾正水電解質酸堿失調；補充維生素B、C、K；必要時反復多次輸清蛋白或血漿，糾正低蛋白血癥；②護肝治療。⑵應用抗生素：大劑量、聯合應用抗生素。⑶積極處理原發病灶：盡早處理膽道結石與感染、闌尾炎等腹腔感染。⑷經皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術⒉手術治療

⑴膿腫切開引流術；

⑵肝葉切除術：適用于慢性厚壁肝膿腫切開引流術后長期不愈，或肝內膽管結石并左外葉多發性肝膿腫致肝葉嚴重破壞者。護理及治療入院于3月24日，給予二級護理，低脂飲食，完善各種檢查，如腹部CT，MRCP。排除手術禁忌癥后擇期手術。3月26日，LC全麻下行左半肝切除術+膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術。術后返回病房神志清，有導管5根，分別為D1.T管引流管，D2.左肝創引流管，D3.小網膜引流管，D4.胃管，D5.留置導尿管。NRS評分1分。各生命體征平穩，術后常規檢查發現ALT輕微升高，AST正常。遵醫囑給予一級護理，禁食，單鼻塞吸氧，心電監護及氧飽和度監測，抗感染，護胃，止血，止痛等治療3月27日，術后第一天，患者陣發性咳嗽，咳白痰，費力。切口疼痛，NRS評分3-5分。指導有效咳痰方法，患者理解。遵醫囑化痰治療。3月28日，術后第二天，腹脹不明顯，肛門未排氣，切口疼痛緩解，NRS評分1-2分，咳嗽咳痰減少。腸鳴音2次/分。改二級護理。3月29日，術后第三天，肛門排氣，稍感腹脹，切口疼痛明顯緩解。拔除胃管，停止留置導尿。進食米湯無不適。4月1日，遵醫囑拔除小網膜孔引流管。改低脂半流質飲食。4月2日，遵醫囑停肝創面引流管，敷料干潔。4月3日，患者排便不暢，遵醫囑通便治療。開塞露兩只塞肛后解黃色硬便一次，量中等。4月5日，患者精神好。主訴無明顯腹痛腹脹，咳嗽咳痰等不適，遵醫囑停霧化治療。4月7日，T管造影顯示通暢，近日出院。PS:每日輸液，給予必要的消炎，止痛，化痰等。引流管T管3月26至今，其余200-150黃綠色液左肝創面引流管3月26-4月250ml-10ml-1ml淡血性液右上腹小網膜管3月26-4月112ml-0ml淡血性引流液胃管3月26-3月29肛門排氣后拔除尿管3月26到3月30吸氧管3月26-3月28護理診斷/問題——術前1.知識缺乏2.焦慮恐懼3.疼痛4.感染5.發熱護理診斷/問題——術后

1）疼痛2）清理呼吸道無效3）營養失調4）有感染的危險5）舒適的改變6）知識的缺乏7）焦慮8)體液不足，電解質紊亂9）潛在并發癥出血腹膜炎膈下膿腫膽瘺疼痛：與手術創面有關1.生命體征平穩后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。3.患者使用鎮痛泵，并遵醫囑