老年重癥肺炎

的護理

老年重癥肺炎

的護理

1病史：既往史：患者老年癡呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢體活動障礙6年余”入院，既往有慢性支氣管炎、支氣管擴張、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期間患者反復肺部感染、泌尿系感染，經積極抗炎、止咳、祛痰等治療，感染均得到有效控制。病史：2現(xiàn)病史：8月16日辦理周轉，患者白天情況良好，晚間出現(xiàn)發(fā)熱，隨后體溫進行性升高至39.5℃，咳嗽、咳痰增多伴氣喘明顯，急查血象及降鈣素原增高，考慮院內獲得性肺部感染，給予心電監(jiān)護，8月17日3時30分患者出現(xiàn)血壓下降，考慮感染性休克、呼衰并心衰，報病重，持續(xù)靜脈泵入“去甲腎上腺素組液”維持血壓，經積極抗炎、平喘、強心、利尿、升壓等治療，患者生命體征逐漸趨于穩(wěn)定。現(xiàn)病史：8月16日辦理周轉，患者白天情況良好，晚間出現(xiàn)發(fā)熱，3查體：患者呈淺昏迷，T39℃、P120次/分，R24次/分，BP104/56mmHg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及，雙肺呼吸運動對稱，聽診呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，活動后可聞及喘鳴音，心律齊，腹軟無壓痛，四肢肌張力增高，雙下肢略水腫；查體：患者呈淺昏迷，T39℃、P120次/分，R24次4輔助檢查：血常規(guī)（8-17）白細胞26.1210^9/L↑↑、中性粒細胞#18.8310^9/L↑↑、中性粒細胞%72.1%、血紅蛋白121↓↓、血小板計數(shù)37410^9/L↑↑、降鈣素原0.44ng/ml↑↑、動脈血氣（2017-08-17）pH值7.36、氧分壓9.6kPa↓↓、二氧化碳分壓6.6kPa↑↑、血氧飽和度93.4%↓↓。輔助檢查：5問題：屬于何種肺炎？老年重癥肺炎問題：屬于何種肺炎？老年重癥肺炎6定義老年肺炎：指老年人肺實質炎癥。可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。其他如放射線、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常見疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP20—30%HAP30%VAP30—50%）定義老年肺炎：指老年人肺實質炎癥。可由多種病原體引起，如細7老年肺炎臨床特點缺乏肺炎的典型癥狀：隱匿，無寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，甚至無咳嗽、咳痰非呼吸道癥狀突出：消化道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）心血管癥狀（心悸、氣促等）神經精神癥狀（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等）原有疾病惡化老年肺炎臨床特點缺乏肺炎的典型癥狀：8并發(fā)癥多而重：水電解質及酸堿紊亂呼吸衰竭心血管并發(fā)癥（休克、心律失常）低蛋白血癥基礎疾病多—互為因果并發(fā)癥多而重：9重癥肺炎：除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀，尚有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎：除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀，尚有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)受累10重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)11ATS重癥CAP診斷標準(HAP類似)

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大

50%3.

膿毒性休克4.

急性腎衰

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<250mmHg3.

雙肺或多葉受累4.

收縮壓<90mmHg5.

舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準注：PaO2/Fio2是指動脈血氧分壓與吸入氧氣分率的比值ATS重癥CAP診斷標準(HAP類似)主要標準12

重癥HAP診斷標準(中國)晚發(fā)性發(fā)病（入院>5天、機械通氣>4天）存在高危因素者重癥HAP診斷標準(中國)晚發(fā)性發(fā)病13重癥CAP臨床表現(xiàn)當患者確診肺炎后，出現(xiàn)下列癥狀可考慮診斷為重癥肺炎：意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎等。以上肺炎晚發(fā)性發(fā)病（入院＞5天、機械通氣＞4天）和存在危險因素者，即使不完全符合重癥肺炎的規(guī)定標準，亦視為重癥。

重癥CAP臨床表現(xiàn)當患者確診肺炎后，出現(xiàn)下列癥狀可考慮診斷為14危險因素年齡>65歲基礎疾病：COPD、充血性心衰、癌癥等-----最重要咽喉部寄植菌增加可見或隱性吸入宿主防御功能減退、健康狀態(tài)較差營養(yǎng)不良、吸煙集體居住、近期住院氣管插管或留置胃管危險因素年齡>65歲15重癥肺炎可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎球菌40％

G－桿菌20％醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌約30％

需氧G－桿菌50％以重癥監(jiān)護病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎(VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。重癥肺炎可發(fā)生于16重癥VAP診斷標準診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準(2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準)中華外科雜志2004;42:1519~1521重癥VAP診斷標準診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準(217治療要點抗感染治療及時—8小時內重拳猛擊，降階梯治療藥量要足，療程夠長支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補充足夠蛋白質，熱量及維生素給氧；對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療治療要點抗感染治療180–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用的時間（小時）1008019護理措施：

1、抗生素用藥護理：

現(xiàn)配現(xiàn)用

不混合滴入

滴入時間：一個小時碳氫霉烯類大于1h

不良反應：腎臟、肝臟毒性、中樞神經系統(tǒng)癥狀、胃腸道反應（惡心、食欲不振、腹瀉）等

護理措施：

1、抗生素用藥護理：

現(xiàn)配現(xiàn)用

202、保持呼吸道通暢：重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導致部分細支氣管受阻，減少了肺泡進行有效交換的面積而造成呼吸困難。患者可取半臥位，氧氣霧化吸入，拍背以促進痰液排出，機械吸痰等。3、糾正缺氧癥狀：

調高氧流量鼻導管深部給氧面罩給氧必要時氣管插管接呼吸機2、保持呼吸道通暢：214、病情的觀察：◆密切觀察患者的生命體征、神志變化（警惕肺性腦病：表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷）◆關注、準確記錄出入量◆觀察痰液量、顏色、性狀變化。◆密切觀察藥物療效及患者反應。5、發(fā)熱的護理6、環(huán)境7、飲食4、病情的觀察：228、皮膚護理1、預防壓瘡：保持皮膚干燥、翻身、使用壓瘡貼保護2、失禁性皮炎（抗生素使用導致腸道菌群失調）

◆預防：讓刺激性的尿液和糞便遠離皮膚，同時可以使用皮膚保護劑來幫助預防。目前國際上對于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護這三個步驟來實現(xiàn)的。

清洗：濕毛巾、輕沾肛周皮膚（不使用濕紙巾）

潤膚：潤膚（賽膚潤、麻油）

保護：使尿、便與皮膚隔離

治療：聯(lián)合應用皮膚保護粉和創(chuàng)口保護膜（清洗-抹干-涂粉-噴膜-30秒后再涂粉-噴膜）涂抹次數(shù)視失禁及皮膚情況定，但每次便后均應用NS棉球進行清洗。危重病人大便失禁，特別合并骶尾部壓瘡的病人使用肛袋。8、皮膚護理23潛在并發(fā)癥：感染性休克病情監(jiān)測：生命體征：心率加快、脈脈細速、血壓下降神志:煩躁、淡漠皮膚粘膜：發(fā)紺、肢端濕冷尿量減少實驗室檢查潛在并發(fā)癥：感染性休克病情監(jiān)測：24搶救配合：發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，備好物品，配合搶救1、體位：中凹臥位2、吸氧：高濃度給氧，維持PaO2

60mmHg3、補充血容量：兩條通道,快速補液。口唇紅潤、肢端溫暖、收