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文檔簡介

醫藥費救助申請書申請人信息姓名：性別：身份證號碼：聯系電話：住址：申請信息申請救助的原因：申請救助的金額：收入情況：本人月收入：家庭月收入：財產情況：已有儲蓄：已有財產：享受其他社會救助情況：是否享受其他救助：如有，具體是什么救助：申請材料申請人身份證正反面復印件一份；申請人醫療費用收據原件以及補充材料；申請人戶口簿、居住證復印件；申請人月收入證明及家庭收入證明復印件；申請人財產證明復印件；申請人就業、參保證明、社保卡復印件；其他申請所需材料。以上材料均需復印兩份，一份留存個人備查，一份隨申請書一起提交。申請人聲明申請人所提供的所有信息都是真實、準確、完整的；申請人同意接受相關單位對申請材料的審核，并如實提供核實所需的其他證明和材料；如申請人提供的信息存在虛假、不實、不準確的，本人愿意承擔相應的法律責任和后果。申請人簽名時間申請日期：結束語本申請書為申請人申請醫療救助所用，請各相關單位審核并給予批復，謝謝！

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