同學們見過排泄障礙的患者嗎？

我們該如何幫助他們？第十一章排泄Elimination具備了解掌握正確實施導尿術和灌腸等操作的能力影響排便、排尿的因素；導致排便、排尿異常的原因便秘、尿失禁、導尿術等概念；異常排便、排尿活動的護理；灌腸及導尿術的操作方法

熟悉與排便、排尿有關的解剖和生理學習目標第一節排便護理排便的評估排便異常的護理與排便有關的護理技術請問情景初現:患者劉某，男，56歲，一周未解大便，感覺腹部脹痛，食欲不佳。體格檢查：觸診腹部較硬且緊張，可觸及左下腹包塊。1.該患者目前主要存在什么護理問題?2.針對患者的護理問題，護士應具體給予哪些護理措施？一、排便的評估（一）糞便的評估1、正常糞便的評估（1）排便次數：一般成人每日排便1～2次（2）排便量：成人每天排便量約100g～300g（3）糞便的形狀與顏色：正常成人的糞便為成形軟便，呈黃褐色或棕黃色。（4）糞便的內容物與氣味：一、排便的評估2.異常糞便的評估（1）次數：成人每天排便超過3次或每周少于3次，應視為排便異常。（2）形狀：便秘時糞便堅硬，呈栗子樣；消化不良或急性腸炎時常為稀便或水樣便；腸道部分梗阻或直腸狹窄，糞便常呈扁條形或帶狀。一、排便的評估2.異常糞便的評估（3）顏色

柏油樣便：為上消化道出血白陶土色便：膽道梗阻下暗紅色血便：消化道出血果醬樣便：腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面粘有鮮紅色血液：痔瘡或肛裂白色“米泔水”樣便：霍亂、副霍亂2.異常糞便的評估（4）內容物消化道感染或出血，糞便中可見混入或糞便表面附有血液、膿液或肉眼可見的黏液。腸道寄生蟲感染，糞便中可查見蛔蟲、蟯蟲、絳蟲節片等。一、排便的評估2.異常糞便的評估（5）氣味

嚴重腹瀉患者的糞便呈堿性反應氣味極惡臭下消化道潰瘍、惡性腫瘤患者的糞便呈腐敗臭上消化道出血的柏油樣糞便呈腥臭味消化不良患者、乳兒因腸道內糖類未充分消化或吸收，脂肪酸產生氣體，糞便呈酸敗臭一、排便的評估一、排便的評估（二）異常排便的評估便秘糞便嵌塞腹瀉排便失禁腸脹氣1.便秘便秘（constipation）：是指排便次數減少，排便不暢、困難，排出過干過硬的糞便。常見原因未建立排便習慣；飲食、飲水、運動不當；情緒低落；疾病、用藥1.便秘癥狀體征：腹脹、腹痛、食欲不佳、消化不良、乏力、舌苔變厚等。另外，便秘者糞便干硬，觸診腹部較硬實且緊張，有時可觸及包塊，肛診可觸及糞塊。2.糞便嵌塞糞便嵌塞(fecalimpaction)：是指糞便持久滯留在直腸內，堅硬不能排出。原因：便秘未能及時解除癥狀和體征：患者有排便沖動，腹部脹痛，直腸肛門疼痛，肛門處有少量液化的糞便滲出，但不能排出。3.腹瀉腹瀉(diarrhea)：是指排便次數增加，排出稀薄而不成形的糞便或水樣便。原因飲食不當或使用瀉劑不當情緒緊張焦慮消化系統發育不成熟胃腸道疾患某些內分泌疾病3.腹瀉癥狀和體征腹痛、腸痙攣、疲乏、惡心、嘔吐、腸鳴、有急于排便的需要和難以控制的感覺。糞便松散或呈液體樣4.排便失禁排便失禁(fecalincontinence)：指肛門括約肌不受意識的控制而不自主地排便原因：神經肌肉系統的病變或損傷如癱瘓；

胃腸道疾患；精神障礙、情緒失調等。癥狀和體征：患者不自主地排出糞便。5.腸脹氣腸脹氣(flatulence)：指胃腸道內有過量氣體積聚,不能排出。原因：食入產氣性食物過多；吞入大量空氣；腸蠕動減少；腸道梗阻及腸道手術后。癥狀和體征：腹部膨隆、叩診呈鼓音、腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門排氣過多。當腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時，可出現氣急和呼吸困難。一、排便的評估（三）排便影響因素的評估生理因素：年齡、個人排泄習慣心理因素：精神抑郁、情緒緊張、焦慮等飲食與活動：食物與液體攝入、活動等社會文化疾病藥物二、排便異常的護理（一）便秘患者的護理提供適當的排便環境選取適宜的排便姿勢腹部環形按摩遵醫囑給予口服緩瀉藥物使用簡易通便劑二、排便異常的護理（一）便秘患者的護理遵醫囑給予灌腸健康教育幫助患者重建正常的排便習慣合理安排膳食鼓勵患者適當運動二、排便異常的護理（二）糞便嵌塞患者的護理早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。必要時先行油類保留灌腸，2～3h后再做清潔灌腸。人工取便：用人工取便易刺激迷走神經，故心臟病、脊椎受損者須慎重使用。操作中如患者出現心悸、頭昏時須立刻停止。相關知識的健康教育二、排便異常的護理（三）腹瀉患者的護理去除原因臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖飲食護理防治水和電解質紊亂二、排便異常的護理（三）腹瀉患者的護理皮膚護理病情觀察，記錄排便的性質、次數等，必要時留取標本送檢。心理護理健康教育二、排便異常的護理（四）排便失禁患者的護理

心理護理皮膚護理重建正常排便控制能力如無禁忌，保證患者每天攝入足量的液體保持床褥、衣服清潔，室內空氣清新二、排便異常的護理（五）腸脹氣患者的護理去除引起腸脹氣的原因：避免攝取產氣食物，指導患者養成良好的飲食習慣（細嚼慢咽），積極治療腸道疾患等。適當活動輕微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法。嚴重脹氣時，遵醫囑給予藥物治療或行肛管排氣。三、與排便有關的護理技術灌腸法簡易通便法口服高滲溶液清潔腸道肛管排氣（一）灌腸法(enema)將一定量的液體由肛門經直腸灌入結腸，以幫助患者清潔腸道、清除腸腔糞便和積氣或由腸道供給藥物，達到確定診斷和治療目的的方法。分類：目的-保留灌腸和不保留灌腸液體量-大量不保留灌腸和小量不保留灌腸清潔灌腸大量不保留灌腸【目的】解除便秘、腸脹氣。清潔腸道。為腸道手術、檢查或分娩作準備稀釋并清除腸道內的有害物質，減輕中毒。灌入低溫液體，為高熱患者降溫。大量不保留灌腸【操作程序】1.評估：患者的年齡、病情、臨床診斷、排便情況、意識狀態、心理狀況、理解配合能力及有無灌腸禁忌癥。2.計劃：（1）操作者準備（2）患者準備（3）用物準備（4）環境準備大量不保留灌腸用物準備：灌腸溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液，生理鹽水。成人每次用量為500～1000ml，小兒200～500ml。溶液溫度一般為39～41℃，降溫時用28～32℃，中暑用4℃。大量不保留灌腸3.實施

核對并解釋安置體位墊巾置盤掛灌腸筒潤滑肛管、排氣插肛管大量不保留灌腸3.實施灌液密切觀察筒內液面下降和患者的情況拔管、囑其盡量保留灌腸液5～10min協助排便整理記錄：采集標本、清理用物、消毒處理；

洗手，在體溫單大便欄目處記錄灌腸結果大量不保留灌腸4.評價（1）操作方法正確、熟練，動作輕穩，患者無不良反應。（2）溶液選擇正確，溶液流速、壓力適宜，灌腸筒高度正確，插入深度正確。（3）護患溝通有效，患者了解灌腸目的，能夠配合，對護士操作滿意度高。大量不保留灌腸【注意事項】1.正確選擇灌腸溶液，注意溫度、濃度和量:傷寒患者灌腸液量不超過500ml，液面距肛門不超過30cm；肝昏迷患者禁用肥皂液灌腸；充血性心力衰竭或水鈉潴留患者禁用生理鹽水。2.消化道出血、急腹癥、嚴重心血管疾病、妊娠等患者禁忌灌腸。小量不保留灌腸【適用人群】適用于腹部或盆腔手術后的患者、危重患者、年老體弱、小兒及孕婦等【目的】軟化糞便，解除便秘排除腸道內的氣體，減輕腹脹小量不保留灌腸【操作程序】1.評估:患者病情、排便情況、肛周皮膚黏膜狀況、意識、心理狀態、理解配合能力。2.計劃(1)操作者準備(2)患者準備(3)用物準備(4)環境準備小量不保留灌腸用物準備：溶液溫度為39～41℃。“1、2、3”溶液：50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml甘油50ml加等量溫開水各種植物油120180ml。小量不保留灌腸3.實施核對、解釋準備體位、臀巾戴手套、連接、潤滑肛管插肛管注入灌腸液拔管（三）口服高滲溶液清潔腸道通過口服高滲溶液，在腸道內形成高滲環境，使腸道內水分大量增加，從而軟化糞便，刺激腸蠕動，促進排便，達到清潔腸道的目的。常用方法：甘露醇法硫酸鎂法1.甘露醇法患者術前3天進半流質飲食，術前1天進流質飲食，術前1天下午2時至4時口服溶液1500ml（20%甘露醇500ml+5%葡萄糖溶液1000ml混合液），一般服用后15～20分鐘即反復自行排便。2.硫酸鎂法患者術前3天進半流質飲食，每晚口服50％硫酸鎂10～30ml；術前1天進流質飲食，術前1天下午2時至4時，口服25％硫酸鎂200ml（50％硫酸鎂lOOml十5％葡萄糖鹽水l00ml)，再口服溫開水1000ml，一般服用后15～30分鐘即反復自行排便，2～3小時內可排便2～5次。（四）肛管排氣【目的】將肛管由肛門插入直腸，排出腸腔內積氣，減輕腹脹。（四）肛管排氣法【操作程序】1.評估：患者的病情及腸脹氣的程度，已經實施的醫療護理措施，患者的意識、心理狀態、合作程度。2.計劃（1）操作者準備（2）患者準備（3）用物準備（4）環境準備（四）肛管排氣法3.實施核對解釋安置體位系瓶連管戴手套，潤滑肛管，插管、固定觀察排氣情況及患者狀況拔管，整理記錄（四）肛管排氣法4.評價

（1）操作程序正確，動作輕柔，關心體貼患者。（2）肛管插入的深度合適，留置時間合理。（3）患者腸內氣體排出，感覺舒適。（四）肛管排氣法【注意事項】

排氣不暢時，沿結腸方向做腹部按摩或幫助患者更換臥位，以促進排氣。留置時間不超過20min，否則會減弱肛門括約肌反應，甚至導致肛門括約肌永久性松弛，如有必要可間隔2～3h后重新插管排氣。第二節排尿護理排尿的評估排尿異常的護理與排尿有關的護理技術1．該患者目前主要存在什么護理問題?2．針對患者的護理問題，護士應具體給予哪些護理措施？情景初現患者張某，女，30歲，剖腹產術后10小時未排尿，下腹部脹痛。檢查：恥骨聯合上膨隆，可觸及一囊性包塊。請問：一、排尿的評估

（一）尿液的評估1.正常尿液的評估（1）次數及量：成人白天3～5次，夜間0～1次。每次尿量約200ml～400ml，24h的平均尿量為1500ml。（2）顏色：呈淡黃色或深黃色。（3）透明度：澄清、透明，放置后可出現少量絮狀沉淀。一、排尿的評估1.正常尿液的評估（4）氣味：呈特殊的芳香味。靜置一段時間后，因尿素分解產生氨，可有氨臭味。（5）比重：1.015～1.025（6）酸堿度：pH值在4.5～7.5之間，平均為6。攝入大量蔬菜時可呈堿性，攝入大量肉類時可呈酸性。一、排尿的評估2.異常尿液的評估

（1）次數及量多尿：指24h尿量經常超過2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。無尿或尿閉：指24h尿量少于l00ml或12h內無尿。膀胱刺激征：主要表現為尿頻、尿急、尿痛，常見于膀胱及尿道感染等患者。2.異常尿液的評估（2）顏色血尿：洗肉水色血紅蛋白尿：濃紅茶色或醬油色膽紅素尿：深黃色或黃褐色乳糜尿：乳白色一、排尿的評估2.異常尿液的評估（3）透明度泌尿系統感染時，尿液中含有大量膿細胞、紅細胞、上皮細胞、細菌或炎性滲出物，排出的新鮮尿液呈白色絮狀混濁，在加熱、加酸或加堿后，其混濁度不變。一、排尿的評估2.異常尿液的評估（4）氣味：新鮮尿有氨臭味，提示有泌尿道感染。糖尿病酮癥酸中毒時，可有爛蘋果氣味。（5）比重：當腎功能嚴重障礙時，尿比重經常在1.010左右。（6）酸堿度：酸中毒患者的尿液可呈強酸性，嚴重嘔吐患者的尿液可呈強堿性。一、排尿的評估一、排尿的評估（二）排尿異常的評估1.尿潴留(retentionofurine)：是指患者不能自主排尿，使大量尿液存留在膀胱內。（1）原因：機械性梗阻；動力性梗阻；其他各種原因（2）癥狀及體征：下腹脹痛，排尿困難；恥骨上膨隆，捫及囊性包快，叩診呈實音，有壓痛。一、排尿的評估（二）排尿異常的評估2.尿失禁

(incontinenceofurine)：指排尿失去意識控制或不受意識控制，尿液不自主地流出。分類：真性尿失禁假性尿失禁(充溢性尿失禁)壓力性尿失禁（1）真性尿失禁概念：指膀胱完全不能貯存尿液，一有尿液便流出，膀胱完全處于空虛狀態，表現為持續滴尿。原因：脊髓初級排尿中樞與大腦皮層之間聯系受損，大腦皮層對排尿反射失去控制，膀胱逼尿肌出現無抑制性收縮；手術、分娩所致的膀胱括約肌損傷或支配括約肌的神經損傷，病變所致膀胱括約肌功能障礙；膀胱與陰道之間有瘺道(2)假性尿失禁概念：又稱充溢性尿失禁，當膀胱充盈達到一定壓力時，尿液不自主地溢出或滴出，膀胱壓力降低時，排尿立即停止，但膀胱仍處于脹滿狀態。原因:脊髓初級排尿中樞功能受損，膀胱充滿尿液，內壓增高，迫使少量尿液流出。(3)壓力性尿失禁概念：是指在腹內壓增高時（如咳嗽、打噴嚏、大笑、跑步、用力、突然改變體位等），不自主地排出少量尿液。原因:

膀胱括約肌張力降低、骨盆底部肌肉及韌帶松弛。多見于肥胖或中老年女性。一、排尿的評估（三）排尿影響因素的評估生理因素（年齡和性別、個人排尿習慣）心理變化液體和飲食的攝入氣候疾病藥物二、排尿異常的護理（一）尿潴留患者的護理心理護理提供隱蔽的排尿環境調整體位和姿勢誘導排尿二、排尿異常的護理（一）尿潴留患者的護理熱敷和按摩必要時根據醫囑肌內注射卡巴可等健康教育經上述處理無效時,根據醫囑采取導尿術二、排尿異常的護理（二）尿失禁患者的護理心理護理皮膚護理外部引流對于長期尿失禁患者，可給予留置導尿管持續引流或定時放尿二、排尿異常的護理（二）尿失禁患者的護理5.幫助重建正常的排尿功能（1）訓練膀胱功能；（2）攝入足夠液體：每日白天攝入液體2000～3000ml（3）指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉三、與排尿有關的護理技術導尿術（catheterization）：是在嚴格無菌操作下，經尿道將導尿管插入膀胱引流尿液的方法。留置導尿管術（retentioncatheterization）：是在導尿后，將導尿管保留在膀胱內，引流尿液的方法。膀胱沖洗（bladderirrigation）：是通過三通的導管，將無菌溶液灌入到膀胱內，再利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。（一）導尿術【目的】為尿潴留患者引流出尿液，以減輕痛苦協助臨床診斷：留取尿標本作細菌培養；測量膀胱容量、壓力及殘余尿量；進行尿道或膀胱造影等為膀胱腫瘤患者進行膀胱腔內化療（一）導尿術【操作程序】1.評估（1）患者的性別、年齡、意識狀態、病情及治療情況。（2）患者膀胱充盈程度、會陰部是否清潔，會陰部皮膚黏膜有無損傷。（3）患者的心理狀態、自理能力、對導尿的認識及合作程度。（一）導尿術2.計劃（1）操作者準備（2）患者準備（3）用物準備（4）環境準備（一）導尿術3.實施核對、解釋準備安置體位墊巾置盤根據男、女患者尿道解剖特點進行消毒、導尿（一）導尿術3.實施[女性患者]（1）初步消毒：依次消毒陰阜、大陰唇、小陰唇和尿道口（2）在患者兩腿之間打開導尿包（3）戴無菌手套，鋪洞巾（4）整理用物，潤滑尿管（一）導尿術3.實施[女性患者]（5）再次消毒：分別消毒尿道口、小陰唇、尿道口（6）導尿：持導尿管插入尿道46cm，見尿液流出再插入1cm左右，固定導尿管，將尿液引入彎盤內（一）導尿術3.實施[男性患者]（1）初步消毒：依次消毒陰阜、陰莖、陰囊、尿道口、龜頭及冠狀溝（2）（4）同女性患者導尿（5）再次消毒：再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝（一）導尿術3.實施[男性患者]（6）導尿：提起陰莖，與腹壁成60o角,持導尿管插入尿道2022cm，見尿液流出再插入12cm，將尿液引入彎盤內（一）導尿術3.實施夾管、倒尿取標本：若需作尿培養，用無菌標本瓶接取中段尿5ml，蓋好瓶蓋，放置合適處拔管撤物整理記錄（一）導尿術4.評價（1）護患溝通良好，患者能主動配合。（2）操作程序正確，動作輕柔，黏膜無損傷。（3）無菌觀念強，操作過程無污染。（4）操作中關愛患者，注意保護患者隱私。（一）導尿術【注意事項】嚴格執行無菌技術操作原則尊重患者，保護其隱私，避免過多地暴露患者，并防止著涼選擇粗細合適的導尿管，成人一般為8～12號，小兒一般為8～10號。如尿管過細，尿液可自尿道口滲出，過粗易造成尿道黏膜損傷（一）導尿術【注意事項】插管時動作輕柔，為女患者導尿時，應看清尿道口后再插入。如插管時誤入陰道或因固定不當滑出時，應更換無菌導尿管后再重新插入。對膀胱高度膨脹且又極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過1000ml。（二）留置導尿管術【目的】搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量、測量尿比重，以密切觀察患者的病情變化。為盆腔手術排空膀胱某些泌尿系統疾病手術后留置導尿管為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液為尿失禁患者行膀胱功能訓練。（二）留置導尿管術【操作程序】1.評估（1）患者性別、年齡、意識狀態、病情及治療情況。（2）膀胱充盈程度、會陰部是否清潔，會陰部皮膚黏膜有無損傷。（3）患者的心理狀態、自理能力、對導尿的認識及合作程度。（二）留置導尿管術2.計劃（1）操作者準備（2）患者準備（3）用物準備（4）環境準備（二）留置導尿管術3.實施

核對解釋準備，安置體位墊巾置盤，初次消毒，同導尿術打開第2層包，戴手套，鋪洞巾按使用先后順序排列用物，尿管末端與注射器和集尿袋連接，潤滑導尿管（二）留置導尿管術3.實施

再次消毒同導尿術插入導尿管，見尿后再插入7～10cm固定根據導尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入無菌水5～10ml，輕拉導尿管有阻力感，可證實導尿管固定于膀胱內

（二）留置導尿管術3.實施固定集尿袋用別針將集尿袋妥善固定在低于膀胱的高度，開放引流管整理記錄拔管（準備，排盡尿液，抽出氣囊中的液體，拔管）（二）留置導尿管術4.評價（1）護患溝通良好，患者能主動配合（2）操作程序正確，動作輕柔，粘膜無損傷（3）無菌觀念強，操作過程無污染（4）操作中關心體貼患者，注意保護患者隱私（5）留置導尿術后無并發癥發生，護理措施及時有效（二）留置導尿管術【注意事項】1.防止泌尿系統的逆行感染。（1）保持尿道口清潔：每日用消毒液棉球消毒尿道口及外陰1～2次。（2）每日更換集尿袋（3）定期更換導尿管，乳膠類導尿管每周更換1次，硅膠導尿管可2～4周更換1次。（二）留置導尿管術【注意事項】2.保持尿液引流通暢，妥善安置導尿管，避免受壓、扭曲、堵塞、脫出等。3.注意傾聽患者的主訴并觀察尿液有無混濁、沉淀，有結晶時應做膀胱沖洗，每周尿常規檢查1次。（二）留置導尿管術【注意事項】4.鼓勵患者多飲水，如病情允許應鼓勵患者每日攝入水分在2000ml以上5.訓練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。夾閉導尿管，每3～4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。（三）膀胱沖洗【目的】對留置導尿管的患者,保持其尿液引流通暢。治療某些膀胱疾病,如膀胱炎，膀胱腫瘤。清除膀胱內的血凝塊、黏液、細菌等異物,預防感染。（三）膀胱沖洗【操作程序】1.評估：患者病情、意識狀態、生命體征、膀胱沖洗的目的；心理狀態、自理能力、對操作的合作程度。2.計劃