DDD(椎間盤退變性疾病)階梯治療中的藥物應用椎間盤退變性疾?。―DD）定義

DDD（DegenerativeDiscDisease）是指：椎間盤組織在多種原因綜合作用下發生細胞介導異常生物化學變化，引起老化加速，椎間盤力學特性改變，使鄰近骨關節、韌帶發生相應變化，造成脊柱不穩，壓迫脊髓、神經根、動脈，引起相應臨床癥狀和體征的綜合征DDD是一組疾病的總稱

包括了臨床上常見的頸、腰椎間盤突出癥、頸椎病、退變引起的椎間盤源性腰痛、退變性頸、腰椎不穩癥和退變性頸腰椎狹窄癥Ref:SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.GeneTherapy.2004;11:390-40黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357DDD范疇椎間盤源性腰痛（Discogeniclowbackpain）椎間盤突出癥（Discherniation）退行性脊椎不穩癥（Degenerativespinalinstability）退行性椎管狹窄癥（Degenerativespinalstenosis）退行性滑脫癥（Degenerativespondylolithesis）Ref:黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357DDD分期

早期主要為椎間盤內紊亂（InternalDiscDerangementIDD）指由于椎間盤內部結構和代謝功能出現異常，纖維環應力分布失衡和內層纖維環破裂，而引起的腰痛或放射痛中期主要表現為腰椎間盤突出癥（LumbarDiscHerniationLDH）退變波及纖維環及終板，纖維環破裂，髓核向外突出或脫出，壓迫神經根、馬尾神經，進而出現疼痛及麻木為主要臨床特征的癥狀晚期主要表現為節段性不穩定（SegmentalInstability）病變累及小關節突關節，導致關節突關節及相鄰椎間盤所構成的三關節復合體發生退變，引起脊柱運動單位不穩定Ref:黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357椎間盤退變與疼痛關系Ref:侯樹勛.椎間盤源性腰痛——一個充滿爭議的話題.2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編多種因素綜合作用椎間盤內環境改變椎間盤營養損害椎管狹窄II型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降椎間盤膨出椎間盤退變髓核突出椎間高度下降椎體后緣及小關節增生炎性介質壓迫神經根機械刺激腰椎不穩小關節炎疼痛根性痛間歇性跛行纖維環內破裂早期機制炎癥性化學物質刺激肌痙攣神經長入

椎間盤組織在退變過程中釋放大量化學因子，病變椎間盤內的炎性介質的含量非常高，炎性介質作用于竇椎神經末端的傷害感受器，導致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機械壓力刺激下即可出現神經沖動，引起腰痛

引起下腰痛的重要發病機制之一，肌緊張可引發并加重腰背痛，稱之為“痙攣—疼痛的惡性循環”1

Ref:ReevesRR,etal.P&T?2005;30(9):518–524.中期機制

由于髓核膨出、突出或脫出等因素壓迫神經根或馬尾神經，進而出現疼痛及麻木為主的臨床癥狀炎癥性化學物質刺激肌痙攣刺激神經根(旁側型)脊神經在嵌壓缺氧狀態會自發異常放電1，從而導致疼痛。持續的壓迫使神經細胞動作電位頻率增加，幅度減小，引起異常感覺或感覺遲鈍壓迫馬尾(中央型)Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105晚期機制Ref:王華東,侯樹勛.繼續醫學教育.2005;19(7):46-48.椎間盤退變小關節退變病變節段失穩增加疼痛、脊柱進行性畸形及神經組織受壓迫損傷危險關節突關節及相鄰椎間盤構成的三關節復合體的退變骨過度生長形成骨贅椎間盤及關節囊纖維化，使脊柱趨于形成新的穩定單位不穩脊柱運動DDD階梯治療脊柱不穩

藥物/體療/介入藥物/經皮微創藥物/髓核摘除或置換減壓手術融合手術間盤源性間盤膨出間盤突出椎管狹窄

所謂階梯治療就是從保守治療依次到微創、常規減壓手術、非融合固定最后到融合固定的治療階梯椎間盤退行性變對個例來說必須考慮愈后、創傷、風險、花費及患者意愿的平衡Ref:劉寧等.腰椎間盤突出癥的階梯治療.2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編DDD保守治療1-4

臥床休息腰圍固定藥物治療：NSAIDs，肌松劑，B12制劑，激素，脫水劑等牽引物理療法針灸封閉療法如痛點注射、硬膜外阻滯等70~80%DDD保守治療癥狀緩解而免于手術5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357DDD手術治療1微創：適合椎間盤源性腰痛、輕到中度單純包容性腰椎間盤突出癥非融合手術(人工椎間盤)：少量應用于頸椎，價格昂貴動力固定2：應用動力性固定將運動節段的活動限制在正常范圍內，避免異常載荷的產生；適用于保守治療失敗的輕、中度椎間盤退變常規減壓手術：適合后柱關節突退變合并椎管狹窄沒有明顯不穩患者、髓核脫出或游離、中央型椎間盤突出、馬尾綜合征等融合術：治療椎間盤突出癥和腰背痛的金標準，至今還是最常用手術方法Ref:1.胡有谷《腰椎間盤突出癥》第3版2.姚嘯天,等.國外醫學.骨科學分冊.2005;26(6):344-6.DDD早期(IDD)的診斷與治療早期IDD主要臨床表現和治療理療和體療藥物治療大部分患者可采用保守治療，保守治療時間可長達1-2年保守治療臥床休息牽引按摩圍腰制動非甾體藥物與肌松劑聯合使用疼痛為主訴，X光和CT檢查無異常，MRI可見黑間盤，間盤造影可異常Ref:1.侯鐵勝,等.國外醫學.骨科學分冊.2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中華實用中西醫雜志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.臨床軍醫雜志.2007;35(4):620-2.各種誘發因素激活感覺神經末梢傳入神經纖維脊髓大腦腰背痛的發生過程－肌肉痙攣可引發和加重疼痛痙攣—疼痛的惡性循環

反射性肌痙攣

肌肉痛腰背痛化學介質異常的神經沖動肌肉缺血缺氧旭川醫學院骨科（日本.北海道）

熱田博士AtsutaY.MD,PhD腰痛僅用止痛劑夠嗎?①Spine2004;29:E531-E537研究名稱：美國非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛的處方情況資料來源：2000年醫療支出調查(MEPS)美國肌松劑與非甾體抗炎藥應用狀況①美國肌松劑應用狀況②研究名稱：肌松劑在美國的應用狀況⑤資料來源：第三次國家健康和營養調查(NHANESIII)結論1應用肌松劑治療的患者中85%用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態結論2肌松劑的平均使用時間為2.1年，44.5%的患者應用達到1年以上②Spine2004;29:892-896結論3超過1/6應用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛門診治療方案③2005年美國腰痛門診治療方案：33.8%的患者應用肌松劑治療③Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621藥物治療NSAIDs肌松劑(妙納?)IDD期絕大多數患者經過系統的保守治療可以得到滿意的療效聯合治療，提高總體療效Ref:1.朱守榮,等.中國疼痛醫學雜志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎癥，緩解疼痛1◆

松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環2,3

妙納?治療腰背痛機制松弛緊張的骨骼肌1,2改善血液循環3抑制疼痛反射4妙納松弛緊張的骨骼肌肌肉收縮妙納抑制疼痛反射妙納改善血液循環痛覺刺激的神經遞質（P物質）疼痛缺血Ref:1.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.妙納作用于腰背痛發生過程中多個環節腰背痛Ｘ各種誘發因素激活感覺神經末梢傳入神經纖維脊髓大腦痙攣—疼痛的惡性循環

反射性肌痙攣

肌肉痛化學介質異常的神經沖動

肌肉缺血缺氧ＸＸＸＸＸ妙納抑制作用ＸＸ

單用妙納?對腰背痛患者的療效Ref:Tsuyama,etal.JNewRemediesandClinic.1985;34(8):1493.%%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活動時腰背痛(n=297)觸痛(n=140)消失改善無改變22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA評分Ref:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸組(n=51)聯合組(妙納+噻洛芬酸)(n=65)%統計檢驗p<0.05治療4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明顯改善改善輕度改善不變—總體改善率妙納?聯合NSAIDs治療腰背痛用藥療程：各種肌肉緊張相關的疾病，2~4周，必要時延長推薦劑量：成人口服50mgtid，飯后服用，劑量可根據患者的年齡及癥狀作調整

妙納?推薦使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)總結1.

肌肉痙攣可以引發并加重腰背痛2.

妙納

作用于腰背痛發生過程中多個環節，選擇性松弛緊張肌肉、緩解疼痛，安全有效治療腰背痛3.腰背痛患者藥物治療推薦:

妙納

+止痛劑組合，加快解決疼痛癥狀DDD中期(LDH)的診斷與治療LDH的分型與主要臨床表現根據突出位置分為：中央型：髓核突出位于后方正中央，較大時壓迫兩側神經根和馬尾神經，引起雙下肢及大小便功能障礙。突出較局限者僅壓迫馬尾神經旁中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側，壓迫一側神經根及馬尾神經旁側型：髓核突出位于椎間盤后外側，僅壓迫該側神經根引起根性放

射痛極外側型：少數(約3%)髓核突出位于椎間孔內(椎間孔內型)或位于椎間孔外側(椎間孔外型)，壓迫椎間孔內的神經根或已出椎間孔的脊神經引起一側腿部癥狀。但受累的神經根或脊神經比上述各型突出所壓迫的神經根高一節段胥少汀,葛寶豐,徐印坎.腰椎間盤突出癥.實用骨科學第三版:P1691.LDH的主要治療腰椎間盤突出癥病人約80％~85％可經非手術治療治愈或緩解1中央型腰椎間盤突出：會引起馬尾神經綜合征，表現為：腰痛伴兩側或一側下肢根性痛，感覺障礙區廣泛。括約肌功能和性功能障礙。小腿和足部肌肉萎縮，肌力減退，肌肉發生不完全癱瘓或全癱時，根性下肢痛減輕或消失。是手術治療的指征，原則是減壓與穩定相結合。旁側型：階梯治療2Ref:1.魯玉來.中國矯形外科雜志.2004;12:1901-1905.2.劉寧等.腰椎間盤突出癥的階梯治療.2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編微創減壓及動力固定融合固定封閉療法理療/藥物治療(彌可保、妙納、NSAIDs等)LDH根性癥狀及其機制出現放射痛，X光可見髓核突出壓迫神經根(旁側型)LDH治療原則：以最小的創傷得到最大程度的病情緩解

根性癥狀：典型表現是麻木、放射痛，范圍與神經根支配區域一致。急性期以麻木疼痛為主，神經根長期受壓后出現損傷，還會有感覺異常（灼痛感、針刺感或搏動感等）發生機制：神經根受壓迫產生異常放電Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105神經根性癥狀表現放射痛灼痛搏動痛麻木感針刺感電擊感脊柱退行性疾病引發神經根性癥狀頸椎?。ㄉ窠浉停┭甸g盤突出癥椎管狹窄腰椎滑脫脊神經根性癥狀主要是因為脊神經或神經根受到各種原因導致的壓迫引起，疼痛、麻木和感覺遲鈍同時存在或在不同階段出現。神經根壓迫引發異位放電異位放電是從受壓部位產生，并沿神經走行方向傳導的放電現象。主要的臨床表現是麻木感和放射痛LDH根性癥狀的藥物治療NSAIDs肌松劑(妙納?)神經修復劑(彌可保?

)其他(激素或脫水劑)

聯合治療，提高總體療效◆

抑制炎癥，緩解疼痛1◆

松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環2,3◆

急性期:抑制異常神經放電，改善根性癥狀4；慢性期:加速受損神經根的修復5◆

消除神經根水腫6Ref:1.朱守榮,等.中國疼痛醫學雜志.2003;9(4):195-8.2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中華手外科雜志.1999;15(1):34-35.6.陳其義,等.江蘇中醫.1999;20(2):31-2.彌可保抑制異位放電神經損傷后,鈉離子內流增加,導致自發的動作電位彌可保阻斷鈉離子的內流,抑制異位放電彌可保阻斷鈉離子的內流,抑制異位放電彌可保