手術室護理查房手術室護理查房胸腔鏡下漏斗胸矯形手術護理查房王娟胸腔鏡下漏斗胸矯形手術護理查房王娟漏斗胸的定義：漏斗胸顧名思義就是胸部凹陷似漏斗狀，是一種先天性并常常是家族性的疾病漏斗胸的定義：胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件Nuss手術定義：1998年美國醫生Nuss首先發明的胸腔鏡監視下的一種微創手術Nuss手術定義：Nuss手術優點：傷口小、損傷小外觀美觀操作時間短Nuss手術優點：患兒資料：一般資料：患兒曾煜男8歲因于8年前發現患兒胸部明顯凹陷，活動及哭鬧時感氣促，無發熱胃寒、惡心、嘔吐、無胸悶心悸，腹痛、腹脹，未予重視及正規治療，今為進一步治療于2014年7月23日就診于我院門診部，門診以“漏斗胸”收住我院小兒泌尿外科。體查：入院時查T36.6℃，P80次/分，R20次/分，體重19㎏。體長胸廓對稱、無異常隆起、無異常搏動，胸骨體中下段及劍突可見明顯凹陷畸形，距正常胸廓高度凹陷約2.5㎝，胸部無壓痛，兩側呼吸運動一致平穩，無肋間隙增寬，語顫正常，未捫及胸膜摩擦感及捻發感，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音，心前區無隆起心尖搏動正常，心尖部無抬舉感，未促及震顫及心包膜擦感，心濁音界無增大，心率80次/分，節律規整，心臟各瓣膜未聞病理性雜音。初步診斷為“先天性漏斗胸”。輔查：血分析，免疫四項，乙肝五項，尿常規，大便常規，血凝四項，生化全套，未見明顯異常，血型O型RH陽性，腹部平片未見明顯異常，CT示漏斗胸。手術基本情況：患兒擬定于7月30日8：30分在全麻插管下行“胸腔鏡下漏斗胸矯型術”。入室時T36.3℃,P84次/分、R20次/分BP100/70mmHg，SPo294%術中生命體征平穩麻醉效果滿意，出血量約20ml,手術于10：50順利結束完全清醒后安返病房。患兒資料：胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸骨解剖胸骨解剖發病原因：肋軟骨區域不均衡生長所致?；斡屑易逍詢A向

發病原因：癥狀：胸部出現淺的凹陷嬰幼兒期及學齡前期凹陷進行性加深學齡期時基本趨于穩定學齡期甚至青春期隨身體的快速發育而進行性加重：常發生上呼吸道感染，有時活動后出現心慌氣短。食量少，消瘦部分患者會出現輕微活動后疲憊，呼吸急促、心悸或心動過速，部分患者可有前胸銳痛，壓迫性的不適等。癥狀：體征：大多數的漏斗胸患者體型瘦長，最為常見的是胸骨下3/4出現對稱性或非對稱性的凹陷，前胸凹、后背弓、雙肩收、腹膨隆的表現部分患兒還合并有胸肌發育不良、扁平胸和叉狀肋等體征：胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件診斷依據：根據胸廓的視診可立即診斷：多自第3肋骨至第7肋骨向內凹陷變形，在胸骨劍突上方凹陷最深，劍突的前端向前方翹起。肋骨的前部由后上方急驟向下方斜走，胸廓上下變長，前后徑距離縮短，嚴重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸，甚至抵達脊柱的一側產生心肺壓迫癥狀。還有胸部CT能清楚的顯示胸廓畸形的嚴重程度及心臟受壓移位程度。診斷依據：判斷漏斗胸嚴重程度的方法：1.漏斗指數（FI）2胸脊間距：根據X線胸部側位片，測量胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間距＞7cm為輕度，5-7cm為中度，＜5cm為重度3.漏斗部注水測量盛水量

判斷漏斗胸嚴重程度的方法：2胸脊間距：根據X線胸部側位片，測漏斗指數（FI）

：是一種表達畸形的方法。測量a.漏斗胸凹陷部的縱徑b.凹陷部的橫徑c.凹陷部的深度；A.胸骨的長度B.胸廓的橫徑C.胸肌角至椎體的最短距離；用計算公式FI=a×b×c/A×B×C來判斷漏斗胸凹陷程度的標準：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.2漏斗指數（FI）：漏斗胸的類型：根據漏斗胸胸骨凹陷的位置對稱凹陷不對稱凹陷漏斗胸的類型：根據前胸壁凹陷的范圍和胸廓畸形表現：廣泛型普通型局限型混合型或不規則型根據前胸壁凹陷的范圍和胸廓畸形表現：鑒別診斷：馬凡氏綜合征神經纖維瘤病粘多糖病一些骨骼發育障礙的疾病鑒別診斷：治療方案:傳統手術微創手術治療方案:手術適應癥:1、手術年齡以>2歲為宜,最佳年齡4～12歲。

2、中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指數(FI)>0.2；CT檢查Haller指數大于3.25。

3、畸形進展且合并明顯癥狀。4、外觀的畸形使患兒不能忍受。

手術適應癥:手術禁忌癥：1.年齡<1.5歲。2.漏斗指數(F1)<0.2，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者。

3.嚴重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。手術禁忌癥：手術步驟：1．麻醉成功后取仰臥位，雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點、鋼板擬行通過的起始點以及切口的同一水平處用美藍作標記.2.調整鋼板的彎曲度，用折彎器將其折彎成“弓”狀，弧度與預設抬舉高度一致。3.消毒術區、鋪無菌巾后,兩側胸壁腋前和腋后線之間3-4肋間作橫切口長約2-2,5cm，肌下游離至對側凹陷邊緣。4.右側切口肋間，10mm戳卡刺入胸腔，建立人工氣胸，置入胸腔鏡。手術步驟：手術步驟：5.胸腔鏡直視下,從右側切口將引導器由右側凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內或外經胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對側切口穿出。在穿出過程中可利用引導器將胸骨向上抬起幾次。6.將”弓”形鋼板用繩連到引道器上，引導鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，帶到右側。用翻轉器將鋼板翻轉180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，縫合肌層。手術步驟：胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件用物準備：

一般器械：闌尾包、手術衣、中單、剖腹包、1#4#7#絲線、4-0可吸收線、11號刀片、0號無損傷線,大小顯紗等。特殊器械：胸腔鏡顯示器，攝像系統，氣腹機和冷光源、胸腔鏡，10mm戳卡，Nuss鋼板、鋼板引導器、塑形器。用物準備：胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件胸腔鏡下漏斗胸矯形術護理查房課件手術體位：仰臥位，肩背部墊一薄枕，雙臂外展小于90度，雙下肢伸直用約束帶輕輕固定膝部，揺手術床使右側抬高15度。

麻醉方式：全麻插管手術體位：術前訪視：術前一天由巡回護士去病房訪視患兒，首先查閱病歷，了解患兒的相關病情及各項檢查結果，并與病房護士進行溝通。然后到病房用通俗易懂的語言向患兒及家長詳細的介紹手術室環境，手術體位、術前禁食禁水的必要性，術前禁飲禁食8小時，防止因麻醉或手術過程中嘔吐引起吸入性肺炎和窒息，檢查患兒床上做深吸氣訓練和有效咳嗽訓練的效果。術前訪視：術前訪視：同時給予患兒心理疏導及適當的健康教育，并啟動家庭支持系統，講解同類手術患兒的信息，消除患兒和家屬的顧慮，讓其樹立信心，積極配合手術。術前訪視：心理護理措施：患兒創造一個良好的環境多與患兒微笑，交談，建立信任感向家長解釋，取得家長的配合展示手術矯治后胸廓形狀的圖片介紹Nuss手術的優點，消除患者及家屬的恐懼心理

心理護理措施：術中護理:巡回護士的配合器械護士的配合

術中注意事項

術中護理:巡回護士配合：患兒直接手術后由專人看管，首先要用熱枕，耐心的態度接待患兒，因術前一日到病房訪視，患兒一般都比較合作，采用22號靜脈留置針在患兒上肢開放靜脈，靜脈穿刺爭取一次成功，穿刺時和患兒聊天，分散其注意力，穿刺號后要及時收取針芯并妥善固定協助麻醉醫師做好全麻插管，將患兒的雙上肢外展上舉，有利于兩側胸壁液前和液后線之間切口的暴露，四肢約束固定，將兒童型雙極負極板黏粘在臀部等肌肉豐富處，與皮膚完全解除，避免接觸金屬物品，防止電灼傷，將胸腔鏡的儀器設備擺放子啊患兒的左上角，接觸電源，調節氣腹機壓力（4-5㎜Hg),待消毒鋪巾后連接好各種管道，術中密切觀察手術進行和患兒的生命體征，遵醫囑用藥，調節輸液速度，并做好護理記錄，加強巡視，隨時提供手術臺上所需臨時用品，手術結束后按操作流程關閉腔鏡顯示系統。巡回護士配合：器械護士的配合：

洗手護士提前20分鐘洗手上臺，準備器械協助手術醫生消毒術區、鋪無菌巾,將攝像頭，光導纖維，CO2氣腹導管，電凝導線擺放在合適的位置在右側切口肋間，遞10mm戳卡刺入胸腔，建立人工氣胸，遞鏡頭置入胸腔。胸腔鏡直視下,遞引導器由右側切口將引導器由右側凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內或外經胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對側切口穿出。器械護士的配合：器械護士的配合：

將“弓”形鋼板用圓針7#慕絲線連到引道器上，引導鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，用止血鉗帶到右側。用翻轉器將鋼板翻轉180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,0號無損傷線將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，7#慕絲線縫合肌層。右胸腔置胸管引流,查無活動性出血，清點紗布器械數目，遞7#慕絲線逐層縫合切口，4-0可吸收線做皮內縫合。普通器械歸入器械籃內，到供應室統一清洗消毒滅菌。腔鏡器械單獨放入超聲波清洗機內專人浸泡清洗，然后烘干噴潤滑油保養備用。器械護士的配合：術中注意事項：嚴格執行無菌技術操作原則，按流程執行各項操作術中嚴密觀察患兒生命體征變化，密切觀察手術進程，做好搶救準備術中注意患兒的保暖胸腔鏡器械屬于精密，貴重儀器，尤其是鏡頭要輕拿輕放術中注意事項：術后護理:生命體征的監測體位呼吸道管理疼痛的護理術后護理:并發癥及預防:疼痛氣胸心包損傷鋼板移位漏斗胸復發

并發癥及預防:氣胸的預防措施：氣胸為Nuss術后常出現的并發癥，多因傷口漏氣、未放胸腔引流管和引流不暢導致。術后常規留置胸腔閉式引流管，及時給予胸腔閉式引流，嚴密觀測胸腔引流液的顏色、性狀、量，注意有無氣體引出，若＞100ml/h,持續3h，可能有活動性出血，應及時報告醫生；定時分段擠壓胸管，防止血凝塊堵賽胸管。一般術后24h可拔出引流管。絕大多數可自行吸收，少部分病人需負壓吸引并延期拔管氣胸的預防措施：康復指導:1、住院期間2、出院指導康復指導:住院期間手術后第一天在疼痛可承受的情況下，在攙扶下起床，坐于椅子上，保持挺胸姿勢，不屈曲胸腰，不轉動胸腰；臥床休息時，不屈曲胸腰，不翻滾。多做深呼吸鍛煉。飲食上要進易消化富有營養的食物，增強營養，促進食欲。手術后第二天在疼痛可承受的情況下，鼓勵在幫助下起床活動，保持直立挺胸姿勢，不屈曲胸腰，不轉動胸腰，不翻滾。多做深呼吸鍛煉。術后第三天鼓勵在極少幫助下起床活動數次，保持直立姿勢，挺胸姿勢，不屈曲胸腰，不轉動胸腰，不翻滾，多做深呼吸鍛煉。出院前，鼓勵在無需幫助時自行行走，行走時保持直立姿勢，挺胸，并限制行動過多，多做深呼吸鍛煉。飲食上宜營養豐富的普食。住院期間病人的出院指導：出院后在第一個月內需保持正確坐姿與站姿，并限制活動，避免碰撞和外傷，在4-6周時可允許正常活動。睡平板床盡量少側，1個月后復查。每天