ICU病人的營養(yǎng)支持ICU病人的營養(yǎng)支持1

ICU病人的營養(yǎng)支持速成

營養(yǎng)支持的種類腸內營養(yǎng)(ENenteralnutrition)腸外營養(yǎng)(PNparenteralnutrition)ICU病人的營養(yǎng)支持速成營養(yǎng)支持的種類2營養(yǎng)支持的原則提倡腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持的原則3腸內營養(yǎng)的給予腸內營養(yǎng)的常用給予途徑:口服,鼻胃管,鼻腸管,胃造口,空腸造口等最多用的是鼻胃管和空腸造口.腸內營養(yǎng)的給予腸內營養(yǎng)的常用給予途徑:4腸外營養(yǎng)的給予外科手術病人的能量與蛋白質需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度應激）營養(yǎng)不良20-250.6-1.0150:1中度應激25-301.0-1.5120:1高代謝、應激30-351.5-2.090-120:1燒傷35-402.0-2.590-120:1腸外營養(yǎng)的給予外科手術病人的能量與蛋白質需求5腸外營養(yǎng)輸注途徑1,經外周靜脈(PPN):<2w2,經中心靜脈(CPN):>2w/hyperosmolarity3,經外周靜脈至中心靜脈(PICC)：4,經外周靜脈/中心靜脈皮下埋置導管腸外營養(yǎng)輸注途徑1,經外周靜脈(PPN):<2w6舉例70公斤中度應急狀態(tài)蛋白質需要量:1×70=70g11gN1.5×70=105g16gN0.2×70=14gN能量需要:30×70=2100kcalNPC:N=120:1葡萄糖:脂肪=1:1或7:3總容量>1500毫升舉例70公斤中度應急狀態(tài)7腸外營養(yǎng)配方12%氨基酸750毫升20%中長鏈脂肪乳500毫升50%葡萄糖500毫升5%葡萄糖500毫升水樂維他1支維他利匹特1支安達美1支格利福斯1支胰島素據(jù)血糖值定10%KCL據(jù)離子化驗值定腸外營養(yǎng)配方12%氨基酸750毫升8營養(yǎng)狀況評價包括營養(yǎng)評價和代謝評價營養(yǎng)評價1，體重2，體質指數(shù)BMI：體重（kg）/[身高（m）]218.5-233，肌力和握力4，三頭肌皮褶厚度（TSF）男性：11.3-13.7cm女性14.9-18.1cm營養(yǎng)狀況評價包括營養(yǎng)評價和代謝評價95上臂肌圍（AMC）上臂中點周徑-3.14×TSF（mm）男性22.8-27.8cm女性20.9-25.5cm6,生物電阻抗（BIA）7，雙能X線吸收法（duralenergyX–rayabsorptiometry,DEXA）8肌酐身高指數(shù)（CHI）判斷骨骼肌分解情況CHI=24h尿肌酐排出量（mg）/相應身高的理想24h尿肌酐（mg）×100%×5上臂肌圍（AMC）×1010，尿3-甲基組氨酸：了解骨骼肌分解情況。11，血清蛋白：白蛋白，轉鐵蛋白，前白蛋白和纖維連接蛋白。半衰期20天，8天，2天和15-20小時12，細胞免疫功能：總淋巴細胞計數(shù)，NK、LAK細胞活性，T細胞亞群的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應。13，主觀癥狀：包括食欲、有無進食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等10，尿3-甲基組氨酸：了解骨骼肌分解情況。11代謝評價1，氮平衡和整體蛋白質更新率的測定：氮平衡=24小時攝入氮量-24小時排出氮量。24小時排出氮量可經凱氏法測定24小時排出物中的含氮量，也可按[24小時尿尿素氮+3]計算。2，重要臟器功能：肝、腎3，葡萄糖和脂肪的代謝：當營養(yǎng)干預后，應嚴密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況代謝評價1，氮平衡和整體蛋白質更新率的測定：12成人的正常營養(yǎng)需要正常人所需的營養(yǎng)素糖，脂肪和蛋白質三大營養(yǎng)物質最為重要機體的能量儲備及消耗能量儲備是糖和脂肪，而蛋白質在體內無儲備，它是各器官和組織的組成成分。成人的正常營養(yǎng)需要正常人所需的營養(yǎng)素13正常人體能量的需求能量的計算Harris-Benedict公式:男性：BEE（kcal/d）=66.5+13.8W+5H-6.8A女性：BEE（kcal/d）=655.1+9.5W+1.8H-4.7A碳水化合物：35%-70%NPC，每天攝入不超過7g/kg脂肪；20-30%NPC，每天攝入不超過2g/kg正常人體能量的需求能量的計算14正常成人蛋白質需求正常成人每日蛋白質的基礎需要量：0.8-1.0g/kg，相當于氮量0.15g/kg。應激時可達到2g/kg，甚至更高。氨基酸是最直接的氮源。在疾病狀態(tài)下，機體對能量與氮的需求均有增加，但非蛋白氮熱量與氮量的比例一般應保持在100-150：1。正常成人蛋白質需求正常成人每日蛋白質的基礎需要量：15正常成人水的需求水分占成人體重的50%-70%。一般工作量的成人每日需要量為；30-40毫升/千克。正常成人水的需求水分占成人體重的50%-70%。16正常成人電解質的需求鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mm0l(350mg)正常成人電解質的需求鈣25mmol(17正常成人微量元素的需求鐵15mg碘150ug鋅11.5mg硒50ug銅2.0mg氟1.5mg鉻50ug錳3.5mg鉬60mg正常成人微量元素的需求鐵118正常成人每日維生素的需求VA750ugVD10ugVE14mg

VKVB11.3mgVB21.4mgVB61.5mgVB122.4ugVC100mg泛酸5.0mg葉酸400ug煙酸13mg正常成人每日維生素的需求VA19生長激素金磊4.5u/支安蘇萌4.0u/支生長激素金磊4.5u/支20谷氨酰氨力肽20克/瓶0.2-0.5g/kg/d給予途徑:TPN.谷氨酰氨力肽20克/瓶21腸外營養(yǎng)（PN）適應癥：基本適應癥是胃腸道功能障礙或衰竭的病人。腸外營養(yǎng)（PN）適應癥：22腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應癥1、胃腸道梗阻2、胃腸道吸收功能障礙3、重癥胰腺炎4、高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷，嚴重復合傷、感染等5、嚴重營養(yǎng)不良；蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良，常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應癥1、胃腸道梗阻23腸外營養(yǎng)支持有效的適應癥1、大手術、創(chuàng)傷的圍手術期嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7-10天；預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應在術后48小時內開腸外營養(yǎng)支持，直至病人有充足的腸內營養(yǎng)或進食量。2、腸外瘺3、炎性腸道疾病4、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人5、重要臟器功能不全腸外營養(yǎng)支持有效的適應癥1、大手術、創(chuàng)傷的圍手術期24腸外營養(yǎng)的禁忌癥1、胃腸功能正常，適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者。2、不可治愈，無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人。3、需急診手術，術前不可能實施營養(yǎng)支持者。4、心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。腸外營養(yǎng)的禁忌癥1、胃腸功能正常，適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復25PN的并發(fā)癥1，導管并發(fā)癥：空氣栓塞深靜脈血栓形成導管阻塞導管敗血癥氣胸、血胸PN的并發(fā)癥1，導管并發(fā)癥：262，代謝并發(fā)癥高血糖低血糖肝功損害高氯性代謝酸中毒營養(yǎng)物質缺乏3，全身性感染2，代謝并發(fā)癥27PN的病人監(jiān)測臨床監(jiān)測：病人全身和營養(yǎng)狀況，體溫，體重，中心靜脈穿刺部位，出入量，傷口愈合情況。1，中心靜脈置管后應攝X-線片2，插入部位的皮膚應每天更換敷料，消毒。3，準時正確的輸液速度。4，高滲葡萄糖輸入時的耐受情況，查血糖，尿酮體等PN的病人監(jiān)測臨床監(jiān)測：病人全身和營養(yǎng)狀況，體溫，體重，中心285，營養(yǎng)代謝的進行情況，每日做氮平衡測定，至治療結束止。每周測定HB，WBC，ALB，BUN，CREA及血脂等6，電解質和酸堿平衡情況7，肝功情況：高滲葡萄糖和某些氨基酸可能損害肝功8，無菌技術情況：每日營養(yǎng)液用畢后，取瓶內殘余營養(yǎng)液3-5毫升，送做細菌培養(yǎng)。每次更換中心靜脈導管時，均應將其在靜脈內的一端剪下送細菌及霉菌培養(yǎng)5，營養(yǎng)代謝的進行情況，每日做氮平衡測定，至治療結束止。29腸外營養(yǎng)的途徑1、經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應癥：A短期腸外營養(yǎng)（<2周）。營養(yǎng)液滲透壓低于1200Osm/L者；B中心靜脈置管禁忌或不可行者C導管感染或有膿毒癥者。2，經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應癥：腸外營養(yǎng)超過2周，營養(yǎng)液滲透壓高于1200Osm/L者.置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢靜脈達上腔靜脈（PICC）。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者置管錯位率高，后者易感染。腸外營養(yǎng)的途徑1、經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑30中心靜脈穿刺首選鎖骨下靜脈原因：1，穿刺部位平坦，可滿意地消毒準備2，易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換3，不影響病人頸部和上肢的活動4，利于置管后管理5，只要操作者受過一定訓練，本法相對安全插管完畢后，應常規(guī)做胸部X光片以明確導管位置。左側置管深度不宜>15厘米右側不宜>12厘米。穿刺部位敷料每天應更換1-2次中心靜脈穿刺首選鎖骨下靜脈31全靜脈營養(yǎng)液的總滲透壓接近10%葡萄糖可經周圍靜脈輸注全靜脈營養(yǎng)液的總滲透壓接近32腸外營養(yǎng)的系統(tǒng)1、多瓶串聯(lián)2、全營養(yǎng)混合液或全合一（Allinone）3、隔膜袋兩腔袋和三腔袋可在常溫下保存24個月腸外營養(yǎng)的系統(tǒng)1、多瓶串聯(lián)33腸內營養(yǎng)（EN）腸內營養(yǎng)適應癥及其優(yōu)點1，口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可應用腸內營養(yǎng)。2，要努力實施腸內營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復嘗試腸內營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內營養(yǎng)，將受益無窮。3，營養(yǎng)物質經門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成及代謝調節(jié)。4，長期持續(xù)應用全腸外營養(yǎng)會使小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內營養(yǎng)可以改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。腸內營養(yǎng)（EN）腸內營養(yǎng)適應癥及其優(yōu)點345腸外營養(yǎng)導致內臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質消耗增加。6，在同樣熱卡與氮量的條件下，應用腸內營養(yǎng)的病人的體重增加、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7，腸內營養(yǎng)較價廉，對技術和設備的要求較低，易于臨床管理。5腸外營養(yǎng)導致內臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質消耗增加35腸內營養(yǎng)（EN）配方的分類1、由結晶氨基酸等組成的腸內營養(yǎng)劑，不需經消化便可吸收，如：愛倫多（Elental）2、以水解蛋白質等成分組成的腸內營養(yǎng)劑，經少量消化過程便可吸收，如：百普素和青島要素飲食。3、以完全蛋白質等組成的腸內營養(yǎng)劑，需經消化過程后吸收，如：安素和能全素腸內營養(yǎng)（EN）配方的分類1、由結晶氨基酸等組成的腸內營養(yǎng)劑36腸內營養(yǎng)的輸入途徑口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等。管飼最常用鼻飼管，主要用于短期病人<4周。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為55厘米，再進30厘米則表示可能已進入12指腸（需證實）鼻十二指腸管主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整和胃十二指腸動力障礙的病人，此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。腸內營養(yǎng)的輸入途徑口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等。37置管操作可以在病人床旁進行，也可在內鏡或X線輔助下進行。床旁放置腸內營養(yǎng)管可先放鼻胃管，然后讓其自動蠕動進入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認。內鏡或X線輔助下置鼻腸管的成功率可