高脂血癥

高脂血癥

1血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細胞漿膜、類固醇、膽汁酸血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、2高脂血癥的定義高脂血癥是指由于脂肪代謝或運轉異常使血漿中一種或幾種脂質高于正常因脂質不溶或微溶于水，必須與蛋白質結合以脂蛋白形式存在，故高脂血癥又稱高脂蛋白血癥因高密度脂蛋白降低也是一種血脂紊亂，故高脂血癥又稱血脂異常或脂蛋白異常（更為全面）高脂血癥的定義高脂血癥是指由于脂肪代謝或運轉異常使血漿中一種3血脂異常防治的臨床意義

血脂代謝紊亂與冠心病和動脈粥樣硬化性疾病有密切的關系血清TC和LDL-C↑血清HDL-C水平↓

冠心病發生率↑血清TG水平↑治療血脂異常主要目的是防治冠心病血脂異常防治的臨床意義

血脂代謝紊亂與冠心病和動脈粥樣硬化性4Incidence(1/100,000)

人群膽固醇水平與冠心病發生率的關系

(Male,Age35-64)上海江西江蘇四川河北沈陽河南北京大慶內蒙福建山東

TC(mg/dL)WuZhaosu,ChineseJCardiology2019,26(2):85R=0.77山東大慶北京內蒙福建河北沈陽河南四川江蘇江西上海Incidence(1/100,000)5Incidence(1/100000)

上海江西江蘇四川河南沈陽內蒙北京大慶山東

R=0.84ChineseJCardiology2019,26(2):85人群膽固醇水平與冠心病發生率的關系

(Female,Age35-64)Incidence(1/100000)6脂類代謝與脂蛋白基礎內容脂類代謝與脂蛋白基礎內容7血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細胞漿膜、類固醇、膽汁酸血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、8脂蛋白膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(載脂蛋白)組成的球狀巨分子復合物脂蛋白9載脂蛋白位于脂蛋白中的蛋白質稱為載脂蛋白(apoprotein，Apo)載脂蛋白(Apo)：有20余種，參與不同脂蛋白的構成參與酶活力的調節，脂蛋白脂酶(LPL)和卵磷脂膽固醇酰基轉移酶(LCAT)等介導脂蛋白與細胞膜受體的識別和結合反應，LDL受體ApoE受體等載脂蛋白載脂蛋白(Apo)：有20余種，參與不同脂蛋白的構成10載脂蛋白LPApoAIAIIAIVB100B48CIICIIIECETP(a)CM√

√√√√√VLDL√√√√IDL√√LDL√√HDL√√√√√√√LP(a)√載脂蛋白LPApoAIAIIAIVB100B48CIICII11脂蛋白分類超速離心法

密度大小不同

CM(乳糜微粒)VLDL(極低密度脂蛋白)IDL(中間密度脂蛋白)LDL(低密度脂蛋白)HDL(高密度脂蛋白)電泳法

表面電荷不同

原位(乳糜微粒)前β脂蛋白β脂蛋白α脂蛋白脂蛋白分類超速離心法電泳法120.951.0061.021.101.151.2020406080500直徑(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM殘粒密度

(g/ml)脂蛋白的大小和密度0.951.0061.021.101.151.202040613TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm富含TG的脂蛋白CMVLDLPLTGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%14LDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm富含膽固醇的脂蛋白TGCEFCApoPLLDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~15血脂和脂蛋白的代謝膽固醇代謝甘油三脂代謝脂蛋白代謝血脂和脂蛋白的代謝膽固醇代謝16膽固醇代謝從食物攝入300-500mg組織細胞內膽固醇的自身合成700-900mg通過LDL轉運膽固醇到肝外組織細胞通過HDL將膽固醇從外周組織轉運至肝臟機體不能分解膽固醇，主要通過肝臟經膽道隨糞便排出膽固醇代謝從食物攝入300-500mg17膽固醇的合成乙酰CoA乙酰乙酰CoA3－羥基－3—甲基戊二酰CoA（HMG-CoA）甲羥戊酸（MVA）甲羥戊酸5-焦硫酸異戊烯焦硫酸法呢焦硫酸鯊烯羊毛脂固醇HMG-CoA還原酶膽固醇的合成乙酰CoA乙酰乙酰CoA3－羥基－3—甲基戊二酰18甘油三酯代謝甘油三酯腸道吸收→乳糜微粒(CM)→淋巴系統→血循環→各組織能量代謝肝臟合成甘油三酯→VLDL→血循環→各組織脂肪組織合成甘油三酯，儲存能量甘油三酯代謝甘油三酯腸道吸收→乳糜微粒(CM)→淋巴系統→19脂蛋白代謝LP代謝外源性代謝內源性代謝飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程由肝臟合成VLDL,后者轉變為IDL和LDL,LDL被肝臟或其它器官代謝的過程HDL的代謝——膽固醇逆轉運（RCT）脂蛋白代謝LP代謝外源性代謝內源性代謝飲食攝入的膽固醇和甘油20外源性代謝：【CM代謝】TG,CETG,FC,PL,FFAApoE-R腸壁細胞FCHDLCMCM

殘粒LPL激活FFA外源性代謝：【CM代謝】TG,CETG,FC,PL,FFAA21內源性代謝：【VLDL、IDL、LDL代謝】CM殘粒

GLU

脂肪動員

肝臟合成CM殘粒

LDL轉運

肝臟合成CETGB100CB100CTGCECCEEELPLCETPFFA激活CETGB100EVLDL-R脂肪組織

與肌肉B-R

E-R組裝CETGB100EADHDLVLDLIDLLDLSR-AFFALPL肝外細胞LDL-RLDL-R內源性代謝：【VLDL、IDL、LDL代謝】CM殘粒

GLU22內源性代謝：【膽固醇的逆向轉運】CEFC積累ACATCEHFoam

CellSMC

Mф

FCCELCAT激

活AICEDCEAICEDCECECECETPSR-A氧化修飾ECCBCEEBCEEBCEFCACATCEHLDL-R腎上腺皮質

性腺CEFCACATHDL-RBA膽汁食

物EE-RCM

殘粒LDLIDLVLDLHDLnHDL卵磷脂溶血性卵磷脂LDL-RABCA1AI內源性代謝：【膽固醇的逆向轉運】CEFC積累ACATCEHF23脂蛋白的生理功能LDL轉運膽固醇到肝外組織細胞HDL將膽固醇從周圍組織轉運到肝臟CM將食物中的TG從小腸轉運到外周組織和肝臟VLDL轉運內源性TG到脂肪及肌肉組織脂蛋白的生理功能LDLHDLCMVLDL24脂蛋白的臨床意義CM殘粒與動脈粥樣硬化有關VLDL水平升高是冠心病的危險因子IDL一直被認為具有致動脈粥樣硬化作用LDL是首要的致動脈粥樣硬化因子。經過氧化或其他化學修飾后的LDL，具有更強的致動脈粥樣硬化作用HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護因子脂蛋白的臨床意義CM殘粒與動脈粥樣硬化有關VLDL水平升高是25血脂異常的診斷與治療血脂異常的診斷與治療26血脂異常的分類按脂蛋白異常分類按是否繼發于全身疾病分類按基因異常分類按臨床血脂異常分類血脂異常的分類按脂蛋白異常分類27按脂蛋白異常分型表型血漿4℃

過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注I奶油上層

下層清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易發胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易發冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易發冠心病III奶油上層

下層混濁↑↑↑↑↑↑↓易發冠心病IV混濁↑→↑↑→↑↑→易發冠心病V奶油上層

下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→易發胰腺炎高脂蛋白血癥表型分型(1970)，WHO按脂蛋白異常分型表型血漿4℃

過夜外觀TCTGCMVLDLL28按是否繼發于全身疾病分類原發性高脂血癥是一類多因素所引起的疾病,是環境因素與遺傳基因異常相互作用的結果繼發性高脂血癥是指由于系統性疾病或藥物所引起的血脂異常。甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病等按是否繼發于全身疾病分類原發性高脂血癥29按基因異常分類載脂蛋白異常參與脂蛋白代謝的酶異常參與脂蛋白代謝的受體異常按基因異常分類載脂蛋白異常30部分家族性高脂血癥常用名基因

缺陷臨床特征表型分類家族性高膽固醇血癥LDL-R缺陷以TC升高為主,伴輕度TG升高,LDL-C明顯增高,可有肌腱黃色瘤,多有CHD和高脂血癥家族史II

IIb家族性ApoB100缺陷癥ApoB100缺陷同上II

IIb家族性混合型高脂血癥不清楚TC和TG均升高,VLDL和LDL都增加,無黃色瘤,家族成員中有不同型高脂蛋白血癥,有冠心病家族史IIb家族性異常β-脂蛋白血癥ApoE

異常TC和TG均升高,CM和VLDL殘粒以及IDL明顯增加,有掌皺黃色瘤,多為ApoE2表型III家族性高TG血癥LPL

異常以甘油三酯升高為主,可有輕度膽固醇升高,VLDL明顯增加IV家族性乳糜血癥LPL或ApoCII甘油三酯升高I部分家族性高脂血癥常用名基因

缺陷臨床特征表型分類家族性高膽31血脂異常簡易分型高膽固醇血癥：血清TC水平增高高甘油三酯血癥：血清TG水平增高混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低血脂異常簡易分型高膽固醇血癥：血清TC水平增高32引起血脂異常的因素遺傳繼發于某些系統性疾病或藥物引起飲食及環境因素：膽固醇和飽和脂肪酸性別和年齡體重吸煙飲酒

引起血脂異常的因素遺傳33高脂血癥(血脂異常)臨床表現一般無明顯臨床表現，大多數在常規體檢時發現臨床表現：重度高脂血癥：黃色瘤、角膜環部分高脂血癥在患冠心病和動脈粥樣硬化性疾病后才發現高脂血癥(血脂異常)臨床表現一般無明顯臨床表現，大多數在常規34高脂血癥ppt課件35實驗室檢查血脂：TC血清總膽固醇TG血清總甘油三酯脂蛋白：

HDL-C：用沉淀法測定（若血清中無乳糜微粒,TG<4.5mmol/L,否則直接測定）：LDL-C(mmol/L)=TC–HDL-C–TG/2.2LDL-C(mg/dl)=TC–HDL-C–TG/5載脂蛋白：ApoA、ApoB、（a）實驗室檢查血脂：TC血清總膽固醇362019中國成人血脂異常防治指南

血脂分層切點

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<120>40150

<200<12060<150正常

40

邊緣升高201-219120-139

201-239120-159150-199升高220140>150

240160>200減低<35

<40201920192019中國成人血脂異常防治指南

血脂分層切點37降脂治療(調脂治療)降脂治療(調脂治療)38治療：必須結合心血管病的危險因素評估血脂水平及類型分清原發性和繼發性高脂血癥評價心血管病綜合危險的因素治療：必須結合心血管病的危險因素評估血脂水平及類型39心血管病綜合危險的定義危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個體發生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合致病危險

心血管病綜合危險的定義危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個體40根據危險分層個體化調脂

是基本原則

根據心血管病發病的綜合危險大小來決定干預的強度是基本原則根據危險分層個體化調脂

是基本原則根據心血管病發病的41心血管病主要危險因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發生心肌梗死時<55歲，一級女性親屬發病時<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性本指南用于評價心血管病綜合危險的因素除血脂異常外還包括以上具有獨立作用的主要危險因素。心血管病主要危險因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受42冠心病等危癥

非冠心病者10年內發生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發和復發缺血性心血管病事件的危險>15%有臨床表現的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化:包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如TIA）等糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者冠心病等危癥非冠心病者10年內發生主要冠脈事43血脂異常危險分層危險分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險因素*數<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險因素數3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險因素*數1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險：括號內百分數指1名50歲人今后10年發生缺血性心血管病的絕對危險血脂異常危險分層危險分層TC200-239mg/dl或LDL44

2019中國成人血脂異常防治指南

血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險性＜5%)治療目標值藥物治療開始TLC開始危險等級2019中國成人血脂異常防治指南

血脂異常患者開始治45血脂異常治療非藥物治療藥物治療外科治療血漿凈化治療基因治療血脂異常治療非藥物治療46非藥物治療首要的基本治療措施，應長期堅持脂肪入量<30%，飽和脂肪酸占8~10%，膽固醇<300mg運動和降低體重除有利于降低膽固醇外，還可使甘油三酯降低，HDL-C升高非藥物治療首要的基本治療措施，應長期堅持47

生活方式治療（TLC）的效果

單純飲食和運動可降低血膽固醇7-15%,其下降的幅度與原來的生活方式有關生活方式治療（TLC）的效果單純飲食和運動可降低血膽固48各種脂肪酸與血脂的關系飽和脂肪酸升高總膽固醇和LDL-膽固醇，長鏈飽和脂肪酸還減少前列腺素的生成，促進血小板聚集多不飽和脂肪酸降低LDL-膽固醇單不飽和脂肪酸降低LDL-膽固醇，升高HDL-C，可增加血脂質的抗氧化能力

希臘和南歐（如意大利）攝入橄欖油較多，冠心病發病率較其他西方人群低。我國中美研究結果，單不飽和脂肪酸熱量百分比與HDL-C正相關。各種脂肪酸與血脂的關系飽和脂肪酸49

藥物治療【理想降脂藥物的選擇標準】降脂效果尤其降膽固醇效果確切應用常規劑量在4～6周內能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用病人耐受性好,不良反應少見,不產生嚴重的毒、副作用已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率具有良好的成本效益比藥物治療降脂效果尤其降膽固醇50降脂抗動脈粥樣硬化藥物的分類HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)苯氧芳酸類(貝特類)膽酸螯合劑類(樹脂類)煙酸及其衍生物類脂質抗氧化劑(普羅布考、丙丁酚)多烯脂肪酸類(魚油類)泛硫乙胺、彈性酶及中藥制劑等降脂抗動脈粥樣硬化藥物的分類HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀51他汀類降脂機制：

通過對HMG-CoA還原酶的抑制，減少膽固醇的合成。由于細胞內膽固醇含量減少，從而刺激細胞合成LDL受體加速，使細胞膜LDL受體數目增多及活性增強，導致血中VLDL殘粒及LDL的清除加速【適應證】高膽固醇血癥，膽固醇增高為主的混合型高脂血癥【副反應】肝臟損害：ALT升高，AST升高。肌病：肌痛，CK升高。胃腸道，皮疹，疲勞，頭痛【藥物相互作用】環胞菌素，貝特類，煙酸，紅霉素【聯合用藥】樹脂類，丙丁酚，(貝特類?)，(煙酸?)

他汀類降脂機制：通過對HMG-CoA還原酶的抑制，減少膽固52他汀類代表藥物藥物名別名常規劑量洛伐他汀(lovastatin)美降之

羅華寧

洛特

洛之特

血脂康10-80mg/d,每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚頓服普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百樂鎮10-40mg/d,每晚頓服。氟伐他汀(fluvastatin)來適可20-80mg/d,每晚頓服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次他汀類代表藥物藥物名別名常規劑量洛伐他汀(l53貝特類降脂機制：增加脂蛋白脂酶，導致血中CM及VLDL的加速降解；抑制脂肪分解；減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。【適應證】高甘油三酯血癥和甘油三酯增高為主的混合型高脂血癥【副反應】主要為胃腸道不適，肝臟ALT升高，肌痛，CK升高。【藥物相互作用】增強華法令的作用貝特類降脂機制：增加脂蛋白脂酶，導致血中CM及VLDL的加速54貝特類代表藥物藥物名別名常規劑量氯貝特(Clofibrate)氯貝丁酯

安妥明

冠心平0.25-0.5g／次，3次／d苯扎貝特(Bezafibrate)必降脂

脂康平0.2g／次，3次／d非諾貝特(Fenofibrate)力平脂0.1g／次，3次／d(0.2g／次，1次／d)益多酯(EtofyllineClofibrate)特調酯

洛尼特0.25g／次，2-3次／d吉非貝齊(Gemfibrozil)諾衡

康利脂

潔脂0.6g／次，2次／d，或上午服0.6g，下午服0.3g利貝特(Lifibrate)新安妥明50mg／次，3次／d氯貝丁酸鋁(Alufibrate)0.5g／次，3次／d雙貝特(Simfibrate)0.5g／次，3次／d貝特類代表藥物藥物名別名常規劑量氯貝特(Cl55樹脂類降脂機制：陰離子堿性樹脂在腸道內與膽酸呈不可逆的結合，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇隨糞便排出。【適應癥】除純合子家族性高膽固醇血癥外的任何類型高膽固醇血癥；對高甘油三酯血癥無效。【副反應】便秘、胃腸道不適、腹瀉、脂痢、腹痛及腸梗阻。升高血清甘油三酯水平。【藥物相互作用】減少酸性藥物的吸收。干擾葉酸、地高辛、華法林、普羅布考、貝特類、他汀類及脂溶性維生素的吸收。【聯合用藥】丙丁酚，煙酸類，貝特類，他汀類樹脂類降脂機制：陰離子堿性樹脂在腸道內與膽酸呈不可逆的結合，56樹脂類藥物名別名常規劑量考來烯胺(Cholestyramine)消膽胺4-5g／次，1-6次／d，總量每日不超過24g。服藥時可從小劑量開始，l-3個月內達最大耐受量。考來替泊(Cholestipol)降膽寧10-20g／次，1-2次／d地維烯胺(Divistyramine)6—12g／d代表藥物樹脂類藥物名別名常規劑量考來烯胺(Cholesty57煙酸類降脂機制：抑制脂肪組織中的脂解作用，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。【適應證】高甘油三脂血癥和(或)高膽固醇血癥【副反應】潮紅，瘙癢，皮膚干燥，十二指腸潰瘍，胃腸道不適，痛風，黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高，ALT/AST升高。【藥物相互作用】

β-阻滯劑，NSAID，磺脲類，他汀類【聯合用藥】樹脂類，貝特類煙酸類降脂機制：抑制脂肪組織中的脂解作用，減少肝臟中VLDL58煙酸類代表藥物藥物名別名常規劑量煙酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。為減少服藥反應，開始服藥的3—7日內，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情漸增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

樂脂平0.25g／次，3次／d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d煙酸類代表藥物藥物名別名常規劑量煙酸(Nia59膽固醇吸收抑制劑降脂機制：作用于小腸細胞的刷狀緣，選擇性抑制膽道和食物中的膽固醇吸收。【適應證】高膽固醇血癥【藥物】

依折麥布10mg3/日【聯合用藥】他汀類膽固醇吸收抑制劑降脂機制：作用于小腸細胞的刷狀緣，選擇性抑制