重型顱腦損傷后顱內高壓的規范化與個體化治療于明琨(e-mail:yumingkun01@163.com)上海市神經外科研究所第二軍醫大學長征醫院神經外科顱內壓監測指征

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition(2007)A.I級證據尚無充足資料支持ICP監測的治療標準B.II級證據所有重型TBI病人（復蘇后GCS3–8分），同時CT異常（頭部CT發現血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓之一者）均應行ICP監測C.III級證據重型TBI病人，CT掃描正常，入院時存在下列特征兩種或兩種以上者具有ICP監測指征：年齡>40歲單側或雙側運動姿勢異常收縮壓<90mmHg.重型TBI病人ICP監測:奧地利多中心前瞻性研究研究影響重型TBI是否行ICP監測及院內死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奧地利共32個醫學中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)為重型TBI(GCS<9)，其中1,031(56%)行ICP監測。“最壞”和“最好”的病例很少接受ICP監測。年輕、女性和單純TBI病人大多接受ICP監測。與大的醫學中心相比，中等規模的醫學中心ICP監測更為常用。91%最可能接受ICP監測的病人中，20%進行ICP監護的病人院內死亡率最低(31%)與大的醫學中心相比，中等規模和小規模的醫學中心院內死亡率較低，兩者相近ICP監測可能對改善預后有利，但需進一步評價。Mauritz,W等。

Intensive-Care-Med.2008Jul;34(7):1208-15重型顱腦損傷后ICP增高的原因顱內血腫（多發或急性硬膜下血腫）腦挫裂傷（廣泛性腦挫裂傷）腦腫脹（半球性或彌漫性腦腫脹）腦水腫（嚴重腦水腫）腦梗塞（大面積腦梗塞）顱內積液或積氣腦積水影響顱內壓的因素升高顱內壓的因素高碳酸血癥低氧血癥（PaO2<50mmHg）癲癇高熱靜脈性充血——胸、腹內壓增高——液體過度負荷降低顱內壓的因素低碳酸血癥高氧血癥低體溫巴比妥鹽類藥物顱內壓與顱腔內容物顱內壓與腦灌注壓顱內壓增高對神經功能的影響取決于以下作用：腦灌注壓腦疝與腦移位良性顱內高壓：可不產生神經功能缺損無腦移位充分的腦灌注壓重型顱腦損傷后繼發性腦損傷主要原因：腦灌注壓↓腦疝損傷區域壓力剃度可使局部腦灌注減低甘露醇（比過度通氣）可增加腦順應性降低顱內壓的目的：維持有效的CPP顱內高壓的處理維持正常體溫，鎮靜，抬高頭位應用脫水利尿劑腦室外引流亞低溫治療開顱減壓術巴比妥昏迷療法顱內高壓階梯治療方案

（美國神經外科醫生學會腦創傷基金會，1995）

維持CPP>70mmHg階梯治療1:腦室引流甘露醇輕度過度通氣(PaCO230-35mmHg)階梯治療2:大劑量巴比妥療法、過度通氣(PaCO2<30mmHg)…監測SjO2，AVDO2和CBF其它（開顱減壓手術）嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virginia大學醫學院，2005）指征：當ICP＞20mmHg或CPP＜60mmHg持續10分鐘以上時開始治療。目的：隨時治療，使保持CPP≥60mmHg。方案說明：1隨時進行顱內高壓的病因治療（如ICP升高→CT檢查→去除占位病變）。2保持充分的CPP（≈60mmHg），必要時用升壓藥。嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virginia大學醫學院，2005）階梯治療1:插管，正常通氣（PaCO2=32-36mmHg）；充分鎮靜與止痛；必要時神經肌松麻痹。階梯治療2:頭部中度抬高（30°）。

階梯治療3:腦室外引流。階梯治療4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v階梯治療5:輕/中度低溫（32－34℃）24小時。階梯治療6:手術減壓。

階梯治療7:在EEG控制下（90％腦電抑制）“巴比妥昏迷”療法。腦灌注壓愈高愈好？美國休斯頓Baylor醫學院RobertsonCS,ValadkaAB,HannayHJ,等.

Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.

CritCareMed1999;27:2086–95189例重型TBI隨機臨床研究CBF或ICP目標治療，兩組預后無差異CPP維持在>70mmHg（CBF組）與>50mmHg（降ICP組）比較，急性肺損傷（ARDS）的發生率可增加5倍提示高CPP（>70mmHg）治療目標將以出現嚴重肺部并發癥為代價此時并發癥帶來的后果將超過由提高CPP所產生的治療作用目前升高CPP的方法降低ICP升高血壓：液體復蘇；血管加壓素腦灌注壓多高合適？TheBrainTraumaFoundation.TheAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons.TheJointSectiononNeurotraumaandCriticalCare.Cerebralperfusionpressurethresholds.（GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition）JNeurotrauma2007;24:S59–64TheBrainTraumaFoundation建議重型TBI后CPP治療目標在50-70mmHg范圍內應避免試圖積極地維持CPP>70mmHg或<50mmHg！CPP>70mmHg有引起ARDS的風險！CPP應據情個體化確定！輔助監測腦血流、腦氧與腦代謝有助于CPP的確定！重型TBI病人最佳CPP的評價Lin,JW;等。Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-62000年指南中，TBI治療建議之一為CPP≤70mmHg.2003指南，該建議改為

≤60mmHg.近年文獻對這一推薦意見有不同觀點！該研究回顧性總結了2002年1月-2003年3月收治的GCS≦8分的重型TBI(STBI)

305例根據是否使用ICP監測、ICP水平、年齡和GCS水平分組，以觀察CPP與預后之間的關系50歲以下、GCS較高、ICP監測且ICP<20mmHg的病人死亡率較低，預后較好(GOS)(p<0.05or0.001).GCS3-5亞組的病人,若維持CPP＞70mmHg死亡率顯著降低、預后較好(p<0.05)。因此對于所有的STBI，最佳的CPP維持在≤

60mmHg不合適。提出GCS較低的病人應維持CPP在較高的水平。

腦氧監測治療閾值

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEditionA.I級證據尚無充足資料支持腦氧監測的治療標準B.II級證據尚無充足資料支持腦氧監測的治療標準C.III級證據

通過頸靜脈氧飽和度和腦組織氧監測估量腦氧合狀態

治療閾值為頸靜脈氧飽和度<50%或腦組織氧張力<15mmHg加強圍手術期監測神志、瞳孔持續動態生命體征監護（床旁監護儀）顱內壓監測

ICP20mmHg，脫水治療

ICP35mmHg，排除顱內血腫、腦積水等定期復查頭顱CT

傷或術后1、3、7天常規復查早期發現與處理遲發顱內血腫、腦積水、腦梗塞、腦腫脹、腦挫裂傷水腫等脫水利尿劑的合理應用在維持正常血漿（膠體-蛋白，晶體-電解質）滲透壓的基礎上，應用脫水利尿劑療效監測副反應監測甘露醇降顱壓最有效？——使用23.4%高滲鹽水(HTS)治療重型TBI病人ICP升高比較23.4%HTS與mannitol急性期治療TBI后高ICP的有效性和安全性回顧重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例資料，包括：人口學與生理學資料、ICP、CPP、脫水治療后ICP的降低、血清鈉、滲透壓，并分析隨后60分鐘的量效曲線通過比較任一藥物給藥后ICP降低病人的比例確定藥物的效果記錄給藥后新出現的電解質或神經學異常反應確定藥物的安全性。22例重型TBI病人接受了210劑的甘露醇或HTS治療最初治療時HTS組病人的ICP顯著高于甘露醇組(分別為30.7+/-7.94mmHg與28.3+/-8.07mmHg)，最初CPP無顯著差異給予102劑甘露醇和108劑HTS后ICP的降低HTS組更顯著(分別為9.3+/-7.37mmHg和6.4+/-6.57mmHg;p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6%HTS比74%甘露醇;p=0.0002,chi2)。單劑治療后ICP降低的持續時間組間比較無顯著差異(分別為4.1h與3.8h)。均無藥物副反應發生。結論：23.4%HTS比甘露醇降ICP更有效。但23.4%HTS作為TBI后治療高ICP的藥物選擇尚需前瞻、隨機對照研究證實！Kerwin,AJ等。J-Trauma.2009Aug;67(2):277-82甘露醇降顱壓最有效？

——乳酸鈉與甘露醇治療重型TBI病人高ICP研究新型高滲溶液-乳酸鈉控制高ICP的效果成人ICU開放性前瞻性隨機研究:34例單純重型TBI、高ICP病人(GlasgowComaScale<or=8)分別接受等量高滲、等容療法，即甘露醇或乳酸鈉。ICP無法控制時，二者選一。4h后ICP降低視為最初有效點，隨后成功降低ICP的百分率作為第二起效點既分析試圖治療又分析給予的實際治療與甘露醇比較，乳酸鹽溶液對減低ICP的作用更為顯著(7比4mmHg,P=0.016),持續時間更長(第4hICP降低:-5.9±1比-3.2±0.9mmHg,P=0.009)，成功率更高(90.4比70.4%,P=0.053）結論：急性期輸注乳酸鈉高滲溶液治療TBI后高ICP有效。其作用比相同滲透壓的甘露醇顯著，而且長期預后（GOS）優于甘露醇組。該結果有待大樣本研究證實！Ichai,C;等。Intensive-Care-Med.2009Mar;35(3):471-9Decompressivecraniectomyforthetreatmentofrefractoryhighintracranialpressureintraumaticbraininjury

JSahuquilloandFArikan

（CochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue3DateofMostRecentSubstantiveAmendment:4October2005）generalmaneuvers(normothermia,sedationetc)firstlinetherapeuticmeasures：moderatehypocapnia,mannitoletc.secondlinetherapies：barbiturates,hyperventilation,moderatehypothermiaordecompressivecraniectomyThereisnoevidencetosupporttheroutineuseofsecondaryDCtoreduceunfavourableoutcomeinadultswithsevereTBIandrefractoryhighICP.InthepediatricpopulationDCreducestheriskofdeathandunfavourableoutcome.

去骨瓣減壓的作用降低顱內壓減少藥物等治療的頻度改善腦血流改善腦氧代謝狀態減輕腦腫脹改善預后去骨瓣減壓的作用AlbaneseJ,etal(CritCareMed.2003;31(10):2535-8):816例重型TBI，40例因難以控制ICP增高，行去骨瓣減壓術

隨訪一年，25%良好早期（<24hr）27例：GCS<6；腦疝臨床體征（瞳孔反射消失），且與CT異常相關：血腫，彌漫性或單側腦腫脹，和/或腦疝。減壓術前未監測ICP。

19%（5）良好，30%（8）植物狀態/重殘，52%（14）死亡晚期（>24hr）13例：保守治療無效，ICP>35mmHg；單側或雙側瞳孔反射消失，同時存在上述CT異常。

38%（5）良好，38%（5）植物狀態/重殘，23%（5）死亡不同神經外科疾病去骨瓣減壓作用比較回顧性分析比較了75例不同神經外科疾病行減壓性開顱術的效果重型創傷性腦損傷（TBI）28例大量腦內血腫(ICH)24例大片腦梗塞(MI)23例手術指征：GCS＜8分和/或CT顯示中線移位＞6mm比較不同疾病組術后腦室壓力的變化及6個月時臨床預后(死亡率和GOS)死亡率：TBI組21.4%,ICH組25%，MI組60.9%.預后良好(中殘或良好，GOS4–5)率：TBI組57.1%(16),ICH組50%(12)，MI組30.4%(7)減壓術后各組腦室壓力的變化相似：↓17.4%(去骨瓣)→↓14.9%(硬膜開放)→↓24.8%(返回康復室)減壓性開顱術硬膜擴大，ICH或TBI組均比MI組更有效作者提出大片腦梗塞應早期施行減壓術韓國首爾大學醫學院JK.Park等ActaNeurochir(2009)151:21–30去骨瓣減壓對腦氧的影響MJaeger,etal(JNeurolNeurosurgPaychiatry.2003;74(4):513-5):3例動脈瘤性重度SAH，因DBS保守治療無效，行額顳頂減壓術（D=12cm），術中ICP與PbO2監測保守治療措施：止痛，鎮靜，甘露醇，高張鹽水，TRIS緩沖液，中度過度換氣（PaCO235mmHg），巴比妥昏迷療法去骨瓣前，ICP59mmHg，PbO26mmHg去骨瓣后，ICP32mmHg，PbO213mmHg硬膜切開后，ICP10mmHg，PbO223mmHg減壓時機早期或預防性（可能發生難以控制的高ICP）入院時或首次血腫清除時臨床判斷治療性（高ICP難以控制時）根據臨床監測指標（神經功能監測結果:ICP、腦氧等，影象學腦腫脹與占位表現，ICP增高所致神經功能狀態惡化體征）減壓性開顱手術方法單側減壓術：顳下減壓術，額部減壓術，額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙側減壓術：雙顳減壓術，雙額開顱減壓術其他改良性手術開顱減壓手術目的與微創原則擴大顱腔ICP腦底減壓:解除腦干受壓解除與防止血管(靜脈回流)卡壓預防繼發性腦嵌頓與腦損傷減壓性開顱手術要求骨窗到顱底(顳底減壓)硬膜剪開(擴大修補)(側裂)血管減壓避免腦組織嵌頓減壓性開顱手術指征腦疝硬膜下、腦內血腫致中線結構移位半球性彌漫性腦腫脹非手術治療不可控制的顱內高壓雙額減壓術指征與療效RichardSP（Neurosurg1997;41(1):84-94）階梯保守治療ICP仍高CT證實彌漫性腦水腫（腫脹）但無占位病變手術組（GCS5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15）對照組(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153）傷后ICP持續>40mmHg應48小時內手術減壓否則預后差減壓性開顱手術指征MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:583~9)年齡:3~35歲GCS4~8分同時滿足以下3標準:CPP<60mmHgICP(4